Download to read offline
Uploaded byAlexander Erlikh
Синкопы 2017
Документ представляет руководство по обследованию и лечению пациентов с синкопами, включая классификацию рекомендаций и определение различных типов синкопы в зависимости от их происхождения. В нем обсуждаются способы диагностики, риски и подходы к лечению, а также необходимость дополнительного обследования в рамках оценки состояния пациентов. Также подчеркиваются важные симптомы и факторы риска, которые могут указывать на кардиальные или некардиальные причины синкопы.
Синкопы 2017
- 1. КАК ЛЕЧИЛ И К Л Руководства 2017 годапо обследованию и лечению пациентов с синкопами, разработанные совместно Американской коллегией кардиологов, Американской ассоциацией сердца и Обществом сердечного ритма
- 2. Класс I Имеются доказательствапользы и эффективности процедуры/лечения или они основываются на общем мнении экспертов Рекомендовано / Показано Класс II Неоднозначные доказательства и/или расхождение мнений экспертов по поводу пользы и эффективности процедуры/лечения Класс IIа Больше данных в пользу эффективности (Польза значительно выше риска) Должно быть рассмотрено Класс IIb Польза/эффективность менее убедительны (Польза ≥ риск) Может быть рассмотрено Класс III Имеются данные и/или общее мнение экспертов о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным . Не рекомендовано А Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или их мета-анализа В Результаты одного рандомизированного клинического исследования или нерандомизированных исследований С Мнение экспертов и/или результаты небольших исследований Классы рекомендаций Степень убедительности доказательств Р Данные рандомизированных исследований НР Данные нерандомизированных исследований ОД Ограниченные данные МЭ Мнение экспертов
- 3. Термин Определение Синкопа Симптом, представляющийсобой внезапную, преходящую, полную потерю сознания, связанный с невозможностью поддержания постурального тонуса, с быстрым и спонтанным выздоровлением. Предполагаемым механизмом является мозговая гипоперфузия. При этом нет клинических признаков иной несинкопальной причины потери сознания, судорог, предшествующие травмы головы или явной потери сознания (т. е. псевдоминкопы) Потеря сознания Когнитивное состояние, характеризующееся недостаточным осознанием себя и ситуации, с неспособностью реагировать на раздражители. Преходящая потеря сознания Самостоятельно проходящая потеря сознания, которую можно разделить на синкопальные и несинкопальные . Несинкопы включают в себя (но не ограничиваются) судороги, гипогликемию, метаболические нарушения, лекарственную или алкогольную интоксикацию, сотрясение мозга в результате травмы головы. Базовый механизмом синкопы считается гипоперфузия мозга, в то время как развитие несинкопальных состояний связано с различными механизмами. Пресинкопа (предобморочное состояние) Симптомы до обморока. Они могут заключаться в экстремальных головокружениях, зрительные ощущениях, таких как «туннельное зрение» или «поседения»; а также в различной степени измененного сознания без полной потери сознания. Пресинкопа может перерасти в синкопу, или может быть прекращена до полной потери сознания. Необъяснимая (неясной этиологии ) синкопа Синкопа, для которой причина остаётся неизвестной после проведения начальной оценки, что является приемлемым для опытного врача. Первоначальная оценка заключается (но не ограничивается) в тщательном сборе анамнеза, физическом обследовании, регистрации ЭКГ. Ортостатическая непереносимость Синдром, состоящий из сочетания симптомов, включающих частое, периодическое или постоянное головокружение, сердцебиение, дрожь, общую слабость, нечеткость зрения, непереносимость физической нагрузки, усталость при стоянии. Эти симптомы могут проявляться с или без ортостатической тахикардии, ортостатической гипотонии (ОГ), или синкопа. Наличие 1 и более из этих симптомов у лиц с ортостатической непереносимостью ассоциировано со сниженной способностью поддерживать вертикальное положение тела. Определения
