1. В.В.Демин

3. летальный исход выздоровление инвалидность 13,3% 33,3% 53,4% Покровский А.В

6. Симптомный Асимптомный 22% at 5 yr 26% at 2 yr 22 % at 2 yr 11% at 5 yr NASCET Trial. N Engl J Med 1991;325:445-453. ACAS Trial. JAMA 1995;273:1421-1428. Chambers and Norris et al. NEJM 1986;315’:860-865

14. Симптомные пациенты (стеноз >70%) Асимптомные пациенты (стеноз > 8 0%)

15. Инсульт + смерть ARR- absolule risk reduction; NNT – number need to treat; RRR – relative Risk reduction. NASCET I; NASCET II; ECST – РКМИ «симптомных» пациентов. ACAS; ACST – РКМИ «несимптомных пациентов. Исследование Кол-во больных % жен. F/U годы КАЭ терапия RRR % ARR % NNT риск за период P NASCET I 659 32 1,5 15,8 32,3 51,1 16,5 6 2 года <0.001 NASCET II 2226 29 5 33 ,2 43,3 23,3 10,1 10 5 лет 0.005 ECST 3024 28 6,1 14,9 26,5 43,8 11,6 9 3 года 0.001 ACAS 1662 34 2,7 5,1 11,0 53,6 5,9 17 5 лет 0.004 ACST 3120 34 3,4 6,4 11,8 45,8 5,4 19 5 лет <0.0001

19. P<0,0005 P<0,008 P<0,008 Ouriel et al. J. Vasc. Surg. 2001; 33:728-723 Смерть,инсульт, ИМ Инсульт Смерть Высокий хирургический риск 7,4 % 3,5 % 4,4 % Стандартный хирургический риск 2,9 % 1,7 % 0,3 %

22. А.В.Покровский, Д.Ф.Белоярцев, 2004

26. Рентгеноэндоваскулярное вмешательство на сонных артериях Баллонная пластика Стентирование Стентирование (саморасширяющиеся стенты) с противоэмболической защитой Сегодня стентирование сонных артерий – одна из наиболее изящных, продуманных, безопасных и эффективных высокотехнологичных операций

27. Kastrup A. et al. Stroke 2003 Mar; 34(3): 813 – 819. Параметры С системой защиты Без системы защиты Р Количество больных 839 2357 --- Смерть + инсульт (%) 1,8 5,5 <0,001 Малый инсульт(%) 0,5 3,7 <0,001 Большой инсульт(%) 0,3 1,1 >0,001 Смерть (%) 0,3 0,8 >0,001

28. AET 2003 p<0,05

29. Дистальная защита. Противоэмболические фильтры

30. Accunet ( Abbott Vascular ) Angioguard ( Cordis ) Filter wire EZ (Boston Scientific) Emboshield (Abbott Vascular )

33. Проксимальная защита. Система М.О.М.А.

34. Проксимальная защита. Система М.О.М.А.

37. Анатомически более адекватным представляется конусный дизайн стента Большинство современных стентов имеют систему контролируемой реализации одной рукой

38. Стент Cristallo Ideale ( Invatec) сочетает элементы с открытым и закрытым дизайном в разных сегментах, а также конусное строение и систему контролируемой реализации

39. Западная Европа 2 квартал 2009 – 1 квартал 2010 г. Q1 2009 EVEM Panel Report June 20 10

40. Западная Европа 1 квартал 2009 – 1 квартал 2010 г. Q1 2009 EVEM Panel Report June 20 1 0 Весь мир 2000 – 2004 г.

41. n – количество центров РФ 434 (42.3%) n= 38 n= 55 n= 46 n= 58 n= 73 Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2010 г. Россия 2005 – 2009 г.

42. Б.Г.Алекян, 2010 № Название учреждения Город Количество больных 1 ККБ № 1 им. С.В. Очаповского «Центр грудной хирургии» Краснодар 162 2 НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина Новосибирск 95 3 ГУ НЦ неврологии РАМН Москва 78 4 ЦВКГ № 3 им. А.А. Вишневского Красногорск 63 5 Областная клиническая больница № 1 Екатеринбург 62 6 БСМП Уфа 55 7 Областная клиническая больница Оренбург 52 8 Областная клиническая больница Иваново 47 9 Окружной кардиологический диспансер Сургут 46 10 ЦЭЛТ Москва 43 11 Федеральный центр Сердечно-сосудистой хирургии Пенза 38 12 ФГУ «Центральная МСЧ № 122» С.Петербург 37 13 Клиника факультетской хирургии СПбГМУ С.Петербург 35 14 ГУНПП РАМН лаборатория РХСС Кемерово 29 15 Окружная клиническая больница Ханты-Мансийск 29

