14 Київський Курс з коронарних реваскуляризацій. 2015 рік.

1. Изменение парадигмы в диагностике
и лечении хронической ИБС:
фокус на ишемию
Амосова Е.Н.
Киев, 2015

2. Парадигма # 1:
Стеноз эпикардиальной КА ≥ 70%*является
гемодинамически значимым, т.е. вызывающим
ишемию и подлежащим хир.реваскуляризации
* для ствола ЛКА ≥ 50%

3. Концепция «гемодинамической значимости»
стеноза КА: результаты экспериментальных
исследований (1974)
Максимальный кровоток
Кровоток в покое
% стеноза
50%
70%
85%
Цит. по Gould //JACC – imaging, 2009
Резервкор.кровотока,у.е.

4. Анатомическая выраженность стеноза КА плохо
коррелирует с его физиологической значимостью !
%
Выявляемость обратимых дефектов перфузии (SPECT)
в завис.от % стеноза КА
Инваз.АКГ
КТ-АКГ (64)
% стеноза КАGaemperli// Radiology – 2008 – 248-414
Sato//J Nucl. Med – 2008 – 49-564

5. FFR (Fractional Flow Reserve) не коррелирует с
% стеноза КА у больных стенокардией
% стеноза по кор.АКГ
гемодинам.
не
значим.
гемодинам.
значим.
Meijboom //JACC - 2008
79 больных, 89КА

6. Почему?
Неточность оценки % стеноза из-за сложной формы
остаточного просвета артерии
Частота расхождений в оценках нескольких операторов –
до 50% случаев!!!
E.Topol//Circulation – 1995 – 92-2333

7. K. Lance Gould, Am Coll Cardiol Img.2009;2(8):1009-1023.
Почему?
Значение состояния дистального русла КА
Нет стеноза
Стеноз 87%
Стеноз 60%
Диффузн. АС с
сужением на 38%
CRF = 1.4
Диффузн. АС на 38% +
стеноз 60% CRF = 1.0
CFR – отн.прирост кор.кровотока
при макс.гиперемии (аденозин)

8. Др. анатомические факторы:
 несколько последовательных стенозов,
 коллатерали
 микрососудистый спазм (чаще)
 субэпикардиальный спазм (реже)
Почему?

9. Парадигма # 2:
Рентгенконтрастная коронарография (КГ) –
«золотой стандарт» д-ки ИШЕМИЧЕСКОЙ
болезни сердца
КГ как метод д-ки I линии – всем
и как можно раньше

10. Алгоритм д-ки при подозрении на ХИБС
Симптомы и данные
объект. иссл.
Симптомы
НС
См.
Алгоритм
ОКС
ЭКГ, лабор (по показаниям –ЭХО и Rö ОГК
Клин.вероятность ХИБС/стенозирующего* А3
Низкая<15% Промежуточная 15-85% высокая >85%
Д-ка шемии/стеноза
Не рек-ся (III A-C)
Продолжение д-стич.
поиска с пом.
неинвазив. тестов
Д-з ХИБС установлен
КВГ (ЕОК-2014, I A)
Поиск др.причин
Первичн.профил.
Оценка риска и показ-й
к хир.реваскул.
Показания к
хир.реваскул.
ЕОК, 2013; ЕОК реваскуляризация 2014* Стеноз КА > 50-70 %

11. Клинич. оценка претестовой вероятности ХИБС
с стенозирующим атеросклерозом у б-х с болью
в груди: что говорят рекомендации (ЕОК, 2013)
Возраст Типичная
стенок
Атипичная
стенок
Кардиалгия
м ж м ж м ж
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
> 80 93 76 78 47 65 32
Genders // Eur Heart J – 2011-32-1316
!

12. Показания к инвазивной КВГ при ХИБС:
что говорят рекомендации
 Высокая (>85%) претестовая вероятность ИБС - IA
– М > 70 лет + типичный стеноз
– III-IV ФК
 Высокий риск («событий») - IB
– После внезапной смерти
– Угрожающие жизни аритмии
– ФВ <50%
– ДФН: - Высокий риск по Duke
- ↑ST,  АД, ЖТ
- Длит  ST
– Стресс ЭХО и МРТ: ишемия  2 сегментов
– SPECT/ПЭТ – ишемия >10% м-д
ЕОК, 2013

13. Прогностическое значение результатов стресс-
сцинтиграфии (SPECТ) при ХИБС
0,8%
7,4%
0%
5%
10%
Дефекта нет Дефект есть
%
Ежегодная смертность в зависимости от
наличия/отсутстувия дефекта перфузии
Iskander//JACC – 1998 – 32 – 57-62

