obstructive sleep apnea (rus)

1. Синдром обструктивного апноэ сна.
Клинический случай.
Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД".
Отделение кардиологии
Врач-кардиолог, ассистент кафедры
госпитальной терапии СПбГПМУ Исламов
Фарид Шамильевич

2. Определение
lСиндром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это заболевание,
характеризующееся периодически наступающей остановкой
дыхания во сне длительностью более 10 секунд в сочетании с
постоянным сильным храпом, частыми пробуждениями и
выраженной дневной сонливостью.

3. Основные симптомы СОАС
lКак правило, пациенты имеют характерный внешний вид:
lожирение;
lтолстая короткая шея;
lкрасного или багрово-синюшного цвета лицо.
lХрап – типичное проявление и главный предвестник СОАС.
lСон пациентов беспокойный, во сне наблюдается избыточная двигательная активность
(часто переворачиваются с боку на бок).
lОтсутствие бодрости после сна, имеется ощущение утренней усталости и разбитости после
просыпания.

4. Основные симптомы СОАС
lСонливость в течение дня, склонность к засыпанию во время
перерывов в работе, во время вождения автомобиля.
lУтренние головные боли.
lПовышение артериального (кровяного) давления (преимущественно
ночью и в утренние часы).
lУчащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь).
lСнижение потенции.
lДепрессия, раздражительность, снижение концентрации внимания и
памяти.
lУчащенное сердцебиение (тахикардия), нарушение ритма сердца
(аритмия).

5. Причины СОАС
lСлабость тонуса мышц глотки, вследствие чего во время сна происходит спадение дыхательных путей
с нарушением их воздушной проходимости.
lАномалии развития, приводящие к узости дыхательных путей (например, малые размеры нижней
челюсти, крупный язык).
lАнатомические дефекты на уровне носа и глотки (полипы, искривление перегородки носа, увеличение
миндалин, аденоиды (патологическое разрастание носоглоточной миндалины), опухолевые
образования).
lОжирение.
lЭндокринные заболевания: например, гипотиреоз (вызывает отек глоточных структур), акромегалия, –
все это препятствует нормальному прохождению воздуха по дыхательным путям.

6. Причины СОАС
lНеврологические заболевания, ведущие к снижению мышечного
тонуса (инсульты – острое нарушение мозгового кровообращение с
гибелью участка мозговой ткани; миопатии, миодистрофии).
lНарушение тонуса мышц глотки вследствие влияния алкоголя,
некоторых препаратов (снотворных, транквилизаторов).
lХронические обструктивные заболевания легких – характеризуются
сужением дыхательных путей и нарушением их воздушной
проходимости (бронхиальная астма, хроническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ)).
lКурение.
lАллергия.

7. Классификация СОАС
lСуществует классификация СОАС по степени тяжести, основанная
на значении индекса апноэ (ИА). Апноэ — полная остановка
дыхания не менее чем на 10 секунд.
lИндекс апноэ (ИА) — частота приступов апноэ за 1 час сна.
lЛегкое течение: ИА – 5-14.
lСреднетяжелое течение: ИА – 15-29.
lТяжелое течение: ИА – 30 и более. При тяжелых формах может
наблюдаться до 300-500 остановок дыхания за время сна, в сумме
продолжительностью до 3-4 часов.

8. Диагностика
lАнализ жалоб заболевания:
lАнализ анамнеза заболевания: указание родственников на громкий храп пациента с
остановками дыхания во сне более 10 секунд.
lПолисомнография — метод длительной регистрации различных функций человеческого
организма в период ночного сна: храп, дыхание, насыщение крови кислородом,
дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, положение тела пациента,
электроэнцефалограмма (регистрация активности головного мозга), электроокулограмма
(регистрация движения глаз), электромиограмма (регистрирует тонус подбородочных
мышц, движения нижних конечностей), постоянная видеозапись в течение всего сна
пациента. Исследование позволяет поставить точный диагноз, оценить изменения со
стороны сердечно-сосудистой и нервной систем и определить оптимальную тактику
лечения. Проводится только в специализированных отделениях.

9. Полисомнография

10. Диагностика
lХолтеровское мониторирование ЭКГ (оценивает работу сердца) с одновременной
регистрацией пневмограммы (запись дыхательных движений), насыщения крови
кислородом, воздушного потока.
lРеспираторный мониторинг во сне – менее подробное исследование, которое позволяет
оценить храп, дыхание, насыщение крови кислородом, дыхательные движения грудной
клетки и брюшной стенки. Аппарат портативный, что дает возможность провести
исследование на дому.
lСлипвидеоэндоскопия – осмотр носа, носоглотки, глотки, гортани с помощью эндоскопа во
время медикаментозного сна. Позволяет визуально определить уровень обструкции
(нарушения прохождения воздуха). Процедура занимает не более 10 минут.
lПульсоксиметрия – определяет кривую насыщения крови кислородом во время сна.
Используется при отсутствии возможности проведения более подробных исследований, так
как по снижению насыщения крови кислородом можно косвенно судить о наличии СОАС.

