Атеросклероз.Клиника, профилактика, лечение. Проф. Марцевич С.Ю. НИИ профилактической медицины.2010

1. Атеросклероз.
Клиника, профилактика,
лечение
профессор Марцевич Сергей Юрьевич
Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины
Всероссийское научное общество кардиологов
Секция рациональной фармакотерапии
2010 г.

2. Риск
• Риск – вероятность
неблагоприятного события
• Риск – вероятность того, что у лиц,
подвергшихся влиянию некоторых
факторов («факторов риска»),
возникнет определенное
заболевание (или его осложнение).

3. Факторы риска (ФР)
• ФР - характеристики, способствующие развитию
и прогрессированию заболеваний.
• Изменяемые ФР:
– Поддающиеся измерению биологические
характеристики (АД, уровень липидов, глюкозы).
– Состояние окружающей среды.
– Особенности образа жизни (курение, низкая физическая
активность, злоупотребление алкоголем).
• Неизменяемые ФР:
– Пол, возраст, генетические характеристики.

4. 4 традиционных фактора риска
определяют более 80% случаев ИБС
(данные 3 проспективных исследований с участием более
384 000 больных, срок наблюдения 21-30 лет)
• 1. Гиперлипидемия (общий холестерин
более 240 мг/дл или более 6,3 ммоль/л);
• 2. Артериальная гипертония (АД более
140/90 мм рт.ст.);
• 3. Сахарный диабет;
• 4. Курение.
Chicago Heart Assoc Detect Project, MRFIT,
Framingham Heart Study

5. История изучения атеросклероза
• 1908 г. – А. Игнатовский ;1908 г. –
С.Салтыков – вызывали в эксперименте
атеросклероз, скармливая кроликам пищу,
содержащую мясо, молоко или яйца.
• 1913 г. – Н.Аничков, С.Халатов – вызвали в
эксперименте на кроликах типичные
атеросклеротические повреждения,
скармливая кроликам чистый холестерин.

6. Лекция по атеросклерозу на конгрессе
в Хельсинки, 2007 г.

7. Slide Source
LipidsOnline
www.lipidsonline.org
Cholesterol Balance
Duodenum
Jejunum
Ileum
Colon
Biliary
Transport
and
Storage
Cholesterol
Cholesterol
(1.2 g/d)
+
Bile Salts
(0.4 g/d)
Dietary
Cholesterol
(0.4 g/d)
Loss
(1.6 g/d)
Bile salts
Loss
(1.6 g/d)
—
Dietary
Cholesterol
(0.4 g/d)
Synthesis
(1.2 g/d)
Liver

8. New Paradigm
healthy subclinical symptomatic
Threshold
Decades Years-Months Months-Days
Intima
Media
Plaque
Thrombus
Lumen
• Unstable angina
• Unstable plaque no narrowing
• Difficult to diagnose (IVUS, MRI)
• Frequent MI with sudden death
• Easy to prevent

9. Haemorrhage from plaque
microvessels
Rupture of the fibrous cap
Thinning of the
fibrous cap
The Unstable Atherosclerotic Plaque

10. Intraluminal thrombus
Intraplaque thrombus
Lipid pool
Atherosclerotic Plaque Rupture and
Thrombus Formation

11. Coronary Angiography
of Stenotic Coronary Artery
Arrow indicates atherosclerosis (stenosis) of the coronary artery

12. Связь между уровнем холестерина и
риском ИБС: данные Фремингемского
исследования
0
25
50
75
100
125
150
204 205–234 235–264 265–294 295
ВероятностьИБСна1000
населения
Уровень холестерина (мг/100 мл)

13. Всегда ли мы осознаем опасность
повышения холестерина в крови ?

14. ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий
Секция рациональной фармакотерапии ВНОК
При поддержке компании Sandoz
К.м.н. Кутишенко Н.П.
К.м.н. Воронина В.П.
Дроздова Л.Ю.

