Upala crvuljka - studentski rad

1. ApendicitisApendicitis
Vinko BubićVinko Bubić
KB “Merkur”KB “Merkur”
20.listopada 201120.listopada 2011

2.  Akutna upala crvuljka, najčešća je intraabdominalna bolestAkutna upala crvuljka, najčešća je intraabdominalna bolest
razvijenih zemalja koja se liječi hitnom operacijom.razvijenih zemalja koja se liječi hitnom operacijom.
 Nastaje u oko 7-10% populacije.Nastaje u oko 7-10% populacije.
 ““peak”: 10-30.g. života. M:Ž 3:2peak”: 10-30.g. života. M:Ž 3:2
 Crvoliki produžetak,Crvoliki produžetak, crvuljakcrvuljak, jest crvolika tanka cijev koja, jest crvolika tanka cijev koja
započinje na dnu slijepog crijeva. Može biti dug od 5 mm do 30započinje na dnu slijepog crijeva. Može biti dug od 5 mm do 30
cm. Promjera je između 0,3 - 1 cm. Crvuljak postoji samo kodcm. Promjera je između 0,3 - 1 cm. Crvuljak postoji samo kod
čovjeka, primata i nekihčovjeka, primata i nekih glodavacaglodavaca. Prije se smatralo kako je. Prije se smatralo kako je
crvuljak zakržljao i suvišan organ, a danas se smatra kako je tocrvuljak zakržljao i suvišan organ, a danas se smatra kako je to
posebno oblikovan dio slijepog crijeva s osobitom građom. Uposebno oblikovan dio slijepog crijeva s osobitom građom. U
njemu se nalazi mnogo limfnog tkiva zbog čega ga neki i nazivajunjemu se nalazi mnogo limfnog tkiva zbog čega ga neki i nazivaju
crijevni krajnik.crijevni krajnik.

3. PatogenezaPatogeneza
 Opstrukcija: otok limfatičnih folikulaOpstrukcija: otok limfatičnih folikula
submukozno, feces, koprolit, parazit, stranosubmukozno, feces, koprolit, parazit, strano
tijelo, tumortijelo, tumor
 Sluznica luči sekret-Sluznica luči sekret-porast intraluminalnogporast intraluminalnog
tlaka->poremećaj ilmfatične i venske cirkulacijetlaka->poremećaj ilmfatične i venske cirkulacije
u stijenci->sluznica hipoksična->bakterije!u stijenci->sluznica hipoksična->bakterije!
 Infekcija i venska staza uzrokuju trombozuInfekcija i venska staza uzrokuju trombozu
intramuralnih krvnih žila->edem ili ishemijaintramuralnih krvnih žila->edem ili ishemija
stijenke.stijenke.

4.  Zahvaćanjem seroze crvuljka stvara seZahvaćanjem seroze crvuljka stvara se
fibrinopurulentni eksudat -> upala seroze okolnihfibrinopurulentni eksudat -> upala seroze okolnih
crijeva i peritoneja -> tijekom 24-46h nastaje gangrenacrijeva i peritoneja -> tijekom 24-46h nastaje gangrena
stijenke crvuljka i perforacija -> lokalni obrambenistijenke crvuljka i perforacija -> lokalni obrambeni
mehanizmi - > periapendikularni apsces.mehanizmi - > periapendikularni apsces.
 Patohistološki najraniji stadij je appendicitis acutaPatohistološki najraniji stadij je appendicitis acuta
catarrhalis, u lumenu je nesto upalnog eksudata, acatarrhalis, u lumenu je nesto upalnog eksudata, a
stijenka je edematozna i infiltrirana PMN leukocitima.stijenka je edematozna i infiltrirana PMN leukocitima.
 Appendicitis acuta suppurativa ili phlegmonosa seAppendicitis acuta suppurativa ili phlegmonosa se
upalni eksudat širi kroz sve slojeve crvuljka, aupalni eksudat širi kroz sve slojeve crvuljka, a
intraluminalno je – gnojintraluminalno je – gnoj
 Appendicitis acuta gangrenosa – nekroza stijenke iAppendicitis acuta gangrenosa – nekroza stijenke i
moguća perforacija.moguća perforacija.