11. Лечение СОАС
lСнижение массы тела – соблюдение низкокалорийной, богатой витаминами диеты
со значительным ограничением содержания жиров и углеводов.
lНе принимать пищу за 3-4 часа до сна.
lОтказ от курения и алкоголя за 2 часа до сна.
lОбеспечение нормальной влажности воздуха и гипоаллергенной обстановки в
спальне (не использовать перьевые и пуховые подушки и одеяла, шерстяные ковры
и др.).
lОбеспечение оптимального положения головы и тела во время сна. Нарушения
дыхания наиболее выражены при положении человека лежа на спине, поскольку
происходит максимальное сближение структур дыхательных путей. Необходимо
спать на боку.

12. Лечение СОАС
lОбеспечение свободного носового дыхания – использование специальных наклеек или
пластин, поддерживающих носовые ходы в раскрытом состоянии. Данные устройства
неэффективны при наличии анатомических дефектов или патологических образований в
полости носа (таким пациентам необходима их хирургическая коррекция).
lПрименение специальных внутриротовых приспособлений (для пациентов, у которых
СОАС обусловлен патологией нижней челюсти).
lЗапрещено использование снотворных и транквилизаторов (противотревожных средств),
поскольку они расслабляют мышцы, в том числе и мышцы глотки, способствуя спадению
дыхательных путей.
lОперативные вмешательства на мягком небе (лазерные или радиочастотные) оказываются
эффективны только у пациентов с широким просветом глотки и исходно удлиненным
небным язычком.

13. Лечение СОАС
lХирургическое лечение – коррекция анатомических дефектов и патологических
образований на уровне носа и глотки (искривление носовой перегородки, увеличенные
миндалины).
lОсновным методом лечения на данный момент является вспомогательная вентиляция
легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СРАР-терапия,
СИПАП-терапия). Для этого используется специальный аппарат, который подает в маску,
плотно надетую на лицо больного, воздух с положительным давлением. Принцип метода
основан на расширении воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, что
препятствует их спадению. В тяжелых случаях аппарат необходимо использовать каждую
ночь. При более легком течении заболевания возможно периодическое применение аппарата
(4-5 раз в неделю). Применение аппарата не излечивает человека, но обеспечивает
нормальный сон, улучшение качества жизни и профилактику серьезных осложнений.

14. СИПАП терапия

15. Клинический случай
lПациент Ш. 43 лет
lПрофессия – машинист
lСопутствующие заболевания – Стеатоз печени, ожирение 3 ст, смешанная
дислипидемия, гипертоническая болезнь.
lИз анамнеза заболевания – с 2009 года страдает гипертонической болезнью с
максимальными цифрами до 170/90 мм.рт.ст. Перед прохождением ВЭК по данным
СМ ЭКГ выявлена преходящая СА блокада с максимальной паузой до 2351 мсек во
время отдыха и в ночное время. При выполнении ЭХОКГ расирение полости ЛП
до 43 мм, симметричная гипертрофия ЛЖ, ФВ 65%. 16.03.15. госпитализирован на
кардиологическое отделение ДКБ для добследования и подора терапии.

16. Обследование
lПо данным лабораторных анализов без значимой патологии
lЭКГ (16.03.14.) Ритм синусовый с ЧСС 74 в минуту. Нарушение
внутрижелудочковой проводимости. В сравнении с 14.02.12. без
существенной динамики.
lКонсультация ЛОР врача (25.03.15.)
lДиагноз – Хронический декомпенсированный тонзиллит
lРекомендовано оперативное лечение в плановом порядке

17. Холтеровское мониторирование ЭКГ
(25.03.14.)
lСинусовый ритм в течении всего времени наблюдения. С ЧСС от 40
до 108 (средняя 76 в минуту). Наджелудочковая и желудочковая
эктопическая активность в пределах нормы. В ночное время
регистрировались эпизоды СА блокады 2 ст. Ишемические
изменения ЭКГ не обнаружены. За время ночного сна на
реопневмограмме зарегистрированы дыхательные нарушения
харктерные для апноэ/гипопноэ: 222 апноэ продолжительностью от 9
до 51 сек, 136 гипопноэ продолжительностью от 10 до 69 сек, ИАГ –
63, что соответствует тяжелой форме СОАС.

19. Соседи по палате пожаловались на храп пациента и
задержку дыхание на некоторое время

20. Пульсоксиметрия

21. Лечение
lПациент консультирован врачом сомнологом – проведена тест
терапия СИПАП. На фоне проводимой терапии по данным
контрольной пульсоксиметрии средняя сатурация увеличилась с 71.4
до 94.6%, выполнено контрольное холтеровское мониторирование
ЭКГ от 31.03.14.:
lСинусовый ритм в течении всего времени наблюдения с ЧСС от 48
до 128(средняя 81). Эктопическая активность в пределах нормы.
Эпизодов СА блокады не обнаружено, ИАГ – 22, что соответствует
СОАС средней формы

22. Заключение
lОбструктивные нарушения дыхания во сне являются достаточно
распространенной патологией, сопоставимой со многими другими,
хорошо известными заболеваниями. обструктивные апноэ во сне
являются фактором риска заболеваний сердечно-сосудистой системы
— артериальной гипертензии (у 40–90 % больных), ишемической
болезни сердца, инсульта. Проводя терапию СОАС мы
предотвращаем развития данных заболеваний.

23. Спасибо за внимание!!!