Asuhan Keperawatan pada Pasien Post Partum Normal atas Indikasi Ketuban Pecah Dini oleh Fransiska Oktafiani

1. METODOLOGI
ASUHAN KEPERAWATAN
Fransiska Oktafiani, 2B
Keperawatan
Widiastuti,Sindi. 2012. Post Partum Atas
Indikasi Ketuban Pecah Dini. Cirebon :
Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Kampus
Cirebon.

2. Widiastuti,Sindi. 2012. Post Partum
Atas Indikasi Ketuban Pecah Dini.
Cirebon : Poltekkes Kemenkes
Tasikmalaya Kampus Cirebon.
1.
Narasi Kasus

3. “
Pada tanggal 22 Mei 2012 pukul 06.00 WIB Ny. A umur 36
tahun datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan mules
dan keluar darah dari jalan lahir. Setelah dilakukan
pemeriksaan Ny. A disarankan untuk masuk ke ruang VK.
Pukul 07.00 WIB Ny. A merasakan mulesnya bertambah.
Setelah pembukaan lengkap, pukul 08.00 WIB Ny.A
melahirkan seorang bayi laki-laki secara normal dan ada
robekan di daerah perineum kemudian dilakukan jahitan di
daerah perineum dengan panjang 3cm. Klien terlihat
lemah, pucat, gelisah dan merasa kurang nyaman. Pada
saat dilakukan pengkajian tannggal 23 Mei 2012 pukul
08.00 WIB didapatkan hasil bahwa luka jahitan dengan
kondisi basah, tidak ada pus, tidak ada kemerahan dan
kebiruan. Jahitan terlihat baik. (P) Klien mengeluh nyeri
bertambah ketika klien turun dari tempat tidur. Nyeri yang
dirasakan klien seperti tertusuk-tusuk (Q) nyeri pada luka
jahitan perineum menyebar hingga ke bagian
selangkangan (R) dengan skala nyeri 2 dari 0 – 5 (S). Nyeri
yang dirasakan klien pada saat beraktifitas (T)

4. Widiastuti,Sindi. 2012. Post Partum
Atas Indikasi Ketuban Pecah Dini.
Cirebon : Poltekkes Kemenkes
Tasikmalaya Kampus Cirebon.
2.
Diagnosa
Keperawatan

5. Diagnosa Keperawatan
Klien mengeluh nyeri di bagian
perineum. Dan nyeri bertambah ketika klien
turun dari tempat tidur.

6. Diagnosa Keperawatan
Data Objektif
1. Terlihat luka jahitan
2. Tidak ada kemerahan
3. Tidak ada keburuan
4. Tidak ada pus
5. Jahitan terlihat baik
6. Skala nyeri 2 dari 0 – 5 ( Bourbanis)
7. T : 120/80 mmHg , P : 92x/menit, R : 24x/menit, S
: 37,5˚C
8. Kesadaran : GCS 15 (Compos Mentis)
Data Subjektif
1. Klien mengatakan nyeri
2. Rasa nyeri bertambah ketika
klien turun dari kasur.

7. Diagnosa Keperawatan
Proses persalinan spontan
Adanya ruptur perineum
Luka jahitan di perineum
Terputusnya kontinuitas jaringan
Pelepasan biokimia (Histamin,
serotin, bradinin dan
prostaglandin)
Menstimulasi reseptor nyeri
Nyeri dihantarkan oleh serabut
eferen ke kornudorsalis melalui
traktus spina thalamus
Dihantarkan ke cortex serebri
Nyeri dipersepsikan

8. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawaran :
Nyeri Akut :
Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual/potensional/yang
digambarkan sebagai kerusakan (International Association For The
Study Of Pain) awitan yang tiba-tiba/lambat dari intensitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi/di prediksi.
Domajn 12 Kenyamanan
Kelas 1 Kenyamanan Fisik
Kode 00132, Nyeri Akut

9. Skala Nyeri Bourbanis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 100
Tidak
nyeri
Nyeri
ringan
Nyeri
sedang
Nyeri
berat
terkontrol
Nyeri
berat tidak
terkontrol
0 : Tidak nyeri
1 – 3 : Secara objektif klien dapat berkomunikasi
4 – 6 : Secara objektif klien mendesis,menyeringai,dapat menunjukkan lokasi
nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7 – 9 : Secara objektif klien terkadang tdk dapat mengikuti perintah,tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang
dan distraksi
10 : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi.
Nilai
Skala