5. IshodIshod
 Smirivanje upaleSmirivanje upale
 Stvaranje periapendikularnog apscesaStvaranje periapendikularnog apscesa
 Difuzni peritonitisDifuzni peritonitis
 Lokalni i sustavni obrambeni mehanizmiLokalni i sustavni obrambeni mehanizmi
 Opasnost od perforacije ->Opasnost od perforacije ->
apendektomijaapendektomija

6. SimptomiSimptomi
 Početna mukla bol je visceralna, a nakon 6-Početna mukla bol je visceralna, a nakon 6-
12h bol se lokalizira u desnom donjem12h bol se lokalizira u desnom donjem
kvadrantu (somatska bol – zahvaćen inerviranikvadrantu (somatska bol – zahvaćen inervirani
peritonej) – McBurney točka.peritonej) – McBurney točka.
 Gubitak teka + mučninaGubitak teka + mučnina
 PovraćanjePovraćanje
 Blaži ili umjereni porast tjelesne temperatureBlaži ili umjereni porast tjelesne temperature
(>38,5C perforacija možebitna!)(>38,5C perforacija možebitna!)
 Opstipacija – nakon defekacije ne dolazi doOpstipacija – nakon defekacije ne dolazi do
olakšanja.olakšanja.

7. Klasičan slijedKlasičan slijed
simptoma apendicitisasimptoma apendicitisa
Gubitak teka, mučnina
i povraćanje
Porast TT
Neodređena bol
u sredini trbuha
Bol u McBurney točci

8. Klinički znakovi iKlinički znakovi i
dijagnostičke pretragedijagnostičke pretrage
 Bol na palpaciju u McBurneyjevoj točci i olnost naBol na palpaciju u McBurneyjevoj točci i olnost na
laganu perkusiju u desnom donjem kvadrantu.laganu perkusiju u desnom donjem kvadrantu.
 Lokalni rigiditet – tvrdoća mišića trbušne stijenke –Lokalni rigiditet – tvrdoća mišića trbušne stijenke –
defans u uznapredovaloj upalidefans u uznapredovaloj upali
 Blumbergov znak – pritisak u bolnom području trbuha sBlumbergov znak – pritisak u bolnom području trbuha s
naglim otpuštanjem ruke izaziva bolnaglim otpuštanjem ruke izaziva bol
 Povišena tjelesna temperatura (37,3-38,5°C)Povišena tjelesna temperatura (37,3-38,5°C)
 Bolan digitorektalni pregled desnoBolan digitorektalni pregled desno
 Umjerena leukocitoza (od 11-18) je nespecifičan nalazUmjerena leukocitoza (od 11-18) je nespecifičan nalaz
u oko 80% bolesnika, pri perforaciji veće od 20.u oko 80% bolesnika, pri perforaciji veće od 20.

9.  CRP – vrijednosti 8-10mg/L, zajedno saCRP – vrijednosti 8-10mg/L, zajedno sa
leukocitozom i neutrofilijom (dijagnostičkaleukocitozom i neutrofilijom (dijagnostička
osjetljivost 97%-100%osjetljivost 97%-100%
 Nativni RTG trbuha – nekoliko aerolikvidnih razinaNativni RTG trbuha – nekoliko aerolikvidnih razina
zbog podražaja peritonejazbog podražaja peritoneja
 Transabdominalni UZV – nemogućnost kompresijeTransabdominalni UZV – nemogućnost kompresije
ileocekalne regije sondom, hipoehogena stijenkaileocekalne regije sondom, hipoehogena stijenka
deblja od 2mm, promjer >6mmdeblja od 2mm, promjer >6mm
 Spiralni CT – povećanje gustoće pericekalnogSpiralni CT – povećanje gustoće pericekalnog
masnog tkiva, apendikoliti, zadebljan crvuljakmasnog tkiva, apendikoliti, zadebljan crvuljak
(promjer preko 6mm) i periapendikularni apsces(promjer preko 6mm) i periapendikularni apsces