15. Всего: 71
Муж Жен
10 61
Возраст 44,7±9,7
Стаж 19,07±9,7
кардиолог 23
терапевт 21
невролог 5
эндокринолог 3
другая 19
1 кардиодиспансер
2 стационара
3 поликлиники
Время проведения опроса
сентябрь 2009
Г.Нижний Новгород, 2009г.
«Здоровье и образование врача»

16. Уровень общего холестерина
Г.Нижний Новгород, 2009 г.
«Здоровье и образование врача»

17. Клинические проявления
атеросклероза
 Ишемическая болезнь сердца –
стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная
смерть;
 Цереброваскулярные заболевания –
транзиторные ишемические атаки, инсульт;
 Заболевания периферических сосудов –
перемежающаяся хромота, гангрена.

18. Снижение уровня холестерина в
крови – профилактика и лечение
атеросклероза ?

19. Как доказать возможность
улучшения прогноза болезни?

20. Медицина, основанная на
доказательствах
В первую очередь ориентируется на так
называемые жесткие «конечные точки» -
•Общую смертность.
•Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
•Вероятность возникновения тяжелых осложнений
– инфаркта миокарда, инсульта, развитие
сердечной недостаточности.

21. Исследования по лечению атеросклероза
Исследова-
ние
К-во
больных
Лечение Результат
LA Veterans
Study
846 диета 13% ↓ общего ХС
недостов. ↓ корон.событий
Oslo Trial 1232 диета, отказ от
курения
13% ↓ общего ХС
47% ↓ ИМ
Leiden Trial 39 диета ↓ новых изменений в КА
Stockholm
Study
555 диета, ниацин,
клофибрат
↓ смертности от ИБС
WHO 15 745 клофибрат ↓ нефатального ИМ
↑ на 25% смертности в группе
клофибрата
CDP 8 341 ниацин, эстроген,
клофибрат,
декстротироксин
↓ нефатального ИМ (ниацин)
Существенные побочные
эффекты
CPPT 3 806 холестирамин существенное ↓ коронарных
событий
Helsinki 4081 гемфиброзил существенное ↓ коронарных
событий

22. Основные классы гиполипидемических препаратов
Препараты Действие на
липиды
Побочные
эффекты
Противопока-
зания
Влияние на
прогноз
Статины ЛНП ↓18-55%
ЛВП ↑ 5-15%
ТГ ↓ 7-30%
Миопатия, повышение
трансаминаз
Острые или
хронич.
заболевания
печени
Уменьшение общей
смертности, ИБС,
инсульта
Секвестранты
жирных к-т
ЛНП ↓15-30%
ЛВП ↑ 3-5%
ТГ не изм.
Диспепсия, снижение
абсорбции других
препаратов
ТГ>400 мг/дл Уменьшение
смертности от ИБС
Никотиновая
кислота
ЛНП ↓5-25%
ЛВП ↑ 15-35%
ТГ ↓ 20-50%
Чувство жара,
гипергликемия,
подагра, диспепсия,
гепатотоксичность
хронич.
заболевания
печени, подагра,
СД, язвенная б-нь
Уменьшение
коронарных событий
Фибраты ЛНП ↓ 5-20%
ЛВП ↑ 10-20%
ТГ ↓ 20-50%
Диспепсия, камни ж.п.,
миопатия
Нарушение ф-ции
печени и почек
Уменьшение
коронарных событий
Блокаторы
обратного
всасывания
холестерина
ЛНП ↓ 15%,
ЛВП, ТГ – не изм.
Диспепсия ? Пока не известно
CETP-ингибиторы ЛНП ↓ 15%,
ЛВП ↑ 50-60%
Повышение АД ? Увеличение общей
смертности

