Mahasiswa mengajukan permohonan beasiswa untuk tahun akademik 20xx/20xx dengan melampirkan berkas seperti surat pernyataan tidak menerima beasiswa lain, KHS, KTM, KSK, rekening bank, dan surat keterangan penghasilan orang tua. Mahasiswa berjanji akan mematuhi peraturan pemberi beasiswa dan tidak menerima lebih dari satu bantuan beasiswa.

1. Surabaya, …………………………..
Perihal : Permohonan Beasiswa
Yth. Rektor
u.p. Wakil Rektor I
Universitas Airlangga
Surabaya
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : …………………………………………………………….
Nomor Mahasiswa : …………………………………………………………….
Semester : …………………………………………………………….
I.P Kumulatif : …………………………………………………………….
Alamat Kost/No telp/Hp : …………………………………………………………….
Alamat Asal/No Telp : …………………………………………………………….
Mengajukan permohonan untuk memperoleh bantuan belajar/beasiswa pada tahun
akademik tahun 20..…./20……
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa
2. Foto copy KHS terakhir
3. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
4. Foto copy Kartu Susunan Keluarga (KSK)
5. Foto copy No. Rekening atas nama sendiri (Bank mitra Unair)
6. Pasfoto terbaru satu lembar 4 x 6
7. Surat keterangan penghasilan/ekonomi tidak mampu/slip gaji orang tua
Semua data/keterangan/lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar.
Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh
pemberi beasiswa, serta tidak akan menerima lebih dari satu bantuan beasiswa (beasiswa
lain)
Pemohon
_________________________

2. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : …………………………………………………………….
Nomor Mahasiswa : …………………………………………………………….
Semester : …………………………………………………………….
I.P. Kumulatif : …………………………………………………………….
Alamat Kos/No.Telp/Hp : …………………………………………………………….
Alamat Asal/No. Telp : …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Pada saat ini tahun akademik 20……/20…… tidak sedang menerima beasiswa
2. Beasiswa yang pernah saya terima :
a…………………………………………………………………………………….
b…………………………………………………………………………………….
c…………………………………………………………………………………….
3. Aktivitas/kegiatan didalam/luar Fakultas yang pernah/sedang saya ikuti (BLM, BEM,
BSO, KMVP, dll)
a…………………………………………………………………………………….
b…………………………………………………………………………………….
c…………………………………………………………………………………….
d.…………………………………………………………………………………….
Surabaya,……………………………..
Yang menyatakan
__________________________________