10. Widiastuti,Sindi. 2012. Post Partum
Atas Indikasi Ketuban Pecah Dini.
Cirebon : Poltekkes Kemenkes
Tasikmalaya Kampus Cirebon.
3.
Alternatif
Diagnosa

11. Alternatif Diagnosa
00133, Nyeri Kronis,
Kenyamanan Fisik.
Def :
Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan
aktual/potensional/yang
digambarkan sebagai
kerusakan (International
Association For The Study Of
Pain) awitan yang tiba-
tiba/lambat dari intensitas
ringan hingga berat terjadi
konstan/berulang tanpa akhir
yang dapat diantisipasi/
diprediksi dan berlangsung
selama >3bulan.
00214, Gangguan Rasa
Nyaman, Kenyamanan Fisik.
Def :
Merasa kurang nyaman, lega
dan sempurna dalam dimensi
fisik, psikospiritual, lingkungan,
budaya dan sosial.

12. Widiastuti,Sindi. 2012. Post Partum
Atas Indikasi Ketuban Pecah Dini.
Cirebon : Poltekkes Kemenkes
Tasikmalaya Kampus Cirebon.
4.
Fiksasi
Diagnosa

13. 00132, Nyeri Akut,
Kenyamanan Fisik.

14. Fiksasi Diagnosa
Batasan Karakteristik Data Penunjang
 Bukti nyeri dengan munggunakan
standar skala nyeri untuk pasien.
• Pengukuran tingkat nyeri Ny. A
menggunakan skala nyeri
Bourbonis.
• Ekspresi wajah nyeri • Ny. A mengekspresikan nyeri
• Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktifitas
• Ny. A mengatakan saat turun dari
kasur rasa nyeri makin bertambah
• Mengekspresikan perilaku nyeri • Ny. A gelisah
• Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
• Ketika ingin dilakukan observasi
luka jahitan Ny. A merespon
menghindari nyerinya
• Sikap melindungi area nyeri • Terlihat dari respon menghindari
saat observasi luka jahitan

15. Fiksasi Diagnosa
Faktor yang berhubungan :
• Agen cidera fisik
Terputusnya kontinuitas jaringan pada daerah perineum

16. Widiastuti,Sindi. 2012. Post Partum
Atas Indikasi Ketuban Pecah Dini.
Cirebon : Poltekkes Kemenkes
Tasikmalaya Kampus Cirebon.
5.
Hasil (NOC)

17. Hasil (NOC)
• Tingkat nyeri :
Keparahan nyeri dapat diamati dan dilaporkan

18. Widiastuti,Sindi. 2012. Post Partum
Atas Indikasi Ketuban Pecah Dini.
Cirebon : Poltekkes Kemenkes
Tasikmalaya Kampus Cirebon.
6.
Tujuan

19. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil :
1. Adanya penurunan intensitas nyeri dari skala 2 menjadi
skla 1
2. Ketidaknyamanan akibat nyeri teratasi (Ny. A tidak nyeri
kembali ketika turun dari kasur)
3. Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam
nyeri akut
TUJUAN

20. Widiastuti,Sindi. 2012. Post Partum
Atas Indikasi Ketuban Pecah Dini.
Cirebon : Poltekkes Kemenkes
Tasikmalaya Kampus Cirebon.
7.
Rencana Intervensi
(NIC)

21. Intervensi (NIC)
1. Manajemen Nyeri : Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan
yang dapat diterima oleh pasien
No. Intervensi Rasional
1. Ukur tanda-tanda vital pasien sesuai
SOP
Untuk mengetahui hasil
tekanan darah,suhu,nadi dan
respirasi klien. Perubahan
kecepatan nadi, nafas, TD
merupakan tanda pasien
merasakan nyeri
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
menyeluruh (lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan
faktor presipitasi) sesuai strandar
operational prosedur.
Untuk mengetahui tingkat
nyeri pasien
3. Observasi reaksi ketidaknyaman secara
nonverbal
Untuk mengetahui tingkat
ketidaknyamanan dirasakan
oleh pasien

22. Intervensi (NIC)
1. Manajemen Nyeri : Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan
yang dapat diterima oleh pasien
No. Intervensi Rasional
4. Berikan informasi tentang nyeri
termasuk penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan hilang, antisipasi
terhadap ketidaknyamanan
Pemberian “health education”
dapat mengurangi tingkat
kecemasan dan membantu klien
dalam membentuk mekanisme
koping terhadap rasa nyeri
5. Ajarkan cara penggunaan terapi
non farmakologi (distraksi, guide
imagery,relaksasi)
Untuk mengajarkan
memanajeman nyeri kepada
pasien apa bila nyeri timbul
6. Lakukan evaluasi dengan klien
dan tim kesehatan lain tentang
ukuran pengontrolan nyeri yang
telah dilakukan
Untuk mengetahui apakah terjadi
pengurangan rasa nyeri atau nyeri
yang dirasakan klien bertambah.

