1. - K O N F I D E N S I A L -
L E M B A G A P E N D I D I K A N P O N D O K P E S A N T R E N
AR-RAHMAN
Kp. Nyalindung RT. 13/RW.04 Kec. Bojonggenteng, Kab. Sukabumi,
Telp/Fax (0266) 6622492, 6622489, Web: www.ar-rahman.sch.id, e-mail: Contact@ar-rahman.sch.id
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 20 … / 20 …
Mendaftar ke : SMP SMA (beri tanda ceklis salah satu)
A. DATA PRIBADI SISWA
NIS / NISN /
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Tempat Lahir Kota Propinsi Negara
Tanggal Lahir Tgl Bulan Tahun
Agama
Anak ke . . . dari . . . bersaudara
Hobi A. Olah Raga C. Membaca E. Traveling
B. Kesenian D. Menulis F. Lainnya, . . . .
Cita-cita A. PNS D. Dokter G. Seni/Lukis/Artis/Sejenisnya
B. TNI/Polri E. Politikus H. Lainnya, . . . .
C. Guru/Dosen F. Wiraswasta/Pengusaha
Alamat Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. . . . RT. . . . RW. . . . Kode Pos. . . . .
Kelurahan/Desa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Propinsi : . . . . . . . . . . . . . . . .
Kecamatan : . . . . . . . . . . . . . . . . Telp /HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kota/kabupaten : . . . . . . . . . . . . . . . .
Kewarganegaraan
Bahasa sehari-hari
B. RIWAYAT PENDIDIKAN SISWA
Nama Sekolah Asal : Tingkat Terakhir :
Status Sekolah : A. Negeri B. Swasta Alasan Pindah :
Alasan Kepindahan : A. Umum B. Madrasah C. Terbuka D. SLB
Alamat sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ijazah SMP/MTs/Sederajat atau SD/MI/Sederajat
Tahun : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Seri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SKHUN SMP/MTs/Sederajat atau SD/MI/Sederajat
Tahun : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Seri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Peserta Ujian : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. DATA ORANGTUA : AYAH IBU
Nama Lengkap
(Cantumkan Gelar)
Tempat/Tgl Lahir
2. - K O N F I D E N S I A L -
Alamat Lengkap
Pendidikan Akhir A. Tidak tamat
SD/MI/Paket A
B. SD/MI/Paket A
C. SMP/MTs./Paket
B
D. SMA/MA/Paket C
E. Diploma 1 & 2
F. Diploma 3 & 4
G. Strata 1 (Sarjana)
H. Strata 2
(Magister)
I. Strata 3 (Doktor)
J. Lainnya
A. Tidak tamat
SD/MI/Paket A
B. SD/MI/Paket A
C. SMP/MTs./Paket
B
D. SMA/MA/Paket C
E. Diploma 1 & 2
F. Diploma 3 & 4
G. Strata 1 (Sarjana)
H. Strata 2 (Magister)
I. Strata 3 (Doktor)
J. Lainnya
Telepon Rumah/HP
Pekerjaan Orang TUa
Alamat Kantor
Penghasilan Orang Tua A. Kurang dari Rp. 500.000.-
B. Rp.500.000.- s.d. Rp.1.000.000.-
C. Rp.1.000.000.- s.d. Rp.3.000.000.-
D. Rp.3.000.000.- s.d. Rp.5.000.000.-
E. Lebih dari Rp.5.000.000.-
Telepon Kantor
A g a m a
D. SAUDARA
Jumlah Saudara a. Kandung . . . orang b. Tiri . . . orang c. Angkat . . . orang
Saudara siswa AR-RAHMAN ( ) Ya ( ) Tidak
E. DATA KESEHATAN PRIBADI
Berat badan : . . . kg Tinggi Badan : . . . cm Golongan Darah : . . .
