Dokumen ini berisi permohonan surat ijin praktik/kerja dokter umum, dokter gigi dan spesialis beserta persyaratannya seperti KTP, ijazah, STR-Dokter, surat pernyataan tempat kerja/praktik dan dokumen pendukung lainnya.

1. Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja
Dokter Umum, Dokter Gigi dan Spesilais
(SIP-Dokter)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banjarmasin
Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………..
Tahun lulusan : ………………………………………………………………………..………
Nomor STR-Dokter : …………………………………………………………………………..……
Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………………………..……………
Masa berlaku s.d tanggal : …………………………………………………………………..……………
Nomor telpon/HP : ………………………………………………………………………..………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Dokter
pada : 1………………………………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………………………
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).
Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah;
3. Fotocopy STR-Dokter/Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh konsil
kedokteran Indonesia yang masih berlaku ;
4. Surat Pernyataan dari pimpinan instansi tempat kerja (bagi dokter atau dokter gigi yang
berkerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah) bermaterai Rp.6.000,-;
5. Surat pernyataan memiliki tempat paktik di fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas
kesehatan yang bersangkutan bermaterai Rp.6.000,-;
6. Rekomendasi dari organisasi profesi;
7. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang
merah;
8. Denah tempat praktik (untuk praktik mandiri);
9. Daftar peralatan yang dimiliki (untuk praktik mandiri);
10. Surat Ijin Praktik/Kerja Dokter (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Banjarmasin, …………………20…..
Yang memohon,
……………………………………………