23. Препараты, положительно влияющие на прогноз
сердечно-сосудистых заболеваний
Life-saving drugs – лекарства, спасающие жизнь
Препараты Заболевания, при которых доказано их действие на
«конечные точки»
Аспирин Вторичная профилактика сердечно-сосудистых
осложнений
Аспирин и тромболитики Острый период инфаркта миокарда
Бета-адреноблокаторы Больные ИБС, перенесшие инфаркт миокарда.
Хроническая сердечная недостаточность
Ингибиторы АПФ Хроническая сердечная недостаточность
Перенесенный инфаркт миокарда с нарушенной
функцией левого желудочка
Хроническая ИБС (только рамиприл и периндоприл)
Все современные группы
гипотензивных
препаратов
Артериальная гипертония
Статины Вторичная профилактика сердечно-сосудистых
заболеваний

24. • Статины – ингибиторы 3-гидрокси-3-
метилглутарил коэнзима А (HMG-CoA).

25. Чего можно реально добиться в
клинике с помощью статинов

26. Хроническая ишемическая болезнь
сердца

27. Общая смертность в исследовании 4S
0.85
0.80
0.00
0.0
1.00
0.95
0.90
Долявыживших
Годы наблюдения
плацебо
симвастатин
64321 5
Уменьшение
смертности от
ИБС на 42%
p=0.0003

28. Агрессивная снижающая липиды терапия в сравнении с
ангиопластикой у болных со стабильной коронарной
болезнью сердца
N Engl J
Med
1999;
341:70-76

29. Острый инфаркт миокарда.
Острый коронарный синдром

30. Исследование PROVE IT – TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation
and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22)
4162 больных с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией.
Двойное слепое сравнительное рандомизированное исследование.
40 мг правастатина или
80 мг аторвастатина
Срок наблюдения – 18-36 месяцев

31. Исследование PROVE IT – TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin
Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction
22)
40 мг правастатина – средний
уровень холестерина ЛНП = 2,46
ммоль/л
80 мг аторвастатина – средний
уровень холестерина ЛНП = 1,60
ммоль/л

32. Данные исследования PROVE IT - TIMI : интенсивное снижение
уровня липидов при остром коронарном синдроме приводило
к существенному снижению смертности (по сравнению с
менее интенсивным снижением)

33. Артериальная гипертония

34. Гиполипидемическая ветвь (LLA)
Первичная цель
Сравнить эффект аторвастатина в дозе 10 мг в
сутки и плацебо на комбинированные конечные
точки – нефатальный инфаркт миокарда (включая
безболевые формы инфаркта миокарда) и
фатальные проявления ИБС - у больных
артериальной гипертонией с уровнем общего
холестерина 6.5 ммоль/л (250 мг/дл)
Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58

35. Снижение общего ХС и ЛНП-ХС
2
4
6
0 1 2 3
Аторвастатин Плацебо
1
2
3
4
0 1 2 3
200
150
150
75
125
100
100
(мг/дл)(мг/дл)
Общийхолестерин
(ммоль/л)
ЛНПхолестерин
(ммоль/л)
Годы
1.3 ммоль/л 1.0 ммоль/л
1.2 ммоль/л 1.0 ммоль/л
Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58
Окончание

36. 0
1
2
3
4
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5
Годы
Кумулятивнаячастота(%)
36%
снижение
Первичные конечные точки:
нефатальный ИМ и фатальная ИБС
HR = 0.64 (0.50-0.83)
Аторвастатин 10 мг Число событий 100
Плацебо Число событий 154
p=0.0005
Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58

37. Профилактика мозгового
инсульта

38. Исследование SPARCL
(The Stroke Prevention by Aggressive
Reduction in Cholesterol Levels).
• Таким образом, назначение аторвастатина в
высокой дозе (80 мг) способствует достоверному
снижению вероятности
– повторного ишемического инсульта - на 16%;
– преходящей ишемической атаки – на 26%;
– основных коронарных событий – на 35%

39. Сахарный диабет

40. Исследование CARDS (Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study)

41. Исследование CARDS (Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study)

