2. Основные жалобы Жалобы на одышку смешанного характера при небольших физических нагрузках (хождение по прямой ровной поверхности); кашель с отхождением мокроты слизистого характера; приступы удушья; синюшность пальцев рук; отеки нижних конечностей.
3.
4. В феврале 2009 года экстренно была госпитализирована (Сахалинская область) в связи с усилившейся одышкой, развившейся выраженной слабостью, артериальной гипертензией. Госпитализирована с подозрением на пневмонию, в связи с чем проводилась гормоно- и антибиотикотерапия с положительным эффектом.
5.
6. По данным ЭхоКГ давление в ЛА 61 мм рт.ст, признаки нагрузки на правые камеры сердца. Установлен диагноз ТЭЛА, однако антикоагулянты не назначены.
7. В октябре 2009 года повторно госпитализирована в Покровскую больницу в связи с нарастанием одышки, где заподозрили тромбоэмболическую болезнь, провели ангиопульмонографию, по результатам которой установлена легочная гипертензия 3 степени, тромбоэмболия мелких ветвей нижней доли правого легочного поля, булла верхней доли правого легкого; застойные явления в обоих легких; кардиомегалия. Давление в ЛА (29.10.09) – 99 мм рт.ст. Было проведено лечение преднизолоном, эуфиллином , дигоксином, варфарином , блокаторами кальциевых каналов, диуретиками. Самочувствие улучшилось незначительно, сохранялась выраженная одышка при небольших нагрузках.
8.
9. Status praesens Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела – нормальная. Вес 80 кг, рост 156. Тип конституции - гиперстенический. Отеки нижней трети голеней. Пульс 86 уд/мин, ритмичный, симметричный. АД 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены ритмичные, акцент II тона над ЛА. Границы относительной сердечной тупости не изменены. Верхушечный толчок в 6 межреберье. ЧДД 36 в минуту. Форма грудной клетки правильная. Голосовое дрожание ослаблено слева. Подвижность нижнего легочного края 3 см. Перкуторный тон легочный, справа в верхних отделах – с коробочным оттенком, притупление над нижними отделами легких. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, крепитирующие хрипы в нижних отделах с обеих сторон, сухие грубые хрипы в области нижнего края лопатки слева. Остальные органы и системы – без особенностей.
10.
11.
12. Общий анализ мокроты, цитология (10.11) Количество 10 мл, цвет серый, консистенция жидкая, характер слизистый. Обнаружены клетки плоского эпителия, бактериальная флора, немногочисленные макрофаги и лейкоциты. Анализ мочи Прозрачная, светло-желтого цвета, удельный вес 1,020; реакция нейтральная; лейкоциты 0-1; плоский эпителий 0-1-2.
16. Rg легких. На рентгенограмме легких выявляется двустороннее распространенное усиление легочного рисунка за счет интерстиция в виде сетчатости, наиболее выраженное в средне-нижних отделах. Крупная булла в области правой верхушки, корни перекрыты. Диафрагма дифференцируется. Сердце увеличено за счет ЛЖ, выступает дуга ЛА. Аорта не изменена. Rg картина ДПЛ (ФА).
25. Заключение: ЛГ 3 степени. ТЭЛА мелких ветвей нижней доли правого легочного поля. Булла верхней доли правого легочного поля. Показаний к имплантации кава-фильтра в настоящих исследовании не выявлено. Рекомендовано: продолжить антикоагулянтную терапию.
26. Фибробронхоскопия (12.11) Диффузный двусторонний умеренно выраженный, катаральный эндобронхит. Взяты смывы из бронхов для выполнения цитологического исследования. ЭКГ (9.11) Синусовый ритм. 85 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нагрузка на оба предсердия. Диффузные нарушения процессов реполяризации – вероятно метаболического генеза.
27.
28.
29. ЭХОКг 18.05.2009. Заключение: ЛГ 3 степени (давление в ЛА= 61мм рт.ст.). Признаки нагрузки на правые камеры сердца. 29.09.2009 Заключение: ЛГ 3 степени (давление в ЛА= 99мм рт.ст.). Признаки перегрузки правых камер сердца. Увеличение правых камер сердца.
30. 17.11.2009 Размеры: ЛЖд-41,1 мм; МЖП-10,4 мм; ЗС-10,4 мм; Ао-23,9 мм; ЛП-38,9 мм; ПЖ-35,0 мм; ПП-35,0 мм; ЛА-26,4 мм; Давление в ЛА = 43,9-48,9 мм рт.ст. Функция: ФВ – 61%; ФУ – 32%. Регургитация: МК 0-1ст. АоК 0ст. ТК 0-1ст. Описание: Полости сердца не расширены. Миокард не утолщен. Сегментарных зон нарушения сократимости ЛЖ не выявлено. Показатели общей сократительной способности ЛЖ в норме. Диастольческая дисфункция ЛЖ 1 типа. МК: фиброзные изменения заднего сегмента митрального кольца. Стенки Ао и аорталные полулуния уплотнены. Правые отделы не расширены. Дилатация ствола ЛА и ее ветвей. Относительная трикуспидальная недостаточность за счет повышения давления в ЛА. НПВ не расширена, на вдохе спадается достаточно. Систолическое давление в ЛА повышено. Перикард без особенностей. Заключение: Атеросклероз аорты. Легочная гипертезия 1 степени.
31. Проводимая терапия. Варфарин 2,5мг по 3 т 1 раз в сутки (на протяжении 1,5 месяцев). Крестор 20мг по 1 таблетке в сутки Верапамил 80мг по 1 таблетке 3 раза в сутки Лозап по1 таблетке в сутки Верошпирон 50 мг по 1 таблетке в сутки Беродуал (по требованию) Инфузионная терапия с дексоном (16мг) Лазикс 20 мг в/в. Оксигенотерапия
32. Предварительный диагноз ИФА. Хроническое течение (муральная форма), фаза обострения. Осложнения: Вторичная ЛГ (~47 мм рт.ст.). Субкомпенсированное легочное сердце. ДН 3 степени. Сопутствующие: Рецидивирующая ТЭ мелких ветвей ЛА.
33. Вопросы для обсуждения 1. Правомочен ли диагноз ИФА. 2. Проведение дифференциальной диагностики с фиброзирующими процессами в легких при ДЗСТ (системная склеродермия, СКВ) при легочных васкулитах (микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера). Определение дальнейшей тактики лечения.
34. Результаты консилиума На совместном обсуждении было принято решение об окончательном утверждении предварительного диагноза, проводимой терапии. Пациентки показано продолжении назначенных лечебных мероприятий, диспансерное наблюдение медицинского персонала. Рекомендовано повторное представление пациентки МСЭК, с целью пересмотра группы инвалидности.