- 4. Термин Определение Ортостатическая тахикардия Устойчивое увеличениеЧСС ≥30/мин в течение 10 мин при спокойном (без усилий) перемещении от лежачего положения в положение стоя (или ≥40 ударов в минуту, у лиц в возрасте 12-19 лет) Ортостатическая гипотония (ОГ) Падение систолического АД на ≥20 мм рт.ст. или диастолического АД на ≥10 мм рт.ст. при переходе в вертикальное положение - Начальная (немедленная) ОГ Преходящее снижение АД в течение 15 сек после вставания с синкопальным или пресинкопальным состоянием - Классическая ОГ Устойчивое снижение систолического АД на ≥ 20 мм рт.ст. или диастолического АД на ≥10 мм рт.ст. в течение 3 минут предполагаемого вертикального положения Отсроченная ОГ Устойчивое снижение систолического АД ≥20 мм рт.ст. (или на 30 мм рт.ст. у пациентов с гипертензией в горизонтальном положении) или диастолического АД ≥10 мм рт.ст., которое развивается через >3 мин после перехода в вертикальное положение. Падение АД, как правило, постепенное. Неврогенная ОГ Подтип ОГ, вызванный дисфункцией вегетативной нервной системы, но не только из-за внешних триггеров (например, дегидратация или медикаменты). Нейрогенная ОГ вызвана повреждениями, затрагивающими центральные или периферические вегетативные нервы Сердечная (сердечно- сосудистая) синкопа Синкопа вызванная брадикардией, тахикардией или гипотонией, связанной с низким сердечным индексом, обструкцией кровотока, вазодилатацией или острой сосудистой диссекцией Некардиальная синкопа Синкопа, связанная с некардиологической причиной, например, рефлекторные синкопы, ОГ, уменьшение ОЦК, дегидратация, кровопотеря Рефлекторная (обусловленная ЦНС) синкопа Рефлекторный обморок, вызванный расширением периферических сосудов, брадикарией или и тем, и другим Определения-2
- 5. Термин Определение Вазо-вагальная синкопа (ВВС) Наиболеераспространенная форма рефлекторной синкопы, возникающей при участии вазовагального рефлекса. ВВС 1) может наблюдаться в вертикальном положении (стоя или сидя или при воздействии эмоционального стресса, боли, или при медицинских манипуляциях/ситуациях; 2) как правило, характеризуются обильным потоотделением, ощущением тепла, тошнота, бледностью кожных покровов; 3) связана с возодепрессорной гипотензией и/или необячной брадикардией; и 4) часто сопровождается усталостью. Характерные признаки могут отсутствовать у пожилых пациентов. Развитию ВВС часто предшествуют пусковые причины и/или характерная продрома. Диагноз ставится главным образом на основании тщательного анамнеза, физического осмотра и наблюдения очевидцев, если таковые имеются. Синдром каротидного синуса Рефлекторные синкопальные состояния, связанные с гиперчувствительностью каротидного синуса. Гиперчувствительность каротидного синуса проявляется паузой ≥3 сек и/или снижение систолического АД ≥50 мм рт.ст. при стимуляции каротидного синуса. Это чаще происходит у пожилых пациентов. Симптомы гиперчувствительности каротидного синуса могут проявляться с разной степенью выраженности. Ситуационная синкопа Рефлекторная синкопа, связанная со специфическими действиями, такими как кашель, смех, глотание, мочеиспускание, дефекация. Эти синкопальные состояния тесно связаны с этими специфическими действиями. Синдром постуральной (ортостатической) тахикардии (ПОТС) Клинический синдром обычно характеризуется всем следующим: 1) частые симптомы, которые возникают при вставании (например, головокружение, сердцебиение, дрожь, общая слабость, нечеткость зрения, непереносимость физической нагрузки, и усталость); и 2) увеличение ЧСС на ≥30/мин при вставании из положения лёжа (или на ≥40/мин у лиц 12-19 лет); и 3) отсутствие ОГ (снижения систолического АД >20 мм рт.ст.). Симптомы, связанные с ПОТС, включают те, которые возникают при вставании (например, головокружение, сердцебиение); которые не связаны с определенной позой (например, вздутие живота, тошнота, диарея, боли в животе), которые носят системный характер (например, усталость, нарушение сна, мигрень). ЧСС при вставании часто >120/мин Психогенная псевдосинкопа Синдром очевидной, но не истинной потери сознания, которая может возникнуть при отсутствии идентифицируемых кардиологических, рефлекторных, неврологических или метаболических причин. Определения-3
- 6. Преходящая потеря сознания Оценкапо клиническим показаниям Причина синкопы не ясна Оценка рискаПричина синкопы ясна Лечение Дальнейшая оценка Начальная оценка: анамнез, физическое исследование, ЭКГ (класс I) Подозревается синкопа Да Нет
