1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
(No.Tlpn/HP yang aktif) :Hp:
Fakultas :
Jurusan/Prog. Studi :
Semester :
NIM :
Jenis beasiswa yang diusulkan: 1. Beasiswa ( Peningkatan Prestasi Akademik/ PPA)
2. Bantuan Biaya Pendidikan PPA ( BPP-PPA)
Dengan ini menyatakan bahwa saya
- Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2014
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan
tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima saksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku
serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi / memalsukan data persyaratan
tersebut.
Samarinda, 2014
Mengetahui
An. Rektor Yang membuat pernyataan,
Pembantu Rektor III
Materai
Rp.6000
Prof.Dr.Ir. H. Helminuddin,MM
NIP. 19580820.198403.1.004

2. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
(No.Tlpn/HP yang aktif) :Hp:
Fakultas :
Jurusan/Prog. Studi :
Semester :
NIM :
Jenis beasiswa yang diusulkan: 1. Beasiswa ( Peningkatan Prestasi Akademik/ PPA)
2. Bantuan Biaya Pendidikan PPA ( BPP-PPA)
Dengan ini menyatakan bahwa saya
- Melampirkan persyaratan Beasiswa ( Peningkatan Prestasi Akademik /PPA) / Bantuan Biaya
Pendidikan PPA) sesuai dengan pedoman yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan
tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima saksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku
serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi / memalsukan data persyaratan
tersebut.
Samarinda, 2014
Mengetahui
An. Ketua Yang membuat pernyataan,
Pembantu Ketua III
Materai
Rp.6000
Drs. Muh. Ugiarto
NIP. 19630716 199112 1 001

3. FORMULIR PERMOHONAN
(BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PPA (BPP-PPA)
TAHUN 2014
Hal: Permohonan beasiswa Kepada Yth:
Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BBP-PPA)
Rektor Universitas Mulawarman
di –
Samarinda
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
(No.Tlpn/HP yang aktif) : Telp:………………………./Hp:
Fakultas :
Jurusan/Prog. Studi :
Semester :
NIM :
Nama Orang Tua : Ayah: /Ibu:
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat Orang Tua :
Telp:…………………………Hp:
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-
PPA) tahun 2014 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan
dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenisnya.
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali.
3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh pimpinan
Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan, menggunakan blanko/form dari bagian
kemahasiswaan
4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA)
sesuai dengan pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III / Pembantu ketua III
Fakultas/PS
5. Fotokopi Kartu keluarga
6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan
7. Fotokopi transkrip nilai dengan IPK paling rendah 2.50 yang disahkan oleh pimpinan perguruan
tinggi
8. Surat Keterangan tidak mampu dari lurah/kepala desa
9. Foto Copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih
aktif serta di copy dengan terang/jelas
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Pemohon,

4. FORMULIR PERMOHONAN
(PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK/PPA)
TAHUN 2014
Hal: Permohonan beasiswa Kepada Yth:
(Peningkatan Prestasi Akademik/PPA)
Rektor Universitas Mulawarman
di –
Samarinda
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
(No.Tlpn/HP yang aktif) : Telp:……………………………/Hp:
Fakultas :
Jurusan/Prog. Studi :
Semester :
NIM :
Nama Orang Tua : Ayah: /Ibu:
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat Orang Tua :
Telp:…………………………Hp:
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik/PPA)
tahun 2014 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan
dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenisnya.
2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/wali.
3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan
Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan, menggunakan blanko/form dari bagian
kemahasiswaan
4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan beasiswa (Peningkatan Prestasi Akademik /PPA)
sesuai dengan pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III / Pembantu ketua III
Fakultas/PS
5. Fotokopi Kartu keluarga
6. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan
7. Fotokopi transkrip nilai dengan IPK paling rendah 3.00 yang disahkan oleh pimpinan perguruan
tinggi
8. Surat Keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon dan disahkan oleh yang berwenang
9. Foto Copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih
aktif serta di copy dengan terang/jelas
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Pemohon,