42. Сердечная недостаточность

43. Статины при сердечной
недостаточности
• Исследования CORONA, GISSI – HF не выявили
положительного влияния статинов
(розувастатина) на вероятность сердечно-
сосудистых осложнений у больных с сердечной
недостаточностью
Статины при почечной
недостаточности
• Исследование AURORA не выявило влияния
статина (розувастатина) на прогноз жизни при
почечной недостаточности у больных, находящихся
на гемодиализе

44. Возможность обратного развития
атеросклероза

45. Примеры регресса проявлений атеросклероза
(по данным ВСУЗИ) после терапии
розувастатином в исследовании ASTEROID
Исходное
ВСУЗИ
ВСУЗИ через
24 мес.
приема
розувастатина
Площадь бляшки
10.16 мм2
Площадь просвета
6.19 мм2
Площадь бляшки
5.81 мм2
Площадь просвета
5.96 мм2
Ref: Nissen S et al. JAMA 2006; 295:опубликовано на веб сайте
журнала до выхода указанного номера

46. Препараты из группы статинов

47. Доступные статины
Международное
непатентованное
название
Коммерческое
название
оригинального
препарата
Максимально
разрешенная доза,
мг
Ловастатин Мевакор 80
Правастатин Липостат 80
Симвастатин Зокор 80
Флювастатин Лескол 80
Аторвастатин Липримар 80
Розувастатин Крестор 40
Питавастатин* Ливало 4
*В большинстве стран Запада пока не зарегистрирован

48. Какой статин лучше ?

49. Противохолестериновые
лекарства сражаются

50. Проблема замены лекарств
• 1. Замена одного препарата на другой такого же
класса (класс-эффект).
• 2. Замена одной лекарственной формы
препарата другой лекарственной формой того
же препарата.
• 3. Замена оригинального препарата его копией
(дженериком).
• 4. Замена одного дженерика другим
дженериком.
Могут ли эти замены повлиять на
качество и конечный результат лечения ?

51. Проблема выбора между оригинальным
препаратом и дженериком.
в основе обоих лежит одно и то же действующее вещество
• Оригинальный препарат
• Препарат, выпускающийся по
оригинальной технологии,
запатентованный компанией-
разработчиком.
• Все крупные исследования,
изучавшие влияние препарата на
«конечные точки», проводятся
только с оригинальными
препаратами.
• Дженерик
• Копия оригинального препарата.
Выпускается на рынок после
истечения срока патентной защиты.
Регистрируется на основании
представления ограниченного досье.
Всегда дешевле оригинального
препарата.
• В идеале должен обладать
доказанной терапевтической
взаимозаменяемостью с
оригинальным препаратом, однако
сравнительные клинические
испытания оригинальных препаратов
и дженериков проводятся очень
редко.
• С дженериками не проводятся
исследования по изучению влияния
на «конечные точки».

52. Оригинальные препараты и дженерики
(копии)
• Что общего у оригинального препарата и
дженерика ?
– Одно и то же действующее вещество (МНН).
• Что может быть различным у оригинального
препарата и дженерика (или у разных
дженериков) ?
– Наполнители, примеси, соотношение изомеров и пр.
+ Дженерик почти всегда существенно дешевле
оригинального препарата.
- Не всегда есть полная уверенность в том, что дженерик так
же эффективен, как оригинальный препарат и столь же
безопасен.

53. На сегодняшний день в РФ зарегистрировано
более 25 дженериков симвастатина и около 10
дженериков аторвастатина
Симвастатин (ЗОКОР)
Авестатин, Зорстат, Левомир, Овенкор,
Симвагексал, Симвакард, Симвакол, Симвалимит,
Атеростат, Вазилип, Веро-Симвастатин,
Зоватин, Симвастатин, Симвастол,
Симвор,Симгал,Симло, Симплакор….
Аторвастатин (ЛИПРИМАР)
Тулип, Аторис, Липтонорм, ТГ- тор, Торвакард….
Розувастатин (Крестор) – дженериков пока
нет, но скоро появятся

54. World Medical Association Statement on
Generic Drug Substitution
Adopted by the 41st World Medical Assembly Hong Kong, September 1989
and rescinded at the WMA General Assembly, Santiago 2005
Возможные последствия генерической замены
• Если препараты неэквивалентны в биологическом смысле
из-за различной технологии изготовления и/или наличия
неодинаковых инертных ингредиентов и наполнителей,
возможна и неодинаковость лечебного эффекта.
• Поэтому при отпуске препаратов, не полностью
идентичных по химическому составу, биологическому
действию и терапевтической эффективности, пациент
может столкнуться с неадекватным эффектом, т.е. с
побочными реакциями или с недостаточной лечебной
эффективностью.

