Dokumen ini berisi formulir pendaftaran penerimaan peserta didik baru (PPDB) SMP Negeri 1 Bondowoso tahun pelajaran 2016/2017. Formulir ini diisi oleh calon siswa dan orang tuanya untuk mendaftar ke sekolah tersebut. Formulir berisi data pribadi calon siswa, data orang tua, asal sekolah, nilai ujian, dan pernyataan persetujuan terhadap keputusan panitia PPDB.

1. FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMP NEGERI 1 BONDOWOSO
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Untuk Panitia
1. Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………... (diisi oleh panitia)
2. N a m a : …………………………………………………………………………………………..
3. Tempat/tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………..
5. Alamat : …………………………………………………………………………………………..
………………………………Telp. / Hp. .……………………………………………
6. Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………
7. Pekerjaan orang tua
a. Ayah : ……………………………………………………………. HP……………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………. HP…..……………………
8. Nilai Hasil Ujian Sekolah :
Bahasa Indonesia Matematika I P A Jumlah
PERNYATAAN : Dengan ini kami menyatakan akan menerima dan tunduk keputusan Panitia Peserta
Didik Baru (PPDB) SMP Negeri 1 Bondowoso
……………, ……………………
Ketua Panitia Orang tua peserta Peserta
RIDUWAN, S.Pd. M.M
NIP. 19650426198901 1 002 ______________________ _____________________
…………………………………………………potong disini… ….. potong disini……………………………..….
FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMP NEGERI 1 BONDOWOSO
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Untuk Peserta
1. Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………... (diisi oleh panitia)
2. N a m a : …………………………………………………………………………………………..
3. Tempat/tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………..
5. Alamat : …………………………………………………………………………………………..
………………………………Telp./ Hp. ..……………………………………………
6. Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………..
7. Pekerjaan orang tua
a. Ayah : ……………………………………………………………. HP……………………….
b. Ibu : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………. HP…..……………………
8. Nilai Hasil Ujian sekolahl :
Bahasa Indonesia Matematika I P A Jumlah
PERNYATAAN : Dengan ini kami menyatakan akan menerima dan tunduk keputusan Panitia Peserta
Didik Baru (PPDB) SMP Negeri 1 Bondowoso
……………, ……………………
Ketua Panitia Orang tua peserta Peserta
RIDUWAN, S.Pd. M.M
NIP. 19650426198901 1 002 ______________________ _____________________
Catatan : 1. Bawalah kartu peserta ini pada saat kegiatan PPDB
2. Kartu peserta ini dapat digunakan untuk mengambil kembali berkas pendaftaran.
Photo
3x4
Photo
3x4

2. S U R A T P E R N Y A T A A N
BERSEDIA MENGIKUTI SELEKSI TES
DAN PROGRAM KEGIATAN
SMPN 1 BONDOWOSO
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a : ……………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Asal sekolah : ……………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia / tidak bersedia *** mengikuti seleksi yang diadakan oleh Panitia
Penerimaan Peserta Didik Baru SMP Negeri 1 Bondowoso tahun pelajaran 2016/2017
sebagai rangkaian seleksi penerimaan peserta didik baru
2. Bersedia / tidak bersedia *** mengikuti program SMP Negeri 1 Bondowoso tahun
pelajaran 2016/2017
Demikian Surat Penyaaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan/persyaratan
bagi calon peserta didik baru SMP Negeri 1 Bondowoso tahun pelajaran 2016/2017
Bondowoso, …………………….
Mengetahui, Calon Peserta Didik Baru
Orang tua/Wali Peserta Didik Baru
.................................................... .............................................
** CORET YANG TIDAK PERLU