14. DiferencijalnaDiferencijalna
dijagnozadijagnoza
 U dječjoj dobi: intususcepcija, mezenterijalniU dječjoj dobi: intususcepcija, mezenterijalni
limfadenitis, Meckelov divertikulitislimfadenitis, Meckelov divertikulitis
 Stariji: kolecistitis, divertikulitis, tumor desnog kolonaStariji: kolecistitis, divertikulitis, tumor desnog kolona
 U žena isključiti: rupturu folikula jajnika,U žena isključiti: rupturu folikula jajnika,
izvanmaternilnu trudnoću, torziju ciste jajnika iizvanmaternilnu trudnoću, torziju ciste jajnika i
adneksitisadneksitis
 Indicirana hitna operacija: perforirani Ca desnogIndicirana hitna operacija: perforirani Ca desnog
kolona, perforirani divertikul desnog kolona, perforiranikolona, perforirani divertikul desnog kolona, perforirani
peptički ulkus, divertikulitis mobilnoga sigmoidnogpeptički ulkus, divertikulitis mobilnoga sigmoidnog
kolona, izvanmaternična trudnoćai torzija ciste jajnika.kolona, izvanmaternična trudnoćai torzija ciste jajnika.

15.  Meckelov divertikulitis – dijagnoza tekMeckelov divertikulitis – dijagnoza tek
nakon operacijenakon operacije
 Iste simptome ima: PID, rupturaIste simptome ima: PID, ruptura
folikulane ciste jajnika, virusni i bakterijskifolikulane ciste jajnika, virusni i bakterijski
gastroeneteritis, akutni Crohn, ileitisgastroeneteritis, akutni Crohn, ileitis
izazvanizazvan Yersiniom psudotuberculosisYersiniom psudotuberculosis

16. Atipični obliciAtipični oblici
apendicitisaapendicitisa
 Retrocekalni apnedicitisRetrocekalni apnedicitis: bol se javlja više: bol se javlja više
bočno ili prema desnoj lumbalnoj loži. Velikibočno ili prema desnoj lumbalnoj loži. Veliki
broj ljudi ima difuznu bol u trbuhu koja trajebroj ljudi ima difuznu bol u trbuhu koja traje
nekoliko dana bez jasne lokalizacije i nenekoliko dana bez jasne lokalizacije i ne
ograničava ih. Bolnost može biti najizraženija uograničava ih. Bolnost može biti najizraženija u
desnom kostovertebralnom kutu.desnom kostovertebralnom kutu.
 Pelvični apendicitisPelvični apendicitis: bol počinje epigastrično: bol počinje epigastrično
ali se brzo spušta u donji dio trbuha, nerijetko uali se brzo spušta u donji dio trbuha, nerijetko u
lijevu stranu, izražen je nagon na mokrenje ilijevu stranu, izražen je nagon na mokrenje i
defekaciju tako da postoje dizurija i proljev.defekaciju tako da postoje dizurija i proljev.
Znak opturatora je pozitivan.Znak opturatora je pozitivan.