- 7. Чаще связано скардиальными причинами синкоп • Пожилой возраст (>60 лет); Мужской пол • Известная ИБС, структурное заболевание сердца, предшествующие аритмии, сниженная функция желудочков • Короткая продрома в виде сердцебиения или внезапная потеря сознания без продромы • Синкопа во время нагрузки • Синкопа в горизонтальном положении • Небольшое число синкопальных эпизодов (1 или 2) • Ненормальные данные кардиологических обследования • Семейные наследственные заболевания или преждевременная внезапная сердечная смерть (<50 лет) • Наличие известных врождённых заболеваний сердца Чаще связано с некардиальными причинами синкоп • Молодой возраст • Отсутствие известных кардиологических заболеваний • Синкопа только в положении стоя • Синкопа при переходе с горизонтального положения в вертикальное • Наличие продромы: тошнота, рвота, чувство тепла • Наличие специфических триггеров: дегидратация, боль, медицинское вмешательство, стрессовая ситуация • Ситуационные триггеры: кашель, смех, мочеиспускание, дефекация, глотание • Частые повторные синкопы и длительный анамнез синкоп с похожими характеристиками Анамнестические характеристики кардиальных и некардиальных синкоп
- 8. Электрокардиография ЭКГ покоя в12-ти отведениях должно быть использовано для начальной оценки пациентов с синкопой I В-НР Оценка риска Рекомендовано выявление причины синкопы и оценка краткосрочного и долгосрочного риска смерти и заболеваемости I В-НР Использование шкал стратификации риска может быть рационально при ведении пациентов с синкопой IIb В-НР
- 9. Краткосрочные факторы риска(≤30 дней) Долгосрочные факторы риска (>30 дней) Анамнез: амбулаторно или при обследовании в приёмном отделении Мужской пол Мужской пол Пожилой возраст (>60 лет) Пожилой возраст Отсутствие продромы Отсутствие тошноты/рвоты перед синкопой Сердцебиение, перед потерей сознания Желудочковые аритмии Синкопа во время нагрузки Рак Структурное заболевание сердца Структурное заболевание сердца Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность Цереброваскулярная болезнь Цереброваскулярная болезнь Семейный анамнез внезапной смерти Сахарный диабет Травма во время синкопы Высокий риск по шкале CHADS-2 Физическое обследование или лабораторное исследование Ненормальная ЭКГ Признаки кровотечения Низкая скорость клубочковой фильтрации Наличие ненормальных жизненных функций Ненормальная ЭКГ Позитивный тропониновый тест Краткосрочные и долгосрочные факторы риска
- 10. Краткосрочные и долгосрочныефакторы риска Внутригоспитальная оценка и лечение рекомендованы пациентам, госпитализированным с синкопой, имеющим серьёзное медицинское состояние связанное с причиной синкопы, выявленной при начальной оценке I В-НР Рационально вести пациентов с предположительно рефлекторно- ассоциированной синкопой у амбулаторных пациентов при отсутствии серьёзного медицинского состояния IIa С-ОД Может быть рациональным отдельных пациентов с подозрением на кардиальную синкопу и отсутствием серьёзного медицинского состояния вести амбулаторно IIb С-ОД
- 11. Распределение пациентов посленачальной оценки синкопы Начальная оценка синкоп Есть ли у пациента серьёзное медицинское состояние? Амбулаторное ведение отдельных пациентов с подозрением на кардиальные синкопы (класс IIb) Наблюдение пациентов с промежуточным риском в emergency department (класс IIa) Амбулаторное ведение пациентов с предположительн о рефлекторными синкопами (класс IIa) Стационарное лечение (класс I) Да Нет
- 12. Примеры серьёзных медицинскихсостояний, которые могут влиять на принятие решения о госпитализации Сердечная аритмия Сердечное или сосудистое неаритмическое состояние Несердечное состояние • Устойчивая или симптоматическая ЖТ • Симптоматическое состояние, связанное с системным заболеванием или АВ-блокадой III или Мобитц II • Симптоматическая брадикардия или синусовая пауза, не связанная с нейрогенно обусловленной синкопой • Симптоматическая НЖТ • Нарушение работы ЭКС/ИКД • Наследственные СС-состояния, предрасполагающие к аритмиям • Ишемия сердца • Тяжёлый аортальный стеноз • Тампонада сердца • Гипертрофическая кардиопатия • Выраженная дисфункция клапанного протеза • Лёгочная эмболия • Диссекция аорты • Острая сердечная недостаточность • Умеренная/тяжёлая дисфункция ЛЖ • Тяжёлая анемия /ЖКК • Тяжёлое травматическое повреждение, вызвавшее синкопу • Наличие нарушения жизненных функций
- 13. Дополнительные обследования идиагностика синкоп Дополнительные обследования и диагностика синкоп Начальная оценка: анамнез, физическое обследование, ЭКГ (Класс I) Оценка дала ясность Оценка НЕ дала ясность Дополни- тельное обследование не нужно Анализы крови (класс IIa) Начальное обследование выявило невро- генную ОГ Начальное обследование выявило рефлекторную синкопу Начальное обследование подтвердило СС-патологию Направить на оценку вегетативной функции (класс IIa) Тест на поворотном столе (класс IIa) Сердечный монитор на основании частоты и характера синкоп (класс I) Стресс-тест (класс IIa) МРТ или КТ (класс IIb) Имплантируемый монитор сердца (класс IIa) Амбулаторный наружный монитор (класс IIa) Возможности Возможности Эхо-КГ (класс IIa) ЭФИ (класс IIa)