43. 6000 5000 4000 3000 2000 1000 Россия При сохранении тенденций через 5 лет количество эндоваскулярных операций превзойдет хирургические в абсолютных цифрах

46. Результаты через 30 дней

47. Yadav J, et al. NEJM 2004;351:1493 Результаты через 1 год

48. Результаты через 1 год Yadav J, et al. NEJM 2004;351:1493

49. Повторные вмешательства на целевом сосуде через 1 год Yadav J, et al. NEJM 2004;351:1493

50. Повторные вмешательства на целевом сосуде через 3 года

51. Кумулятивный % инсульта до 30 дней и ипсилатерального инсульта от 31 до 1080 дня

52. P = 0, 231 Кумулятивная кривая клинических событий (%) Дни после вмешательства (КЭ или КС) Gurm Y.S.,Yadav J.S.et al. NEJM 2008; 358: 1572-1579. 30,3 % 25,5 % Δ - 4,8% Результаты через 3 года

53. Факторы: накопление опыта, 100% применение систем защиты от эмболии, отбор пациентов и планирование вмешательства, совершенствование сопроводительной терапии.

54. КЭА при стандартном риске КС «высокого» риска

59. Bittl J . A . , Hirsh A . T . Circulation 2004; 109:3136-3144. Одна из важнейших проблем на сегодняшнем этапе – лечение пациентов с мультифокальным атеросклерозом, в первую очередь, при сочетании поражения коронарных и сонных артерий Гемодинамически значимый ( >80%) стеноз ВСА встречается у 8-12 % пациентов, которым требуется выполнение АКШ. В 30% случаев причина периоперационного инсульта – атеросклероз сонных артерий.

61. Naylor et al.. Eur J Endovasc Surg 2003, 25:380-389 Huh J, et al. Current Opin Cardiol 2003, 18:447-453

62. Сравнение непосредственных результатов при лечении больных ИБС с поражением сонных артерий * р<0,01; ** р <0,05 Чернявский А.М., Стародубцев В.Б., Карпенко А.А., Ковляков В.А. ФГУ Новосибирский НИИ ПК Росмедтехнологий, 2009 Одномоментные ( n= 97) Многоэтапные ( n= 155) Общее количество n= 252 Периоперационный инфаркт миокарда 6,1% (6) 1,9% (3) 3,6% Периоперационные ОНМК 5,1% (5) 1,9% (3) 3,2% Постгипоксическая энцефалопатия 16,4% (16) 5,1% (8)* 9,9% Летальность 6,1% (6) 1,3% (2) ** 3,2%

63. Чернявский А.М., Стародубцев В.Б., Карпенко А.А., Ковляков В.А. ФГУ Новосибирский НИИ ПК Росмедтехнологий, 2009 Критерии Критическое поражение сонных артерий -стеноз ВСА (70-99%) с ТИА, ишемическим инсультом -асимптомный стеноз ВСА (70-99%) с контрлатеральной окклюзией Выраженное поражение сонных артерий -одно- или двухсторонний асимптомный стеноз ВСА > 70% Критическое поражение коронарных артерий -ствол левой КА; -многососудистое поражение с нестабильной стенокардией -Выраженная дисфункция ЛЖ Одномоментная операция (интраторакальное поражение ветвей аорты) Этапная операция (АКШ, КЭЭ) Выраженное поражение коронарных артерий -многососудистое поражение со стабильной стенокардией Этапная операция (КЭЭ, АКШ) Этапная операция (АКШ, КЭЭ)

64. Bockeria L.B., Alekyan B.G. Multivascular disease. in: Heuser R.R., Henry M.(ed) Textbook of Peripheral Vascular Interventions. – Informa UK Ltd. – 2008. – P. 749. Стентирование ВСА+КА (n=35) Стентирование ВСА+КШ (n=25) Инфаркт миокарда 1 (2,8%) 2 (8%) Малый инсульт 1 (2,8%) 1 (4%) Летальность 1 (2,8%) 2 (8%)

67. Операции на других брахиоцефальных ветвях

68. Операции на других брахиоцефальных ветвях

69. ЗАКЛЮЧЕНИЕ На современном уровне хирургическое и эндоваскулярное лечение экстракраниальных артерий головного мозга является необходимой составляющей терапии хронической мозговой сосудистой недостаточности и профилактики острого нарушения мозгового кровообращения. Оптимальным является возможность выполнения в клинике как хирургических, так и эндоваскулярных операций на сонных артериях. Учитывая значительно меньшую травматичность при практически одинаковой безопасности, эффективности и отдаленных результатах, будет продолжен тренд к относительному увеличению эндоваскулярных операций. Через 5 – 6 лет эндоваскулярные операции будут преобладать и в абсолютном количестве. При решении о выборе метода операции у конкретного больного необходимо учитывать как его индивидуальные особенности, так и опыт и результаты операций в конкретной клинике.