17.  Subhepatični apendicitisSubhepatični apendicitis – mobilni cekum i– mobilni cekum i
visoki položaj crvuljkavisoki položaj crvuljka
 Apendicitis u dojenačkoj i ranoj dječjoj dobiApendicitis u dojenačkoj i ranoj dječjoj dobi
(do 2.g. života) – slika sepse nepoznata izvora,(do 2.g. života) – slika sepse nepoznata izvora,
nativni RTG trbuha slika ileusa.nativni RTG trbuha slika ileusa.
 Apendicitis u starijoj životnoj dobiApendicitis u starijoj životnoj dobi ––
neodređena bol u trbuhu, gubitak apetita,neodređena bol u trbuhu, gubitak apetita,
povišena tjelesna temperatura, većina imapovišena tjelesna temperatura, većina ima
povišenu tjelesnu temperaturupovišenu tjelesnu temperaturu
 Apnedicitis u trudnoćiApnedicitis u trudnoći – učestalost u trudnoći– učestalost u trudnoći
ista, dijagnoza teža zbog potiskivanja crvuljkaista, dijagnoza teža zbog potiskivanja crvuljka
maternicom, leukocitoza odgovor na trudnoću,maternicom, leukocitoza odgovor na trudnoću,
stopa smrtnosti – 9% za majku i 20% za plod ustopa smrtnosti – 9% za majku i 20% za plod u
trećem tromjesečju.trećem tromjesečju.

18. KomplikacijeKomplikacije
 Perforacija – 20% bolesnika, češća u ranoj dječjoj doPerforacija – 20% bolesnika, češća u ranoj dječjoj do
2g. I starijoj iznad 70g. – difuzna abdominalna bol,2g. I starijoj iznad 70g. – difuzna abdominalna bol,
visoka leukocitoza i TT>38,5°. Nastajevisoka leukocitoza i TT>38,5°. Nastaje
periapendikularni apsces ili difuzni peritonitisperiapendikularni apsces ili difuzni peritonitis
 Periapendikularni apsces - bolna palpabilnaPeriapendikularni apsces - bolna palpabilna
rezistencija u desnom donjem kvadrantu. Često postojirezistencija u desnom donjem kvadrantu. Često postoji
poremećaj u prolazu kroz crijva (RTG – višeporemećaj u prolazu kroz crijva (RTG – više
aerolikvidnih razina crijeva)aerolikvidnih razina crijeva)
 Peritonitis – difuzna abdominalna bol, visoka tjelesnaPeritonitis – difuzna abdominalna bol, visoka tjelesna
temperatura, meteorizam, pareza crijevatemperatura, meteorizam, pareza crijeva
 Pileflebitis – septički tromboflebitis portalnog venskogPileflebitis – septički tromboflebitis portalnog venskog
sustavasustava

19. LiječenjeLiječenje
 Apendektomija – smrtnost 0,1%-0,5%,Apendektomija – smrtnost 0,1%-0,5%,
morbiditet 5-7%morbiditet 5-7%
 Perforirani apendicitis – smrtnost 5-15%Perforirani apendicitis – smrtnost 5-15%
 Apendektomija se danas provodiApendektomija se danas provodi
otvorenim načinom malom laparotomijomotvorenim načinom malom laparotomijom
u desnome donjemu kvadrantu iu desnome donjemu kvadrantu i
laparoskopski. Rezultati oba načinalaparoskopski. Rezultati oba načina
operiranja su podjednaki.operiranja su podjednaki.

20.  Otvorena apendektomijaOtvorena apendektomija
 Koža i potkožje se presijecaju kosom ili višeKoža i potkožje se presijecaju kosom ili više
poprečno položenom incizijom upoprečno položenom incizijom u
McBurneyjevoj točci->presijecanjeMcBurneyjevoj točci->presijecanje
aponeuroze vanjskoga kosog trbušnogaponeuroze vanjskoga kosog trbušnog
mišića->razdvajanje mišićnih niti->otvaranjemišića->razdvajanje mišićnih niti->otvaranje
peritoneuma-upalni eksudat i gnoj-peritoneuma-upalni eksudat i gnoj-
>povlačenje prsom crvuljka u područje>povlačenje prsom crvuljka u područje
incizije.incizije.
 Podvezivanje apendikularne arterije iPodvezivanje apendikularne arterije i
presijecanje između ligature i postavljenepresijecanje između ligature i postavljene
hvataljke-> šav na udaljenosti od okohvataljke-> šav na udaljenosti od oko
1,5cm od podvezanog bataljka crvuljka.1,5cm od podvezanog bataljka crvuljka.
 Čišćenje okolnog prostora fiziološkomČišćenje okolnog prostora fiziološkom
otopinom i zatvaranje rane resorptivnimotopinom i zatvaranje rane resorptivnim
kirurškim koncem.kirurškim koncem.