- 14. Анализы крови Целевые анализыкрови рациональны у некоторых пациентов с синкопами, по результатам оценки анамнеза, физического обследования и ЭКГ IIа В-НР Рационально определение BNP и высокочувствительного тропонинового теста у неясных пациентов, у которых подозревается кардиальная причина синкопы IIb С-ОД Нет необходимости в рутинных и комплексных анализах крови при оценке пациентов с синкопами III (нет пользы) В-НР Сердечная визуализация Может быть использована трансторакальная Эхо-КГ у отдельных пациентов с синкопой при подозрении на структурную болезнь сердца IIа В-НР Может быть использована КТ или МРТ у отдельных пациентов с синкопой и подозрением на сердечную патологию IIb В-НР Нет необходимости в рутинной сердечной визуализации при оценке пациентов с синкопой, несмотря на подозреваемую кардиальную этиологию по данным начальной оценки III (нет пользы) В-НР
- 15. Стресс-тесты Может быть использованстресс-тест с нагрузкой для установления причины синкоп у отдельных пациентов, у которых есть синкопы или пресинкопальные состояния во время нагрузок IIа С-ОД Сердечный мониторинг Выбор типа сердечного мониторинга должен быть сделан на основании частоты синкопальных состояний и их происхождения I С-МЭ Для оценки отдельных амбулаторных пациентов с синкопой, возможно аритмического происхождения могут использоваться следующие типы наружных сердечных мониторов: 1) Холтеровский монитор; 2) Чрезтелефонный монитор; 3) Наружный петлевой регистратор; 4) Клеющийся-рекордер; 5) Мобильная кардиальная амбулаторная телеметрия IIа В-НР Для оценки отдельных амбулаторных пациентов с синкопой, возможно аритмического происхождения, может быть использован имплантируемый сердечный монитор IIа В-Р Продлённый ЭКГ-мониторинг необходим для пациентов, госпитализированных для оценки синкоп, возможно кардиологического происхождения I B-НР
- 16. Электро-физиологическое исследование ЭФИ можетиспользоваться у отдельных пациентов для оценки синкоп, возможно аритмического происхождения IIa B-НР ЭФИ для оценки синкоп не рекомендована пациентам с нормальной ЭКГ, без структурных нарушений сердца и без нарушения функции, несмотря на возможно аритмическое происхождение синкоп III (нет пользы) В-НР
- 17. Мониторинг сердечного ритма Типмонитора Описание устройства Отбор пациентов Холтеровский монитор • Портативный, работающий на батарее устройство • Продлённая запись 24-72 часа, до 2-х недель в новейших моделях • Корреляция симптомов и сердечного ритма может быть определена путём отметок пациентов о событиях и пациент-активированной аннотации • Симптомы достаточно часто возникают в течение короткого периода (24-72 часа) мониторинга Активирующийся пациентом чрезтелефонный монитор • Записывающее устройство, которое передаёт данные, активированные пациентом через аналог телефонной линии на центральную дистанционную мониторную станцию (например, офис врача) • Частые спонтанные симптомы, которые скорее всего повторятся в течение 2-6 недель • Ограничено у пациентов с синкопами, связанными с внезапной недееспособностью Наружный петлевой рекордер • Устройство, которое постоянно записывает и накапливает данные о ритме сердца в течение от недель до месяцев • Активируется пациентом или запускается самостоятельно (например, для записи бессимптомной аритмии ) для записи предшествующих (3-14 мин) или последующих триггерных событий • Новейшие модели соединены с мобильным телефоном, который передаёт данные автоматически через беспроводные сети на записывающие устройства • Частые спонтанные симптомы, связанные с синкопами, вероятно повторяющимися в течение 2-6 недель
- 18. Тип монитора Описаниеустройства Отбор пациентов Наружный клеящийся рекордер • Клеящееся устройство, которое постоянно записывает и накапливает данные о ритме сердца, с возможностью пациента делать отметки и позволяющий проводить корреляцию «ритм-симптомы» • Нет отведений и нет проводов. Крепится к грудной клетке/грудине • Разные модели позволяют вести запись от 2 до 14 дней • Позволяет точно оценить «бремя» ФП • Активируется пациентом или автоматически (например, для записи бессимптомной аритмии) • Может быть рассмотрен, как альтернатива наружному петлевому рекордеру • Так как не имеет проводов, может крепиться самостоятельно, обладает водной резистентностью, и может быть удобнее, чем более