14. Фокус на ишемию: обсервационное
субисследование в рамках COURAGE
Shaw // J Nucl Cardiol – 2006 – 13 - 685
n= 314, ОМТ, ОМТ+ПКВ
Распространенность обратимого дефекта перфузии ЛЖ (SPECT)
% Смерть + ИМ (в год)

15. Парадигма # 3:
Во всех случаях стеноза эпикард. КА ≥ 70%*
у бх ХИБС медикаментозная терапия
малоэффективна в отн. как симптомов,
так и прогноза
Метод выбора - хир.реваскуляризация,
чаще всегоПКВ
* для ствола ЛКА ≥ 50%

16. COURAGE: ПКВ (стент) в дополнение к оптимальной
мед. Терапии (ОМТ) не улучшает прогноз б=х ХИБС с
ишемией и стенозами КА >70% (n=2287, 5 лет)
Boden// NEJM - 2007 – v/356 – 1503-16
%
нд
нд
Стаб. Стен. II-III ФК – 59%, ИМ в анамн. – 39%, ПКВ/АКШ в анамн – 26%,
диабет – 33%, 1 КА – 31%, 2 КА – 39%, 3 КА – 30%
Смерть+ИМ
(первич.точка)
Общая
летальность
ИМ

17. После COURAGE: мета-анализ Stergiopoulos 8-ми
ранд.современных иссл., сравнивающих эффект
начального элективн. стентирования с ОМТ
и ОМТ без стент.
Arch Intern Med -2012-172-312-9
n=7229, 4,3 г
нд нд
нд
нд

18. ПКВ-реваскуляризация «ишемия-значимых»
сненозов позволяет улучшить прогноз?

19. СС смертность у больных ХИБС без ИМ и реваскуляризации
в анамнезе, получающих медик.терапию,
и после реваскуляризации
в зависимости от распространенности ишемии
Hachamovitch // Circulation – 2003 -Vol.107 – p.2900

20. FAME: ПКВ (СТЕНТ.) с FFR против ПКВ (СТЕНТ.) без таковой
у больных ХИБС с 2-3 сосуд. ≥ 50% стеноз:
N=1005,кроме ствола ЛКА, Наблюдение 2г.
P=0,03
P=0,03
Tonino // NEJM-2009-360-213
нд
P<0.001
Смерть+ИМИМЛетальность
Количество стентовКоличество стенозов КА

21. Показания для реваскуляризации с целью
улучшения прогноза: ЕОК-реваск. 2014
1. Ствол ЛКА > 50% - І А
2. Проксимальный стеноз ПМЖВ > 50%* - І А
3. 2-х или 3-х сосуд. > 50%* с ФВ < 40% - І А
4. Ишемия > 10% ЛЖ - І В
* С документированной ишемией, или для
стенозов < 90%, если FFR ≤ 0,80
!

22. …или не позволяет?

23. FAME – II: ПВК + ОМТ vs. ОМТ у больных ХИБС
с ≥ 1 стеноз КА + FFR < 0,8 (n=888)
 Смерть + ИМ + срочная реваскуляризация –
 ниже в группе ОМТ + ПВК,
но – за счет реваскуляризации!
 ИМ – одинаков!
 Смертность – одинакова!

24. SAPAT: аспирин 75 мг против плацебо у б-х стаб.
стенокардией без ИМ в анамнезе - первое
проспект. исследование АСК у б-х ХИБС
n=2037; 4,1 г; симптоматическая терапия: соталол
АСК плацебо р
ИМ +внезаная смерть
(первичная точка)
11% 15,5% -29%
р=0,003
нефат.альный ИМ 4% 6% -33%
СС смерть 5,3% 6,9% н/д
Нефатальный инсульт 2,1% 2,6% н/д
Miller Lancet-1992-340-1427

25. Исследование 4S
4 444 б-х ИБС, ОХС 5,5-8 ммоль/л, ХС ЛПНП – ср. 4,9;
 на 35%
Adapted from Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Lancet 1994;344:1383-1389.
%выжившихпациентов
100
95
90
85
Statin
(n=2221)
0 1 2 3 4 5 6
годы
30%
уменьшение риска
P=0.0003
Placebo
(n=2223)
Первичная точка – общая летальность