23. Intervensi (NIC)
2. Manajemen Medikasi : Memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secara aman
dan efektif
No. Intervensi Rasional
1. Lakukan kolaborasi
pemberian analgesic
Pemberian analgetik
dapat mengurangi rasa
nyeri pasien
2. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
Untuk mengetahui reaksi
analgesic yang timbul
pada pasien setelah
pemberian obat

24. Intervensi (NIC)
3. Memberikan Sedative : Memantau respon klien, memberikan dukungan fisiologis yang
dibutuhkan selama prosedur diagnostic/terapeutik
No. Intervensi Rasional
1. Atur posisi pasien senyaman
mungkin sesuai keinginan
pasien.
Posisi yang nyaman akan
membantu memberikan
kesempatan pada otot
untuk relaksasi seoptimal
mungkin
2. Ajarkan klien atau keluarga
cara perawatan luka dengan
teknik steril.
Memberikan kenyamanan
pada luka jahitan dan
“health education” untuk
klien

25. IMPLEMENTASI
Diagnosa Hari Ke-1 Hari Ke-2 Hari Ke-3
Nyeri Akut
Rabu, 23 Mei 2012 Kamis, 24 Mei 2012 Jum’at, 25 Mei 2012
Implementasi Implementasi Implementasi
Waktu Tindakan Waktu Tindakan Waktu Tindakan
08.30 WIB 1. Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin sesuai
keinginan pasien.
Respon Klien :
Ny. A terlihat lebih nyaman
14.30
WIB
1.Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin sesuai
keinginan pasien
Respon Klien :
Ny. A terlihat lebih rileks
08.30
WIB
1.Mengatur posisi
pasien senyaman
mungkin sesuai
keinginan pasien
Respon Klien :
Ny. A terlihat lebih
nyaman

26. 2. Mengukur tanda-tanda vital.
Respon Klien :
Objektif
T:120/80 mmHg, P:92x/menit
R:24x/menit,
S:37,5˚C
2. Mengukur tanda-tanda vital.
Respon Klien :
Objektif
T:120/80 mmHg, P:94x/menit
R:24x/menit,
S:37,5˚C
2. Mengukur tanda-tanda vital.
Respon Klien :
Objektif
T:120/80 mmHg, P:92x/menit
R:24x/menit,
S:37,5˚C
3.
Melakukan pengkajian nyeri
P,Q,R,S,T.
Respon Klien :
Pasien kooperatif saat dilakukan
observasi. Nyeri yang dirasakan
Ny. A
P: Nyeri bertambah ketika klien
turun dari kasur
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri yang dirasakan Ny.A
hingga mons pubis
S: Skala nyeri 2 dari 0-5(Skala
Bourbonis)
T: Nyeri dirasakan Ny.A saat
beraktifitas
3.
Melakukan pengkajian nyeri P,Q,R,S,T.
Respon Klien :
P: Nyeri sedikit berkurang ketika
melakukan relaksasi dan pemberian
obat
Q: Nyeri seperti digigit semut
R: Nyeri hanya dirasakan didaerah
perineum saja
S: Skala nyeri 1 dari 0-5(Skala
Bourbonis)
T:Nyeri dirasakan ketika beraktifitas
berat
3.
Melakukan pengkajian nyeri
P,Q,R,S,T.
Respon Klien :
P: Nyeri sedikit berkurang ketika
melakukan relaksasi dan pemberian
obat
R:Nyeri yang dirasakan hanya
bagian luka saja
S:Skala nyeri 1 dari 0-5(Skala
Bourbonis)
T:Nyeri hanya dirasakan 2 dari tadi
malam.