громоздкий наружный петлевой рекордер • В отличие от Холтеровского монитора и других наружных мониторов, записывает только 1 отведение Мобильная кардиальная амбулаторная телеметрия • Устройство, записывающее и передающее данные (до 30 дней) от запрограммированного детектора аритмий или от пациента на коммуникационный центр у пациента дома • Выявляет значимые аритмии; монитор автоматически передаёт данные ЭКГ пациента через беспроводную сеть на центральную мониторную станцию, которая работает круглосуточно • Спонтанные симптомы, связанные с синкопами и коррелирующие с ритмом сердца • У пациентов высокого риска, чей ритм требует мониторинга в режиме реального времени Импланти- руемый сердечный монитор • Имплантируемое под кожу устройство, у которого батареи работают 2-3 года • Запускается пациентом (или членом семьи или свидетелем) для сохранения событий • Модели позволяют передачу по телефону , так же как и при детекции аритмий при удалённом мониторинге • Повторные, нечастые, необъяснимые синкопы (или подозрение на атипичные рефлекторные синкопы), возможно аритмического происхождения после недиагностически значимого начального обследования с или без структурного поражения сердца Мониторинг сердечного ритма-2
- 19. Тест на поворотномстоле Если после начальной оценки диагноз не ясен, для пациентов с подозрением на ВВС может быть рационально использовать тест на поворотном столе IIa B-Р Тест на поворотном столе может быть использован у пациентов с синкопой при подозрении на отсроченную ОГ, когда результаты начального обследования не дают диагностической ясности IIa B-НР Тест на поворотном столе рационально использовать у отдельных пациентов для отличия конвульсивных синкоп от эпилепсии IIa B-НР Тест на поворотном столе рационально использовать для диагностики псевдосинкоп IIa B-НР
- 20. Автономная оценка Направление дляоценки вегетативной нервной системы может быть использовано для улучшения диагностики и прогностической точности у отдельных пациентов с синкопами и известным подозрением на нейродегенеративное заболевание IIа С-ОД Неврологическая и визуализационная диагностика Одновременный мониторинг ЭКГ и гемодинамических параметров во время теста на поворотном столе может быть использован для дифференциальной диагностики синкоп, псевдосинкоп и эпилепсии IIа С-ОД МРТ и КТ головы не рекомендованы в качестве рутинной оценки у пациентов с синкопами в отсутствии фокальных неврологических признаков, подтверждённых дальнейшим обследованием III (нет пользы) В-НР Визуализация сонных артерий не рекомендована в качестве рутинного обследования у пациентов с синкопами в отсутствии фокальных неврологических признаков, подтверждённых дальнейшим обследованием III (нет пользы) В-НР Рутинная запись ЭЭГ не рекомендована для обследования пациентов с синкопами в отсутствии фокальных неврологических признаков с подозрением на припадки III (нет пользы) В-НР
- 21. Аритмические состояния. Брадикардия Упациентов с синкопой, ассоциированной с брадикардией, рекомендовано лечение в рамках современных клинических руководств по брадикардии I С-МЭ Аритмические состояния. Наджелудочковые тахикардии У пациентов с синкопой, ассоциированной с суправентрикулярной тахикардией и ФП, рекомендовано лечение в рамках соответствующих современных клинических руководств I С-МЭ Аритмические состояния. Желудочковая аритмия У пациентов с синкопой и желудочковой аритмией рекомендовано лечение в рамках современных клинических руководств. I С-МЭ
- 22. Структурные заболевания. Ишемическаяи неишемическая кардиопатия У пациентов с синкопой, ассоциированной с ишемической и неишемической кардиопатии рекомендовано лечение в рамках соответствующих современных клинических руководств. I С-МЭ Структурные заболевания. Клапанные болезни сердца У пациентов с синкопой, ассоциированной с клапанными болезнями сердца рекомендовано лечение в рамках соответствующих современных клинических руководств. I С-МЭ Структурные заболевания. Гипертрофическая кардиопатия У пациентов с синкопой, ассоциированной с гипертрофической кардиопатией рекомендовано лечение в рамках соответствующих современных клинических руководств. I С-МЭ
