Formulir ini digunakan untuk mendaftar sebagai mahasiswa baru di Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang. Formulir ini meminta informasi pribadi calon mahasiswa seperti nama, NIP, alamat, pendidikan terakhir, dan pengalaman kerja. Formulir ini juga berisi pernyataan bahwa informasi yang disediakan benar dan calon mahasiswa setuju untuk mengikuti program pendidikan.

1. CALON MAHASISWA PNS/CPNS
Lampiran 1.
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU STPP MALANG
Provinsi : . ……………………….
Klasifikasi : Penyuluh / Non Penyuluh
STPP yang dipilih : 1. ……………………….
Jurusan yang diinginkan **) : 1. Penyuluhan Pertanian
2. Penyuluhan Peternakan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / NIP : …………………………………………………………………………………
2. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………..
4. Status : Kawin / Belum / Pernah **)
5. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6. Alamat Instansi : …………………………………………………………………………………
a. Nama Kantor : …………………………………………………………………………………
b. Kota/Kabupaten : …………………………………………………………………………………
c. Provinsi : …………………………………………………………………………………
7. Pendidikan Terakhir/ : ………………………………………
Tahun Lulus : ………………………...
8. Jabatan : …………………………………………………………………………………
9. Masa Kerja : …………………Th ………………Bln.
( dihitung sejak diangkat sebagai PNS )
10. Pengalaman Kerja :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat sesungguhnya untuk mengajukan permohonan
mengikuti pendidikan pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang Tahun Akademik
2015/2016.
...........…………………………………… 2015
Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja Pemohon,
…………..………………………………
NIP. ……………………………………
…………..………………………………
NIP. ……………………………………
**) Coret yang tidak perlu

2. CALON MAHASISWA PNS/CPNS
Lampiran 2.
FORMULIR KESEHATAN *)
1. Nama : ………………………………………………………………..
2. NIP : ………………………………………………………………..
3. Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………..
4. Alamat : ………………………………………………………………..
5. Tinggi Badan/Berat Badan : ………….. cm / ………….. kg
6. Golongan Darah : ………………………………………………………………..
7. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) :
( ……….…….) Malaria - Pernah / sedang
( ……………..) Asma - Pernah / sedang
( ………….….) Paru-paru - Pernah / sedang
( ………….….) Jantung - Pernah / sedang
( …….……….) Hati - Pernah / sedang
( …….……….) Lambung - Pernah / sedang
( ……….…….) Reumatik - Pernah / sedang
( ……….…….) Ginjal - Pernah / sedang
( ………….….) ……………….. - Pernah / sedang
( ……….…….) ……………….. - Pernah / sedang
( …….……….) ……………….. - Pernah / sedang
( ……….…….) ……………….. - Pernah / sedang
( …….……….) ……………….. - Pernah / sedang
8. Tidak sedang Hamil
9. Keadaan Kesehatan dan fisik : Baik / Kurang ***)
10. Dinyatakan : Dapat / Tidak ***) mengikuti Program D.IV selama 4 Tahun
di Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang
Malang………………………………… 2015
Tanda Tangan *)
( ……………………………………….. )
NIP. …………………………………….
Keterangan :
*) Diisi dan ditandatangani oleh Dokter dari RSUP Kota/Kab.
**) Berikan Tanda X dalam (…) apabila ybs pernah/sedang menderita penyakit tsb
***) Coret yang tidak perlu

3. CALON MAHASISWA PNS/CPNS
Lampiran 3.
FORM DN3
USULAN CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI
KEMENTERIAN PERTANIAN
1 Nama
Lengkap
: …………………………………………
…
2. NIP : ………………………
3 Temp./T
gl Lahir
: …………………………………………
…
4. Masa
Kerja
PNS
: …….. Th
5 Jabatan : …………………………………………
…
6. Instansi : …………
7 Alamat
Kantor
: …………………………………………
…
8. Alamat
Rumah
: ………………
…………………………………………
…
………………………
Telpon : …………………………………………
…
Tlp./Hp : ………………………
9. Pendidikan Terakhir : ……….. Jurusan : ………………... Tempat : ……………………….. Tahun :
10. Riwayat Pendidikan di dalam negeri (mulai yang paling akhir) :
a. Jurusan b. Waktu c. Tempat
1. ………………………………. 1. ……………………………….. 1. …………
2. ………………………………. 2. ……………………………….. 2…………..
3. ………………………………. 3. ……………………………….. 3……………
11.Kemampuan berbahasa Inggris :
a. TOEFEL : …………………
b. Aligu : …………………
c. EPT : …………………
d. Lain-lain : …………………
12. Bidang Studi yang diambil :
a. Program (D.I / S.1 / S.2 / S.3)
b. Jurusan / Bidang : …………………
c. Sponsor / Biaya : …………Waktu
: …………………
13. Rencana penempatan setelah selesai studi : ……………………………………………………………
14. Alasan pengambilan bidang studi :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan / NIP Tanda Tangan Tanggal
1. Yang diusulkan
…………………………….
2. Yang mengusulkan *)
……………………………..
Mengetahui. Nama / NIP Tanda
Tangan
Tanggal
Sekretaris Unit Eselon 1,
……………………………………..
Kepala Pusdikdarkasi
………………………………………….
Menyetujui Nama / NIP Tanda
Tangan
Tanggal
Kepala Biro Kepegawaian
……………………………………..
Keterangan :
*)- Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Provinsi, Kabupaten/Kota.
- Bagi pegawai Departemen di Daerah ditandatangani oleh Kepala UPT.