55. Влияние одинаковых доз зокора и одного из его дженериков
на индекс атерогенности – ХС ЛНП/ХС ЛВП
(данные рандомизированного исследования)
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
ИСХОДНО 6 нед 12 нед
Значенияиндексаатерогенности
Зокор
Симло
p<0,05
Д.М.Аронов и др. РМЖ 2003;11:1088-1092

56. Исследование Inter-Ars – прямое сравнение в клинике
оригинального аторвастатина и одного из его
дженериков (Аториса)
mmol/l
38.4%
37.8%
относительное снижение
p < 0.001
International clinical trial INTER-ARS
2.92
2.75
4.494.46
2.65
2.89
4.354.24
0
1
2
3
4
5
Плацебо исходное Через 6 недель Через 12 недель
Аторис
Липитор

57. Все ли статины одинаково
безопасны ?
• Оригинальные препараты статинов
обладают примерно одинаковой
безопасностью.
• Про статины-дженерики этого сказать
нельзя…..
– Пример – развитие язвенного кровотечения
после приема 3-й таблетки джененрика
симвастатина – симвастола (доказана связь с
приемом препарата).

58. Сколько будет стоить лечение последствий
побочного действия лекарства (язвенного
кровотечения) ?

59. Безопасность лечения
статинами

60. © 2006 National Lipid Association
Статины и безопасность печени:
Бессимптомное повышение аминотрансфераз
• Часто встречается в клинической практике
• Является класс-эффектом статинов
• Уровень аминотрансфераз >3 выше верхней границы нормы
(ВГН)1
– Возникает <1% больных при терапии любым статином.
– Возникает 2-3% больных, принимающих 80mg аторвастатина или любого другого статина
в комбинации с эзетимибом.
– Обычно является преходящим (исчезает в 70% случаев несмотря на продолжение
терапии статинами).
• Частота этого явления примерно такая же, как при приеме
плацебо (данные мета-анализа)2
• Изолированное повышение уровня аминотрансфераз, в
отсутствие повышения уровня билирубина, не является
индикатором повреждения печени или ее дисфункции
1 Package inserts
2 de Denus S et al. Pharmacotherapy. 2004;24:584-591
3 Chalasani N. Gastroenterology. 2004;126:1287-1292

61. © 2006 National Lipid Association
Статины и безопасность печени: :
печеночная недостаточность
• Описаны очень редкие случаи печеночной
недостаточности на фоне терапии статинами.
• Частота печеночной недостаточности составляет
0.5 – 1 случая на 100 000 пролеченных в год
статинами.
• Это примерно соответствует частоте развития
печеночной недостаточности в популяции.
• Механизм неизвестен:
– Возможно является проявлением у лиц, предрасположенных к
этому
– Возможно является идеосинкразией – часто встречается и при
применении других лекарств – изониазида и пр.
Cohen DE et al. Am J Cardiol. 2006;97:77C-81C
Guyton JR. Am J Cardiol. 2006;97:95C-97C
Tolman KG. Am J Cardiol. 2002;89:1374-1380