- 23. Структурные заболевания. Аритмогеннаякардиопатия ПЖ Пациентам с аритмогенной кардиопатией ПЖ, имеющим синкопальное состояние, документированное, как желудочковая аритмия, рекомендован имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) I В-НР Рационально рассмотреть имплантацию ИКД у пациентов с аритмогенной кардиопатией ПЖ, имеющим синкопальное состояние, возможно имеющее аритмогенную этиологию IIa В-НР Пациентам с саркоидозом сердца, имеющим синкопальные состояния и документированную желудочковую аритмию рекомендована имплантацию ИКД I В-НР Пациентам с саркоидозом сердца, имеющим синкопальные состояния и ненормальное состояние рекомендовано лечение в рамках соответствующих современных клинических руководств I С-МЭ Рационально рассмотреть имплантацию ИКД у пациентов с саркоидозом сердца и синкопой, возможно аритмического происхождения, особенно, если есть дисфункция ЛЖ или показания для ЭКС IIa В-НР Рационально рассмотреть выполнение ЭФИ пациентом с саркоидозом сердца и синкопой, возможно, аритмического происхождения IIa В-НР
- 24. Наследственные аритмические состояния.Синдром Бругада Рационально рассмотреть имплантацию ИКД у пациентов с ЭКГ-признаками синдрома Бругада и синкопальным состоянием, возможно, аритмического происхождения IIa В-НР У пациентов с ЭКГ-признаками синдрома Бругада и синкопами, возможно аритмического происхождения может быть рассмотрено выполнение инвазивноего ЭФИ IIb В-НР Имплантация ИКД не рекомендована пациентам с ЭКГ-признаками синдрома Бругада и рефлекторными синкопами без других факторов риска III (нет пользы) В-НР Наследственные аритмические состояния. Синдром короткого QT Имплантация ИКД может быть раасмотрена для пациентов с признаками короткого QT и синкопами, возможно аритмического происхождения IIb С-МЭ
- 25. Наследственные аритмические состояния.Синдром длинного QT Пациентам с синдромом удлинённого QT и возможно аритмическими синкопами использование бета-блокаторов в отсутствии противопоказаний показано в качестве терапии первой линии I В-НР Пациентам с синдромом удлинённого QT и возможно аритмическими синкопами, получающим бета-блокаторы или при непереносимости бета-блокаторов рационально использовать ИКД IIa В-НР Пациентам с синдромом удлинённого QT и повторными синкопами, возможно аритмического происхождения с непереносимостью бета-блокатора или с неэффективностью бета-блокаторов рационально выполнить симпатическую денервацию левых отделов сердца IIa С-МЭ Наследственные аритмические состояния. Признаки ранней реполяризации У пациентов с признаками ранней реполяризации и подозрением на аритмическое происхождение синкоп при наличии семейного анамнеза ранней реполяризации с остановкой сердца может быть рассмотрена имплантация ИКД IIb С-МЭ У пациентов с признаками ранней реполяризации и синкопами в анамнезе не нужно выполнять ЭФИ, если для этого нет других показаний III (нет пользы) В-НР
- 26. Наследственные аритмические состояния.Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) Пациентам с КПЖТ и синкопами возможно аритмического происхождения рекомендовано ограничение физических нагрузок I С-ОД Пациентам с КПЖТ и стресс-индуцированными синкопами рекомендован бета- блокаторы для уменьшения симпатомиметической активности I С-ОД Пациентам с КПЖТ, у которых продолжаются синкопы, несмотря на использование бета-блокаторов, рационально использовать флекаинид IIa С-ОД Пациентам с КПЖТ и синкопами, индуцированными стрессом или физическими нагрузками, сохраняющимися, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию или симпатическую денервацию левых отделов сердца рационально использовать ИКД IIa В-НР Пациентам с КПЖТ, у которых продолжаются синкопы или желудочковые аритмии можно рассмотреть использование верапамила с или без бета-блокатора IIb С-ОД Пациентам с КПЖТ, синкопами и симптоматическими желудочковами аритмиями, сохраняющимися несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, может быть рационально выполнить симпатическую денервацию левых отделов сердца IIb С-ОД
- 27. Вазо-вагальные синкопы Рекомендовано обучениепациентов диагностике и прогнозированию вазо- вагальных синкоп (ВВС) I С-МЭ У пациентов с достаточно долгим продромальным периодом могут быть использованы манёры «контр-давления» (counter-pressure maneuvers) IIa B-Р Рационально использовать мидодрин у пациентов с повторными ВВС, у которых нет гипертонии, сердечной недостаточности или задержки мочи в анамнезе IIa B-Р У не вполне ясных пациентов с частыми ВВС полезно применять ортостатические тренировки IIb B-Р У пациентов с повторными ВВС и неадекватным ответом на прём соли и жидкости, можно рассмотреть использование флудрокортизона, если нет противопоказаний IIb B-Р У пациентов с повторными ВВС 42 лет и старше можно рассмотреть возможность приёма бета-блокатора IIb B-НР У отдельных пациентов с ВВС необходимо поощрять увеличение употребления соли и жидкости, если к этому нет противопоказаний IIb С-ОД У отдельных пациентов с ВВС может быть рационально уменьшить или отменить , если это возможно, медикаменты, вызывающие гипотонию IIb С-ОД У пациентов с повторными ВВС может быть рассмотрено применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина IIb С-ОД