4. CALON MAHASISWA PNS/CPNS
Lampiran 4.
FORM DN4
SURAT PERJANJIAN
TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI
PEGAWAI KEMENTERIAN PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :…………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Pegawai :…………………………………………………………………………………
Pangkat/Jabatan :…………………………………………………………………………………………
Instansi :…………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan
dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia :
1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan
langsung atau kepada pejabat yang ditunjuk.
2. Mengikuti seluruh Program Pendidikan selama waktu yang ditetapkan dengan sebaik-baiknya,
sesuai peraturan yang berlaku.
3. Tidak merubah Jurusan/ Program Studi yang ditetapkan.
4. Tidak hamil selama mengikuti tugas belajar (bagi petugas wanita)
5. Tidak melaksanakan/meninggalkan kegiatan-kegiatan yang tidak ada kaitannya dengan
pelaksanaan tugas belajar, baik untuk kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non
kedinasan.
6. Tidak melanjutkan studi ke jenjang yang lebih tinggi sebelum terlebih dahulu bekerja kembali di
instansi induk selama paling sedikit 3 (tiga) tahun dan mendapat ijin dari pihak yang berwenang.
7. Tidak mengambil atau mencalonkan diri untuk mengikuti Diklat atau mendapatkan ijin Belajar
selain Tugas Belajar.
8. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Kepala Pusat
Pendidikan Standardisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian, Badan Penyuluhan dan
Pengembangan Sumberdaya Manusia Pertanian yang tembusannya dikirimkan kepada Kepala
Biro Organisasi dan Kepegawaian Kementerian Pertanian dan Seketaris Unit Eselon I yang
bersangkutan.
9. Mengurus DP.3 pada atasan langsung/Instansi asal.
10. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi melapor kepada Sekretaris Eselon I yang
bersangkutan dan atasan langsung.
11. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi menyerahkan laporan akhir disertai
salinan sertifikat/ijazah, transkrip dan skripsi/laporan tugas akhir kepada Kepala Pusat
Pendidikan Standardisasi dan Sertifikasi Profesi Pertanian yang tembusannya dikirim kepada
Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian Kementerian Pertanian dan Sekretaris Unit Eselon I
yang bersangkutan.
12. Membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan
ketentuan, apabila tidak dapat menyelesaikan studi atau mematuhi aturan wajib berdinas
(berdinas setelah penyelesaian Tugas Belajar yang lamanya sama dengan lama tugas belajar
atau paling sedikit 3 (tiga) tahun, dan dipilih yang terbesar).
Apabila janji-janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan
sanksi dengan peraturan yang berlaku diantaranya adalah sebagai berikut :

5. CALON MAHASISWA PNS/CPNS
1. Hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010
2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya Program Tugas Belajar.
3. Hukuman administrasi berupa pengembalian seluruh biaya Pendidikan ke Kas Negara
ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya, terhitung mulai saat
pemberian tugas belajar apabila :
a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke tempat kedudukan semula
sebelum menyelesaikan tugas belajar.
b. Tidak mendapat hasil belajar sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.
c. Tidak mematuhi wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden No.12 Tahun 1961.
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati.
……………. ..…………... 2015
Mengetahui,
Pejabat Eselon II/
Kepala Dinas/Badan /Balai ybs.
Saya yang berjanji,
( ………………………………..)
NIP. ……………………………
Materei Rp 6.000,-
( …………………………….. )
NIP. ……………………………