27. 4.
Melakukan observasi
ketidaknyamanan secara
nonverbal.
Respon Klien :
Ny. A terlihat gelisah,Ny. A
terkadang meraba area
luka/nyerinya
4. Menganjurkan relaksasi.
Respon Klien :
Pasien merasa lebih rileks.
13.00
WIB
4.
Melakukan kolaborasi
pemberian obat analgesik
Respon Klien:
Pasien kooperatif, obat
ketorolac 30 mg, diberikan
setiap 6 jam secara
intravena.
5.
Pemberian informasi
tentang nyeri termasuk
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan hilang,
antisipasi terhadap
ketidaknyamanan.
Respon Klien :
Ny. A kooperatif dalam
menanggapi pemberian
informasi mengenai luka
dan nyeri yang
dirasakannya
19.00 WIB 5.
Melakukan kolaborasi
pemberian obat analgesik
Respon Klien:
Pasien kooperatif, obat
ketorolac 30 mg, diberikan
setiap 6 jam secara intravena.
13.30
WIB
5.
Mengevaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
Respon Klien :
Klien terlihat lebih nyaman
dan klien mengatakan dapat
beraktifitas secara
normal/seperti biasa.

28. 6.
Mengajarkan cara
distraksi, guide
imagery/relaksasi.
Respon Klien :
Pasien merasa
lebih rileks,pasien
dan keluarga
kooperatif dan
paham cara
relaksasi
19.30
WIB
6.
Mengevaluasi
efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
Respon Klien :
Pasien merasa lebih
baik setelah minum
obat
13.40
WIB
6.
Mengganti balutan luka dengan teknik steril
Respon Klien :
Pasien merasa lebih baik setelah minum obat
7.
Melakukan
kolaborasi
pemberian obat
analgesik
Respon Klien:
Pasien kooperatif,
obat ketorolac 30
mg, diberikan
setiap 6 jam secara
intravena.
20.30 WIB 7.
Mengganti balutan
luka dengan teknik
steril
Respon Klien :
Klien merasa lebih
nyaman

29. 13.30 WIB 8.
Mengevaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala
Respon Klien:
Klien mengatakan “rasa
nyeri berkurang
sus,setelah pemberian
obat”
13.40
WIB
9.
Mengganti balutan luka dan
mengajarkan klien dan
keluarga cara perawatan
luka dengan teknik steril
Respon Klien:
Pasien dan keluarga
kooperatif dan paham akan
perawatan luka secara steril

30. EVALUASI
Dx
Evaluasi
Hari ke- 1
23 Mei 2016
Hari ke-2
24 Mei 2016
Hari ke-3
25 Mei 2016
Nyeri Akut S : Klien mengatakan nyeri ketika turun dari tempat
tidur klien dan nyeri berkurang setelah pemberian
obat analgesic.
O :
1.GCS 15 : Compos mentis
2.TTV :
T : 120/80mmHg
P : 92x/menit
R : 24x/menit
S : 37,5˚C
3.Kondisi luka:
-Terlihat luka jahitan
-Tidak ada kemerahan
-Tidak ada keburuan
-Tidak ada pus
-Jahitan terlihat baik
4.Tingkat nyeri :
Skala 2 dai 0-5 (Skala Bourbonis)
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,6,7,8,9
I : Mengukur tanda-tanda vital, mengkaji tingkat
nyeri pasien dan melakukan kolaborasi pemberian
obat serta mengganti balutan luka pasien.
E : Setelah pemberian obat, pasien merasa tingkat
nyeri yang dirasakannya berkurang.
R : -
S : Klien mengatakan nyeri ketika beraktifitas berat
dan rasa nyeri berkurang setelah pemberian
analgesic dan melakukan relaksasi
O :
1.GCS 15 : Compos mentis
2.TTV :
T : 120/80 mmHg
P : 94x/menit
R : 24x/menit,
S : 37,5˚C
3.Kondisi luka:
-Terlihat luka jahitan
-Tidak ada kemerahan
-Tidak ada keburuan
-Tidak ada pus
-Jahitan terlihat baik
4.Tingkat nyeri :
Skala 1 dai 0-5 (Skala Bourbonis)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,5,6,7
I : Mengukur tanda-tanda vital, mengkaji tingkat
nyeri pasien dan melakukan kolaborasi pemberian
obat serta mengganti balutan luka pasien.
E : Tingkat nyeri yang dirasakan klien berkurang
ketika melakukan relaksasi dan pemberian obat
R : -
S : Klien dapat beraktivitas secara normal kembali.
O :
1.GCS 15 : Compos mentis
2. TTV :
T:120/80 mmHg, P:92x/menit
R:24x/menit,
S:37,5˚C
3.Kondisi luka:
-Terlihat luka jahitan
-Tidak ada kemerahan
-Tidak ada keburuan
-Tidak ada pus
-Jahitan terlihat baik
4.Tingkat nyeri :
Skala 1 dai 0-5 (Skala Bourbonis)
A : masalah teratasi sebagian
P : -
I : -
E : -
R : -

31. Thanks!
Any questions?