Berat saat lahir : . . . kg Panjang saat lahir : . . . cm Prematur : ( ) Ya ( ) Tidak
Nama Dokter : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Dokter :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F. IMUNISASI (cantumkan bulan/tahun pemberian)
Jenis I II III Ulangan Jenis I II III Ulangan
DPT Hepatitis A
Polio Hepatitis B
BCG M M R
Tetanus H I B
Campak Thypoid
G. PENGOBATAN
Apakah siswa sedang mendapat pengobatan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Mohon uraikan jenis pengobatannya, caranya, dosis, serta bagaimana memberikannya :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
H. ALERGI – RIWAYAT PENYAKIT
Apakah putra/putri Bapak/Ibu mempunyai kecenderungan alergi terhadap :
( ) makanan (susu, tepung, asam,dll) ( ) serangga ( ) penisilin ( ) lainnya
Jelaskan alergi yang dimiliki putra/putri Bapak/Ibu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apakah putra/putri Bapak/Ibu pernah menjalani operasi? ( ) Ya ( ) Tidak
Operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apakah putra/putri Bapak/Ibu (pernah/masih) mempunyai masalah dengan kondisi di bawah ini ? (bubuhkan
tanda ceklis)
Usia Jenis Penyakit Usia Jenis Penyakit Usia Jenis Penyakit
Batuk rejan Kesulitan penglihatan Infeksi telinga
Demam Kesulitan pendengaran Jantung
Asma Kesulitan bicara Diabetes
Cacar air Sering sakit kepala Perdarahan hidung
Infeksi paru T B C
Infeksi saluran kencing Epilepsi
3. - K O N F I D E N S I A L -
I. KONDISI KHUSUS
Apakah putra/putri Bapak/Ibu mempunyai kesulitan khusus (intelektual, motivasi, cara belajar, kondisi fisiologi,
emosi) yang perlu diketahui/diperhatikan sekolah atau kondisi khusus yang dapat mempengaruhinya dalam
proses belajar
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J. KONTAK DALAM KEADAAN DARURAT
Nama
Hubungan dengan siswa
Telepon / HP
DEKLARASI DAN KESEPAKATAN
Kami memahami proses pendaftaran ini serta kondisi-kondisi yang mengikutinya yaitu :
Kami menyatakan bahwa data dan informasi yang kami berikan dalam formulir ini adalah benar
Kami bersedia mengikuti peraturan yang ditetapkan LP3 AR-RAHMAN
Kami memahami dan setuju bahwa tidak ada pengembalian uang pendaftaran apabila siswa sudah terdaftar,
kecuali bagi kelas yang dibatalkan karena jumlah minimal siswa tidak tercapai.
Kami memahami bahwa pendaftaran ini diikuti dengan kesepakatan untuk menunjukkan usaha keras dan tulus
dalam kegiatan akademik, pembayaran DSP dan SPP tepat waktu, perilaku yang baik, kehadiran siswa dalam
kegiatan belajar mengajar di kelas (ketidakhadiran harus disertai keterangan)
Kami memahami apabila ada kesalahan atau ketidaksesuaian informasi dan data yang diberikan dalam
formulir ini kemudian menyebabkan penundaan/penolakan pendaftaran.
Tanda tangan Ayah _________________________ Ibu ____________________ Tgl :
Tanda tangan Wali _________________________ Tgl :
KELENGKAPAN (diisi oleh sekolah)
Fotocopy Akta Kelahiran (cocokkan dengan asli)
Foto copy Kartu Keluarga
Pas photo (3 x 4) 4 lembar
Pas photo (4 x 6) 4 lembar
Foto Copy Ijazah SMP/Mts/Sederajat atau SD/MI/Sederajat (Cocokan dengan asli)
Foto Copy SKHUN SMP/Mts/Sederajat atau SD/MI/Sederajat (Cocokan dengan asli)
Copy Kuitansi pembayaran biaya pendaftaran
Copy raport terakhir untuk siswa pindahan