62. © 2006 National Lipid Association
Побочные действия со стороны мышц
• При применении статинов существует небольшой,
но реальный риск развития миопатии.
• Он увеличивается пропорционально дозе статина..
• Миотоксичность проявляется рядом нарушений со
стороны мышц
– Миопатия проявляется небольшими нарушениями со стороны
мышц, включая повышение уровня КФК.
• Частота возникновения – 5 случаев на 100,000 пролеченных статинами
больных в год.
– Рабдомиолиз – тяжелое повреждение мышц, сопровождающееся
миоглобинурией и другими нарушениями.
• Возникает в 1.6 случаев на 100 000 пролеченных статинами больных в
год.
Gotto AM Jr. Am J Cardiol. 2006;97:3C-5C
Law M, Rudnicka AR. Am J Cardiol. 2006;97:52C-60C

63. © 2006 National Lipid Association
Рекомендации
• Миопатия
• Рабдомиолиз
*Выраженные мышечные симптомы при КK <10 раз ВГН могут
рассматриваться как миопатия
† КK уровень <10 раз ВГН может достигаться в зависимости
от временных взаимоотношения
Жалобы на миалгию, слабость, судороги
CK >10 раз ВГН (желательно повторно)+
КK >10,000 IU/L
ИЛИ КК >10 раз ВГН†
повышение
сывороточного креатинина
или необходимость в.в.
гидратации
+
McKenney JM et al. Am J Cardiol. 2006;97:89C-94C

64. © 2006 National Lipid Association
Сообщения о фактах фатального
рабдомиолиза при назначении статинов в
США*
*Since the product launch; †rounded to the nearest million
Variable Lova Prava Simva Fluva Atorva Total
Число случаев
фатального
рабдомиолиза
19 3 14 0 6 73
Число
назначения
(миллионов†)
99 81 116 37 140 484
Частота
(на 1 миллион
назначений)
0.19 0.04 0.12 0 0.04 0.15
Staffa JA et al. N Engl J Med. 2002;346:539-540
Ceriva
31
10
3.16

65. Гиполипидемические
препараты других групп

66. Основные классы гиполипидемических препаратов
Препараты Действие на
липиды
Побочные
эффекты
Противопока-
зания
Влияние на
прогноз
Статины ЛНП ↓18-55%
ЛВП ↑ 5-15%
ТГ ↓ 7-30%
Миопатия, повышение
трансаминаз
Острые или
хронич.
заболевания
печени
Уменьшение общей
смертности, ИБС,
инсульта
Секвестранты
жирных к-т
ЛНП ↓15-30%
ЛВП ↑ 3-5%
ТГ не изм.
Диспепсия, снижение
абсорбции других
препаратов
ТГ>400 мг/дл Уменьшение
смертности от ИБС
Никотиновая
кислота
ЛНП ↓5-25%
ЛВП ↑ 15-35%
ТГ ↓ 20-50%
Чувство жара,
гипергликемия,
подагра, диспепсия,
гепатотоксичность
хронич.
заболевания
печени, подагра,
СД, язвенная б-нь
Уменьшение
коронарных событий
Фибраты ЛНП ↓ 5-20%
ЛВП ↑ 10-20%
ТГ ↓ 20-50%
Диспепсия, камни ж.п.,
миопатия
Нарушение ф-ции
печени и почек
Уменьшение
коронарных событий
Блокаторы
обратного
всасывания
холестерина
ЛНП ↓ 15%,
ЛВП, ТГ – не изм.
Диспепсия ? Пока не известно
CETP-ингибиторы ЛНП ↓ 15%,
ЛВП ↑ 50-60%
Повышение АД ? Увеличение общей
смертности

67. Slide Source
LipidsOnline
www.lipidsonline.org
Dual Inhibition
Duodenum
Jejunum
Ileum
CM
apoB48
Liver
CM Remnant
apoB48
VLDL
apoB100
EzetimibeX
LDL
apoB100
X
Statin
Colon

68. Блокаторы обратного всасывания
холестерина
• Эзетимиб (эзетрол).
• Эзетрол + статины (инеджи – эзетимиб +
симвастатин).