6. CALON MAHASISWA PNS/CPNS
Lampiran 5.
FORM DN5
RIWAYAT HIDUP CALON PESERTA TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI
KEMENTERIAN PERTANIAN
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
Nomor Induk Pegawai : …………………………………………………………………………
2. Kementerian/Instansi : …………………………………………………………………………
3. Alamat Kantor : …………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………
4. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
Nomor Telepon/Hp : ……………………………………………………………………
5. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
6. Agama : ……………………………………………………………………….
7. Status : Menikah / Belum / Janda / Duda *)
8. Jumlah Tanggungan Keluarga : Istri/Suami :………orang
Anak :………orang
9. Jabatan : …………………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………
10. Riwayat Pendidikan : …………………………………………………………………………
Tahun Lulus : ………………………………………………………………………….
11. Bidang Keahlian/Kerjasama yang : …………………………………………………………………
dimiliki …………………………………………………………………………
12. Pegalaman Bekerja : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
13. Keterangan singkat tugas : ………………………………………………………………………
pekerjaan sekarang …..……………………………………………………………………
………..…….……..…… 2015
Mengetahui,
Pimpinan Instansi
Kepala Dinas/Badan/Balai ybs.
Kami yang menyatakan,
( …………………………………..…… )
NIP. …………………………….………
( ………………………………………)
NIP. …………………………….……
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

7. CALON MAHASISWA PNS/CPNS
Lampiran 6.
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI PENYULUH PERTANIAN/PETERNAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :……………………………………………………………………………………………
NIP :……………………………………………………………………………………………
Tempat,Tgl.Lahir :……………………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol. :……………………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir :……………………………………………………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………………………………………
Instansi :…………………………………………………………………………………
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah menyelesaikan Program Pendidikan
Tugas Belajar pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian (STPP) Malang, saya sanggup untuk
menjadi Penyuluh Pertanian/Peternakan pada wilayah kerja
Kabupaten/Kota.....................................................
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini, saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
.........................,............................. 2015
Mengetahui:
Kepala Dinas/Badan/Balai.............................
(...................................................................)
NIP………………………………………………………….
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000
(...................................................................)
NIP………………………………………………

8. CALON MAHASISWA PNS/CPNS
Lampiran 7.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………..
Asal Instansi : ………………………………………………………………………………………
Alamat 1. Kantor : ………………………………………………………………………………………
2. Rumah : ………………………………………………………………………………………
Dengan menyatakan bahwa saya akan selalu mentaati semua peraturan yang berlaku di
STPP Malang, baik peraturan Akademis maupun peraturan diasrama dan sanggup tidak akan:
1. Tinggal bersama keluarga baik secara menetap maupun sementara di asrama.
2. Melakukan perkelahian, baku hantam, main hakim sendiri terhadap siapapun.
3. Melakukan perjudian dimanapun berada.
4. Melakukan perbuatan asusila (mesum selingkuh), dimanapun berada khusus dilingkungan asrama.
5. Minum-minuman keras yang dapat memabukan.
6. Mengkonsumsi narkoba.
7. Hamil/mengandung selama menjadi mahasiswa STPP Malang.
8. Mencuri, merusak iventaris maupun milik orang lain.
Apabila terbukti saya telah melanggar butir-butir pernyataan di atas, saya sanggup menerima sanksi
Akademis dan siap dikeluarkan dari STPP Malang dan dicabut haknya sebagai mahasiswa STPP
Malang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab baik pada
dirii sendiri dan kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Malang,……………………….………… 2015
Yang Membuat Pernyataan
(………………………………………………………..)
NIP.
Pas Foto
(4x 6)

9. CALON MAHASISWA PNS/CPNS
Lampiran 8.
KRITERIA PENILAIAN ADMINISTRASI CALON MAHASISWA BARU STPP
No. Kriteria Skor
1. Masa Kerja (tahun)
- > 10
- 8 – 10
- 5 – 7
- 1 – 4
20
15
10
5
2. Prestasi / Penghargaan
- Internasional / Nasional
- Regional
- Lokal
15
10
5
3. Pendidikan
- Kejuruan Pertanian dan sesuai dengan jurusan yang dituju
- Kejuruan Pertanian dan tidak sesuai dengan jurusan yang dituju
- Umum + crash program
25
15
10
4. Pangkat / Golongan
Untuk SLTA Sederajat
- II/d atau lebih
- II/c
- II/b
- II/a
Untuk D III
- III/d
- III/c
- III/b
- III/a
- II/d
- II/c
20
10
8
5
5. Daerah Asal
- Kabupaten / Kecamatan terpencil
- Kabupaten / Kota
- Provinsi
20
7
5
6 Maksimum 100
7 Minimum 30