- 28. Вазо-вагальные синкопы ВВС Обучение (объяснение) пациентово диагнозе и прогнозе (Класс I) Манёвры «контр- давления» (класс IIa) Возможности Употребление соли и жидкости (класс IIb) Двухкамерный кардио- стимулятор (класс IIb) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (класс IIb) Орто- статические тренировки (класс IIb) Бета-блокатор (если ≥42 лет) (класс IIb) Флудрокортизон (класс IIb) Медодрин (класс IIa) ВВС повторяются Возможности
- 29. Кардиостимулятор при ВВС Возможностьустановки двухкамерного ЭКС может быть рассмотрена у отдельных пациентов 40 лет и старше с повторными ВВС и с долгими спонтанными паузами IIb B-Р Синдром каротидного синуса Установка постоянного ЭКС рациональна у пациентов с синдромом каротидного синуса, приводящего к кардиоингибированию (cardioinhibitory) IIa B-Р У пациентов с синдромом каротидного синуса, которым требуется установка постоянного ЭКС может быть рациональным установка двухкамерного ЭКС IIb B-Р
- 30. Нейрогенная ортостатическая гипотония Дляэпизодического временного купирования синкоп, вызванных нейрогенной ортостатической гипотонией рекомендовано острое питьё воды (acute water ingestion) I B-Р У пациентов с нейрогенной ортостатической гипотонией могут быть полезны манёвры «контр-давления» (counter-pressure maneuvers) IIa C-ОД У пациентов с нейрогенной ортостатической гипотонией может быть полезно ношение компрессионного белья IIa C-ОД У пациентов с нейрогенной ортостатической гипотонией может быть полезен приём мидодрина IIa В-Р У пациентов с нейрогенной ортостатической гипотонией может быть полезен приём дроксидопы IIa В-Р У пациентов с нейрогенной ортостатической гипотонией может быть полезен приём флурдокортизона IIa С-ОД Для отдельных пациентов с нейрогенной ортостатической гипотонией может быть рационально поощрять увеличение употребления соли и жидкости IIb С-ОД У пациентов синкопами, вызванными нейрогенной ортостатической гипотонией, рефрактерных к лечению, может быть полезным использование пиридостигмина IIb С-ОД Для пациентов с синкопами и рефрактероной повтоной постпрандиальной или нейрогенной ортостатической гипотонией может быть полезен приём октреатида IIb С-ОД
- 31. Дегидратация Пациентам с синкопой,вызванной острой дегидратацией рекомендовано восстановление объёма жидкости перорально или внутривенно I С-ОД У отдельных пациентов с синкопами может быть полезна отмена или уменьшение медикаментов, которые могут быть причиной гипотонии IIa B-НР Отдельным пациентам с синкопами, вызванными дегидратацией рационально рекомендовать поощрение увеличение употребление соли и жидкости IIa C-ОД Псевдосинкопа Для пациентов с подозрением на псевдосинкопу может быть рационально откровенное обсуждение с пациентом этого диагноза IIb С-ОД Когнитивно-поведенческая терапия (психотерапия) может быть полезна пациентам с псевдосинкопами IIb С-ОД
- 32. Ортостатическая гипотония (ОГ) Синкопа,возможно вызванная ОГ «Острое» питьё воды (Класс I) Уменьшение или отмена медикаментов (класс IIa)Возможности для отдельных пациентов Повышение употребление соли и воды (класс IIb) Постуральное снижение АД >20/10 мм рт.ст. Продолжить обследование Возможности НЕТ ДегидратацияПрепаратыНейрогенная ОГ «Острое» питьё воды (Класс I) Октреотид (класс IIb) Пиридостигмин (класс IIb) Уменьшение или отмена медикаментов (класс IIa) Повышение употребление соли и жидкости (класс IIa) Компрессионное бельё (класс IIa) Мидодрин (Класс IIa) Дроксидопа (Класс IIa) Флюдокортизон (Класс IIa) Манёвры «контр- давления» (класс IIa)
- 33. Синкопы у детей ОбследованиеВВС, включающее детальный медицинский анамнез, физический осмотр, семейный анамнез, ЭКГ в 12-ти отведениях, должно быть предпринято у всех детей, имеющих синкопу I С-ОД У детей с синкопой и подозрением на врождённое заболевание сердца, кардиопатию или первичное нарушение ритма должны быть выполнены неинвазивные диагностические тесты I С-ОД Для детей с ВВС показано обучение проявлениям заболевания и объяснение для осознания проблем и успокоения пациентов I С-МЭ Тест на поворотном столе может быть использован у детей с подозрением на ВВС, когда диагноз остаётся неясным IIa С-ОД У детей с ВВС, не отвечающих на изменение образа жизни, целесообразно назначить мидодрин IIa В-Р У некоторых детей с ВВС рационально поощрять повышение употребления соли и жидкости IIb В-Р У детей с ортостатической гипотонией, приводящей к синкопой, эффективность флудрокортизона не ясна IIb С-ОР У детей с выраженными нейрогенно обусловленными синкопами, вторичными к приступам остановки дыхания (breath-holding spells), может быть рассмотрен ЭКС IIb В-Р У детей с ВВС бета-блокаторы не показаны (отсутствие пользы) III (нет пользы) В-НР