69. Результаты исследования IMPROVE-IT
окончательно прояснят роль эзетимиба

70. Торсетрапиб – CETP-ингибитор

71. Исследование ILLUMINATE – добавление
торсетрапиба к аторвастатину

72. Исследование ILLUMINATE – увеличение
смертности при добавлении торсетрапиба к
аторвастатину

73. Основные правила назначения
гиполипидемических препаратов
• 1. Кому назначать (в первую очередь
ориентироваться на риск сердечно-
сосудистых осложнений).
• 2. Как назначать (достигать целевых
цифр холестерина ЛНП, следить за
безопасностью).

74. Снижение общего сердечно-
сосудистого риска - липиды
Диабет
- Диета, физ.нагрузки, коррекция
всех других ФР.
- Цель – снизить общий ХС<4,5 ммоль/л,
если возможно <4 ммоль/л, а ХС ЛНП<2,5
ммоль/л, если возможно <2,0 ммоль/л.
- Это потребует назначения статинов у
большинства больных.
- Некоторые рекомендуют назначать
статины всем больным ССЗ и
большинству больных диабетом
независимо от исходного уровня ХС
Значительно
повышен
уровень
липидов
Риск
SCORE≥5%
Риск
SCORE<5%
Установленные
ССЗ
Изменение образа
Жизни на 3 мес,
затем повторить
SCORE и ХС
Изменение
Образа
жизни,
снизить
общий
ХС <5
ммоль/л,
ЛНП<3
ммоль/л,
Регулярное
наблюдение
Общий
ХС<5 ммоль/л,
ХС ЛНП<3
ммоль/л,
SCORE <5%
Риск
SCORE
остается
≥5%
Цели лечения не определены для ХС ЛВП, однако если ХС ЛВП<1,0 ммоль/л у мужчин
и <1,2 ммоль/л у женщин, а ТГ>1,7 ммоль/л, это следует рассматривать как повышенный СС риск
ESC guidelines on cardiovascular disease prevention, 2007

75. Целевые уровни холестерина ЛНП
(AHA/ACC 2006)
*Therapeutic option
70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L;
160 mg/dL = 4.1 mmol/L
Высокий риск
ИБС или
эквиваленты
(10-летний
риск>20%)
LDL-Clevel
100 -
160 -
130 -
190 -
Низкий
риск
< 2
факторов
риска
Умеренно
высокий
риск
≥ 2
факторов
риска
(10-летний
риск 10–20%)
цель
4,1
ммоль/
л
цель
3,4
ммоль/л
70 -
цель
2,6
ммоль/л
возможно
1,8
ммоль/л
Умеренный
риск
≥ 2
факторов
риска
(10-летний
риск<10%)
цель
2,6
ммоль/л
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.

76. Как практическому врачу достигать
целевых цифр липидов крови ?
• 1. Монотерапия статинами. Начинать со
среднетерапевтических доз симвастатина (20 мг),
аторвастатина (20 мг).
• 2. При неэффективности
– Увеличивать дозу статина (симвастатин 20-40-80 мг, аторвастатин
20-40-80 мг)*.
– Использовать препарат с более выраженным
гиполипидемическим действием (розувастатин 10-20-40 мг).
– Назначить комбинацию гиполипидемических препаратов
(симва-, аторва, розува + эзетимиб). Возможны комбинации
статинов с фибратами или никотиновой кислотой.
* - помнить о том, что многие дженерики менее эффективны,
чем оригинальный препарат , и чаще дают побочные действия

77. Клинический пример
• Б-ная С, 1933 г.р. Наблюдается с 2001 г.
• АГ 2 ст., риск высокий (гиперхолестеринемия, стенозы в сонных
артериях до 30%, неблагоприятная наследственность).
Общий ХС ХС ЛНП
• 2001 г. (до лечения) 10,8 8,6
• 2004 г. (дженерик симвастатина 20 мг)
6,3 4,2
• 2006 г. (липримар 20 мг)
4,9 2,8
• 2007 г. (зокор 20 мг + эзетрол 10 мг)
4,3 2,17
УЗДГ, проведенная в 2009 г., выявила уменьшение бляшек в СА до
20%.