Мадалиев К.Н. — Интервенционные методы лечения в аритмологии

1. Интервенционные методы
лечения в аритмологии
(опыт НИИК и ВБ МЗ РК - 25 лет)
Мадалиев К.Н.
зав.отделением аритмологии, к.м.н.
Алматы, 2014 г.

4. До внедрения в клиническую практику постоянной
электрокардиостимуляции ежегодная смертность
больных с приобретенной полной а – в блокадой
превышала 50%. Первый кардиостимулятор был
вживлен А.Сенингом в 1958 году. Эта дата стала
точкой отсчета для широкого внедрения
высокоэффективного и жизнеспасающего метода
лечения больных с брадикардиями, что позволило
резко увеличить качество их жизни, снизить
летальность и число госпитализаций в стационары
Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Левант А.Д. и др.
Рекомендации для имплантации электрокардиостимуляторов
при брадикардиях, 1993 г

5. Статистика имплантаций постоянных
ЭКС
 В настоящее время на 1 млн населения
 в США имплантируется более 1000 ЭКС,
 в Бельгии – более 1165,
 в среднем по Европе - 923.
 Детский контингент составляет не более 2%
 В ведущих клиниках до 95% случаев первичных
операций составляют физиологические ЭКС
 В Казахстане 88 ( около 1500 операции в год)

6. ПЕРВЫЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОР
Первый искусственный
водитель ритма для
осуществления стимуляции
сердца с ручным управлением.
Представлен Химаном
(Hyman,A.S.) в 1932 году
А, В’, B’’ компоненты магнита
С - неоновые лампы
D - основной мотор
F - ручка
G - контроллер уровня тока
H - контроллер скорости
L - игла электрода
G H

9. Количество имплантированных ЭКС
при брадиаритмиях
( НИИК и ВБ МЗ РК )
Режим
стимуляции
Годы
1989-2007 2008-2014 (июнь) Всего
VVI 1881 329 2210
AAI 3 5 8
VVIR - 423 423
AAIR - 29 29
DDDR - 291 291
Всего 1884 1077 2961

10. VVI стимуляция при ДСУ
Ссылки: Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy,/[edited by] Kenneth A. Ellenbogen, G. Neal Kay, Chu-Pak Lau.-3d ed. P.411
Пагубное влияние VVI-стимуляции при ДСУ
Желудочковая диссинхрония Ретроградное проведение
Клапанная регургитация
Миокардиальная дисфункция
Растяжение предсердий
Предсердное электрическое
ремоделирование
Фибрилляция предсердий
Тромбоэмболия
Смерть
Хроническая сердечная
недостаточность

11. Физиологическая стимуляция нормализует
сердечный выброс и значительно увеличивает
функциональные возможности пациента. В
связи с широким распространением во многих
странах мира ЭКС, работающих в бифокальном
режиме ( DDD ), меняющих частоту
ритмовождения в ответ на физическую или
эмоциональную нагрузку ( DDDR, VVIR –
частотоадаптивная стимуляция ), показания к
имплантации ЭКС существенно расширились
• ACC/ AHA/ HRS guidlines , Circulation, 2008

12. Преимущества двухкамерной
стимуляции
• АВ синхронизация
• Снижение частоты развития ФП
• Снижение риска тромбоэмболических
осложнений и инсульта
• Снижение риска развития сердечной
недостаточности
• Снижение смертности и улучшение
выживаемости

13. ЗНАЧЕНИЕ (R) = наличие частотной адаптации:
AAIR, DDDR, VVIR
ЧСС
верх.
ЧСС
ниж.
Различный уровень нагрузки требует различной ЧСС
70 уд/мин
120 уд/мин
60 уд/мин

14. MVP (управляемая стимуляция желудочков)
поддерживает собственное проведение
MVP минимизирует ненужную
стимуляцию ПЖ до 0,1%
– MVP уменьшает развитие
стойкой ФП и риск
госпитализаций по поводу СН
– Уменьшение ненужной
стимуляции ПЖ улучшает
качество жизни больных
– МVP способствует сохранению
собственного АВ проведения, не
компрометируя безопасность
больного

15. Автоматические функции ЭКС
Новейшие модели ЭКС
 Автоматически меняют режим работы
 Автоматически настраивают основные параметры стимуляции
 Собирают диагностическкую информацию
 Учитывают конкретную клиническую ситуацию
 Предупреждают пациента о скрытых и угрожающих клинических
изменениях

16. Частота и причины повторных
операций
Причина 1989-1998гг 1999-2007гг 2008-2012(май) Всего
Истощение ЭКС 49 99 49 197
Отказ ЭКС 51 34 4 89
Перелом электрода 58 20 14 92
Нагноения 37 4 41
Пролежень, свищ
ложа электрода и
ЭКС
28 9 2 39
Шунтирование тока 11 0 0 11
Блокада выхода 6 4 12 22
Дислокация
электрода
7 1 1 9
Дислокация ЭКС 1 2 0 3
Пенетрация
миокарда
1 0 0 1
Всего 249 173 82 504

17. Обзор устройств
Расширение возможностей терапии
Сердечная
недостаточность
Тахикардии
желудочковые

18. ИКД
Имплантируемые Кардиовертеры Дефибрилляторы

19. Внезапная сердечная смерть (ВСС) – это
естественная смерть вследствие сердечной
патологии, которой предшествовала
внезапная потеря сознания в течение часа
после манифестации острых симптомов.
О наличии заболевания сердца могло быть известно,
или неизвестно, но время и вид смерти являются
неожиданными
МКБ-10: I46.1 Внезапная сердечная смерть,
I46.9 Остановка сердца неуточненная

20. Нозологические факторы жизнеугрожающих
желудочковых аритмий и ВСС
Другие
причины
5%
Кардиомиопати
и
15%
Коронарная
болезнь сердца
80%
Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, №. 20, 2001

21. Эволюция ИКД

22. Современные ИКД
Масса – 77 г
Объем – 33 см3
Срок службы – 9.7 лет
Макс.энергия разряда – 36 Дж
Эндокардиальные электроды
Надежное программное
обеспечение

23. Сердечная Ресинхронизирующая Терапия

24. СРТ – сердечная ресинхронизирующая
терапия
•Цель: предсердно-
синхронная
бивентрикулярная
стимуляция
• Трансвенозная
имплантация ЛЖ электрода
•Эпикардиальная ( как
запасной вариант )
Right Atrial
Lead
Right Ventricular
Lead
Left Ventricular
Lead

25. ICD + VVI
стимуляция
ICD + DDDR
стимуляция
ICD + Лечение
СН !!!

26. Мета – анализ, проведенный по очень
жестким критериям, включивший 5
рандомизированных многоцентровых
исследований, 2292 больных, подтвердил
достоверное влияние СРТ на общую
смертность ( снижение на 29 % ), на
смертность вследствие ХСН ( уменьшение
на 38% ), на число госпитализаций по
поводу ХСН ( снижение на 54% )
Rivero – Ayerza M. et al. Eur. Heart J.,2006, vol. 27

27. Home Monitoring®
• Отчеты о всех зафиксированных эпизодах
нарушений ритма сердца передаются
автоматически БЕЗ участия пациента.
• Контрольные электрограммы отправляются вместе
с отчетом даже в случае отсутствия
зарегистрированных аритмий за последний период
наблюдения.

28. Наименование операций 1989-2007 2008-2013
2014
(июнь)
Всего
ЭКС 1885 1020 56 2961
РЧА 76 329 124 529
ИКД 0 58 17 75
CRT 0 38 10 48
Reveal 0 12 0 12
Всего 1961 1457 207 3625

29. Благодарю за внимание