21. LaparoskopskaLaparoskopska
apendektomijaapendektomija
 3-4 male incizije od 0,5 do 12mm u donjem3-4 male incizije od 0,5 do 12mm u donjem
trbuhu kojima se uvodi kamera i instrumenti.trbuhu kojima se uvodi kamera i instrumenti.
 Nakon prikaza crvuljka slijedi podvezivanjeNakon prikaza crvuljka slijedi podvezivanje
arterije, odvajanje crvuljka i podvezivanjearterije, odvajanje crvuljka i podvezivanje
bataljka.bataljka.
 Ligatura arterije i bataljka se može izvestiLigatura arterije i bataljka se može izvesti
metalnom kvačicom (klipsom), “endo loop”metalnom kvačicom (klipsom), “endo loop”
ligaturom ili endostaplerom.ligaturom ili endostaplerom.
 Prednosti su manja učestalost infekcija rane,Prednosti su manja učestalost infekcija rane,
kraći boravak u bolnici, bolji kozmetski rezultatkraći boravak u bolnici, bolji kozmetski rezultat

23. KomplikacijeKomplikacije
apendektomijeapendektomije
 Infekcija kirurške raneInfekcija kirurške rane – Bacteroides species i aerobni– Bacteroides species i aerobni
mikroorganizmi Klebsiele, Enterobacter i Escherichia colli. Javljamikroorganizmi Klebsiele, Enterobacter i Escherichia colli. Javlja
se bol i porast TT trećega poslijeoperacijskog dana.se bol i porast TT trećega poslijeoperacijskog dana.
 Intraabdominalni apscesIntraabdominalni apsces – posljedica prijeoperacijske– posljedica prijeoperacijske
kontaminacije i/ili neodgovarajućeg ispiranja trbušne šuplijinekontaminacije i/ili neodgovarajućeg ispiranja trbušne šuplijine
tijekom operacije. 7 dana postoperativno se javljaju intermitentnetijekom operacije. 7 dana postoperativno se javljaju intermitentne
temperature, malaksalost i gubitak teka. Zdjelični apsces izazivatemperature, malaksalost i gubitak teka. Zdjelični apsces izaziva
proljeve i može se pipati rektalnim ili vaginalnim pregledom.proljeve i može se pipati rektalnim ili vaginalnim pregledom.
Subfrenički apsces izaziva izljev u desnom prsištu i elevacijuSubfrenički apsces izaziva izljev u desnom prsištu i elevaciju
desnoga ošita. Dg UZV , CT ; Th perkutana drenaža poddesnoga ošita. Dg UZV , CT ; Th perkutana drenaža pod
nadzorom UZV ili CT-anadzorom UZV ili CT-a
 Fekalna fistulaFekalna fistula – zbog nekroze baze cekuma izazvana– zbog nekroze baze cekuma izazvana
apscesom, drenom ili neoodgovarajućim podvezivanjem bataljkaapscesom, drenom ili neoodgovarajućim podvezivanjem bataljka
tijekom apendektomije. Pojava fecesa na dren i operacijsku ranutijekom apendektomije. Pojava fecesa na dren i operacijsku ranu
spontano prestaje ako moke zaostalo strano tijelo i ako ne postojispontano prestaje ako moke zaostalo strano tijelo i ako ne postoji
opstrukcija kolona. U tim je slučajevima indicirana reopracijaopstrukcija kolona. U tim je slučajevima indicirana reopracija

24. Hvala na
pažnji!!!