26. ИАПФ периндоприл у больных ХИБС улучшает
прогноз: исследование EUROPA (n=12218,5 лет)
0.5 1.0 2.0
20%
14%
24%
НД
14%
Уменьшение
риска(%)
Периндоприл
лучше
Плацебо
лучше
СС смертность, нефатальные ИМ и
остановка сердца
CС смертность
Нефатальный ИМ
Нефатальная остановка сердца
Общая смертность, ИМ, нестаб.
стенокардия ,остановка сердца
EUROPA Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery
disease (the EUROPA study). Lancet.2003; 362: 782-788.
↓ АД – 5/2

27. COURAGE: симптомы и качество жизни
после ПКВ+ОМТ vs. ОМТ
ПКВ+ОМТ
ОМТ
мес.
Баллы Качество жизни
(Seattle Angina Questionnaire)
Weintraub//NEJM – 2008 – 357-647
стенокардия, %
ПКВ+ОМТ (n=1149)
ОМТ (n=1138)
Boden et al.//NEJM – 2007 – 356: 1503-16
нд нд

28. У значительного количества пациентов
стенокардия сохраняется после
реваскуляризации ( наблюдение 1 год)

29. Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2009;30:540-548.
ASSOCIATE: ивабрадин в дополнение к ß-блокатору
(атенололу 50мг), по сравнению с плацебо, у б-х
стенокардией
n=889, 4 месяца
ЧСС
Ивабрадин + Атенолол
Плацебо + Атенолол
Δ времени до
депрессии ST, сек
Δ времени
нагрузки,сек
уд/мин
сек
Тредмил-тест, протокол Bruce

30. Плацебо
ОР (95% ДИ), 0.27 (0.11–0.66)
Годы
Плацебо
ОР (95% ДИ), 0.58 (0.37–0.92)
Годы
0
5
10
15
0 0.5 1 1.5 2
Относительныйриск(%)
0
5
10
15
0 0.5 1 1.5 2
Относительныйриск(%)
Все больные Больные с ЧСС>70 уд/’
Ивабрадин
Ивабрадин
Fox K, et al. Euro Hart J. Fast track 31.08.09.
BEAUTIFUL: госпитализации по ИМ
пациентов со стенокардией и ФВ<40%
(β-блокаторы – у 87%бх)

31. Ивабрадин n=793 (14.5%PY) Плацебо n=937 (17.7%PY)
0.82 p<0.0001
0 6 12 18 24 30
Месяцы
40
30
20
10
0
Ивабрадин
Плацебо
СС смерть + госпитализация по ХСН
(первичная точка)
- 18%
Суммарная частота (%)
Swedberg K, et al. The Lancet 2010;

32. Atherosclerosis 2011
- даже на фоне ЭКС ! → ↑эндотел.функции?

33. Алгоритм лечения больных стабильной ИБС
↓ клинич.симптомов Профилактика осложнений
1 линия
• -блокатор или БКК, котор. ЧСС
• БКК-ДГП, если низкая ЧСС или есть
противопоказ./непереносим.
• -блокатор + БКК-ДГП, если
стенокардия > 2 ФК
• Изменение образа жизни
• Контроль факторов риска
+ Обучение пациента
2 линия
Добавить или
заменить (в ряде
случ. - как 1 линия)
• Ивабрадин
• Нитрат длит.действ.
• Никорандил
• Триметазидин
• Ранолазин
+ рассмотреть вопрос о КВГ с
последующим ПКВ или АКШ
• Аспирин (при непереносим. -
клопидогрель)
• Статин
• ИАПФ (или БРА по показан.)
Нитраты короткого действия
Украинские рекомендации 2014
РекомендацииESC, 2013

34. Выводы
1. Инв.КВГ - «золотой стандарт» для диагностики не ИБС,
а «коронарной болезни» сердца, т.к. стенозы КА 50-90%
не обязательно вызывают ишемию, и, соответственно,
не обязательно требуют реваскуляризации
2. Решение о хир. реваскуляризации и ее методе у б-х ХИБС
должно приниматься только после оптимальной медик.терапии
и только коллегиально (“heart team”) и не «на столе»,
а после «снятия со стола» (2 – 6 нед.)
3. Это решение должно базироваться не только на анатомии,
но и на оценке физиол. значимости стенозов (ишемии м-да, FFR),
общего риска б-го, качества его жизни и сопутств. заболеваний.

35. Выводы
4. Смена парадигмы «от устранения стеноза – к устранению ишемии»
предусматривает важность оптимальной антиишемической
терапии.
Ключевую роль в ней играет жесткий контроль ЧСС, как
основного патогенетического фактора ишемии,
c использованием в дополнение к бета-блокатору, селективного
ингибитора синусового автоматизма ивабрадина.