- 34. Взрослые пациенты сврождёнными заболеваниями сердца Для обследования взрослых пациентов с врождёнными заболеваниями сердца и синкопами может быть полезно направить его к специалисту этого узкого направления IIa С-МЭ Взрослым пациентам с врождёнными заболеваниями сердца и необъяснимыми синкопами целесообразно проведение ЭФИ IIa В-НР Престарелые пациенты Для оценки и ведения пожилых пациентов с синкопами может быть полезен всесторонний подход вместе со специалистами по уходу за престарелыми пациентами IIa С-МЭ У пожилых пациентов целесообразно рассмотреть синкопы, как причины неслучайных падений IIa В-НР
- 35. Спортсмены Перед принятием решенияоб участии в соревнованиях рекомендовано сердечно- сосудистое обследование с участием специалиста, имеющего опыт в лечении спортсменов с синкопами I С-МЭ Спортсменам с синкопами и признаками высокого риска целесообразно обследование специалистом, имеющим опыт в соответствующих заболеваниях IIa С-ОД Спортсменам с синкопами во время нагрузок после проведения сердечно-сосудистого обследования целесообразно использовать наружный монторинг IIa С-ОД Участие в соревнованиях не рекомендовано спортсменам с синкопами и фенотип- позитивными по ГКМП, КПЖТ, синдромом удлинённого QT 1 типа или аритмогенной кардиопатии ПЖ до обследования специалистом III (вред) В-НР
- 36. Состояние Время от последнегосимптома до возобновления вождения ОГ 1 месяц ВВС, без синкоп в последний год Нет запрета ВВС, 1-6 синкоп за год 1 месяц ВВС, >6 синкоп за год Нельзя водить, пока не исчезнут симптомы Ситуационные (но не связанные с кашлем) синкопы 1 месяц Синкопы, связанные с кашлем, нелеченные Нельзя водить Синкопы, связанные с кашлем, леченные подавлением кашля 1 месяц Синдром каротидного синуса, нелеченный Нельзя водить Синдром каротидного синуса, леченный постоянным ЭКС 1 неделя Синкопы, связанные с НЖТ, нелеченные Нельзя водить Синкопы, связанные с НЖТ, леченные медикаментозно 1 месяц Симптомы, связанные с НЖТ, леченные аблацией 1 неделя Синкопы при ФВЛЖ<35% и предполагаемым аритмическим происхождением без ИКД Нельзя водить Синкопы с ФВЛЖ<35% и предполагаемым аритмическим происхождением с ИКД 3 месяца Желательное ограничение на вождение частных автомобилей после последнего синкопального эпизода
- 37. Желательное ограничение навождение частных автомобилей после последнего синкопального эпизода-2 Состояние Время от последнего симптома до возобновления вождения Синкопы предположительно вызванные ЖТ/ФЖ, со структурной болезнью сердца и ФВЛЖ≥35%, нелеченные Нельзя водить Синкопы предположительно вызванные ЖТ/ФЖ, со структурной болезнью сердца и ФВЛЖ≥35%, леченные с ИКД и медикаментозной терапией, согласно руководствам 3 месяца Синкопы предположительно вызванные ЖТ с генетической причиной, нелеченные Нельзя водить Синкопы предположительно вызванные ЖТ с генетической причиной, леченные с ИКД и медикаментозной терапией согласно руководствам 3 месяца Синкопы, предположительно вызванные ЖТ с неструктурными заболеваниями сердца (выносящие тракты ПЖ и ЛЖ), нелеченные Нельзя водить Синкопы, предположительно вызванные ЖТ с неструктурными заболеваниями сердца (выносящие тракты ПЖ и ЛЖ), успешно леченные аблацией или подавленные медикаментозно 3 месяца Синкопы неопределённой этиологии 1 месяц
- 38. АББРЕВИАТУРЫ ВВС – вазо-вагальнаясинкопа ГКМП – гипртрофическая кардиомиопатия ЖТ – желудочковая тахикардия ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор КПЖТ – катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек МРТ – магнитно-резонансная томография НЖТ – наджелудочковая тахикардия ОГ – ортостатическая гипотония ПЖ – правый желудочек ПОТС – постуральная ортостатическая тахикардия СС – сердечно-сосудистый ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка ФЖ – фибрилляция желудочков ФП – фибрилляция предсердий ЭКС – электрокардиостимулятор ЭФИ – электрофизиологическое исследование ЭЭГ – электроэнцефалография