20ο Συνέδριο Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας.

1. Ρηθέηζηεξ:
Κνήηε θαη αιιμύ
Μανώλης Γαλανάκης

2. Rickettsiae
όκμμα
Πνμξ ηημήκ ημο Howard Taylor Ricketts

Πενηέγναρε ημ παζμγόκμ ημο Rocky Mountain
Spotted Fever

Πέζακε από ηύθμ (νηθεηζίςζε), ιίγεξ μένεξ μεηά ηεκ
απμμόκςζε ημο παζμγόκμο
Σάλε
Οηθμγέκεηα
Γέκμξ
Γίδμξ
Ricketts-iales
Ricketts-iaceae
Ricketts-ia
Ricketts-ia ricketts-ii (Rocky MSF)
Howard Taylor Ricketts
1871, OH – 1910, Mexico

3. Rickettsiae
μηα αζαθήξ μμάδα με ηζημνηθμύξ μάιιμκ δεζμμύξ
Class
Order
Family
Genus
Rickettsia
Orientia
Scrub typhus group
O tsutsugamushi
Rickettsiales
Anaplasma
Anaplasmataceae
Legionellales
Coxiellaceae
A phagocytophilum
E chaffeensis
Ehrlichia
-proteo
bacteria
Typhus group
epidemic R prowazekii
endemic R typhi
Spotted fever group
Rickettsiaceae
-proteo
bacteria
Species
Coxiella
E ewingii
C burnetii
R aeschlimannii
R africae
R akari
R australis
R conorii caspia
R conorii conorii
R conorii indica
R conorii israelensii
R felis
R helvetica
R heilongiiangensis
R honei
R honei marmionii
R japonica
R massilliae
R parkeri
R rickettsii
R sibirica
R sib mongolotimonae
R slovaca
R texiana

4. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ ακ
πανμοζίαζε πενίπηςζεξ



4πνμκμ θμνίηζη με
πονεηό x 8 εμ ζοκ
ελάκζεμα: θμνμόξ, παιάμεξ,
πέιμαηα
ελένοζνα πείιε, θανογγίηηδα
επηπεθοθίηηδα άμθς
ηναπειηθή ιεμθαδεκίηηδα




Λ 3,500, μοδ 2,660/μL
Hb 11 g/dL, ΑΜΠ 103000 /μL
ΣΚΓ 41 mm/hr
AST 85, AST 52 U/L

Ημ 12: αοπ δοζθαμρία  ΟΝΠ
 ενοζνά 22/μL, Λ 22/μL
 Glc 53/103, Pr 24 mg/dL
Νόζμξ Kawasaki
θιηκηθά θνηηήνηα
Πονεηόξ > 5 εμένεξ
Πανμοζία ημοιάπηζημκ 4:
- εθδειώζεηξ ζηα άθνα
πμιύμμνθμ ελάκζεμα
επηπεθοθίηηξ άμθς
πείιε, ζηόμα
ηναπει ιεμθαδεκίηηδα
Απμθιεηζμόξ
άιιςκ κόζςκ με
όμμηεξ εθδειώζεηξ
 IVIG
Απονελία μεηά ηεκ IVIG
Όπη απμιέπηζε
Όπη ζνμμβμθοηηάνςζε
Όπη εονήμαηα ζηεθακηαίςκ
(-) έιεγπμξ θηι
R typhi IFA (εμ15)
IgG 1:30.720 1:61.440
IgM 1:400  1:25.600
IgA 1:400  1:3.200
Οη γμκείξ ζομήζεθακ όηη
έπαηδε με πμκηίθηα ιίγεξ
μένεξ πνηκ ημκ πονεηό

5. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ ακ
Kawasaki-like
.. ΢ε θάζε παηδί με
Kawasaki-like κόζμ αιιά ιεοθμπεκία
επηπεθοθίηηδα, ελάκζεμα - μίδεμα
 θειηδώδεξ πονεηόξ Βναπςδώκ Ονέςκ
 Μεζμγεηαθόξ θειηδώδεξ πονεηόξ
 scrub typhus
 πονεηόξ Q
.. .. physicians in endemic areas should
think of murine typhus in any patient
with fever and a sparse maculopapular
rash usually located on the trunk.
The PIDJ Newsletter, January 2010
Πνεζμέκα πένηα/πόδηα, ιεμθαδεκίηηδα
 human monocytic ehrlichiosis
especially in ports and around granaries

6. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ ακ
πονεημί θαη πονεηόξ αγκώζημο αηηημιμγίαξ
.. ζε θάζε παηδί με παναηεηαμέκμ πονεηό, Mantoux (-), μμκμπονήκςζε (-)
πονεηόξ
Βναπςδώκ Ονέςκ SF ςξ 40ºC, επίμμκμξ ή με ελάνζεηξ θαη οθέζεηξ
Μεζμγεηαθόξ SF
ςξ 39ºC-40ºC μπμνεί κα ζοκεπίζεη επί 6 με 12 εμ
εκδεμηθόξ ηύθμξ
μπμνεί κα ζοκεπίζεη επί 3 εβδ
Scrub typhus
επί 9 με 11 εμ, μπμνεί κα ζοκεπίζεη επί 30 εμ
Rickettsialpox
εκίμηε πενηζζόηενμ από 7 days
Ehrlichioses
έςξ 12 εμ
πονεηόξ Q
επί 7-10 εμ (έςξ3 εβδ ζημοξ εκήιηθεξ)
εβδ 1: Kawasaki
Ricketsialpox 
Μεζμγεηαθόξ SF 
Ehrlichioses 
Εκδεμηθόξ ηύθμξ 
Q fever 
Scrub typhus 
εβδ 2: fevers
Μεζμγεηαθόξ SF 
Ehrlichioses 
Εκδεμηθόξ ηύθμξ 
Q fever 
Scrub typhus 
εβδ 3: FUO
Εκδεμηθόξ ηύθμξ 
Q fever 
Scrub typhus 
εβδ 4: FUO
Scrub typhus 
Σε θάζε πονεηό αγκώζημο αηηημιμγίαξ : ζθεθηείηε νηθέηζηεξ

7. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ ακ
"ίςζε"
.. ΢ε θάζε παηδί με πανάλεκε «ίςζε» «μμκμπονήκςζε» - «εκηενμσό»





πονεηόξ
θεθαιαιγία
ελάκζεμα
εμεηόξ, δηάννμηα
μοαιγίεξ




Κιηκηθέξ
εθδειώζεηξ
πιείζηςκ
νηθεηζηώκ
Υαμειά ιεοθά, αημμπεηάιηα, παγθοηηανμπεκία
οπενηνακζαμηκαζαημία
κεθνίηηδα, παναιμημώδε κεθνηθή βιάβε
οπμκαηνηαημία
Κεθαιαιγία, μεηςπηαία θαη επίμμκε : ζπεδόκ δηαγκςζηηθή ηςκ νηθεηζηώζεςκ

8. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ ακ
μεκηγγμεγθεθαιίηηδα
.. ΢ε θάζε παηδί με όπη ηοπηθέξ εθδειώζεηξ ΚΝ΢
Βναπςδώκ SF
Μεζμγεηαθόξ SF
Γπηδεμηθόξ ηύθμξ
Γκδεμηθόξ ηύθμξ
Scrub typhus
Ehrlichioses
Πονεηόξ Q
ζκεηόηεηα ςξ 17%
εγθεθαιίηηδα, ζπαζμμί, θώμα
θώμα, ζπαζμμί, delirium
μεκηγγμεγθεθαιίηηδα
μεκηγγμεγθεθαιίηηδα ζημ ~10%
ζπάκηα αιιά ζμβανή
μεκηγγμεγθεθαιίηηδα >10%
Galanakis E, J Child Neurol 2002;17:1561
R ricketsii & ADEM. Wei TY. Ped Neur 1999;21:503
ηύθμξ = ζύγποζε θαη οπενμρία

9. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ
όηακ δοζθμιεύεζηε με ιεμθαδεκίηηδεξ
.. ΢ε θάζε παηδί με ιεμθαδεκίηηδα «μμκμπονήκςζεξ»
Μεζμγεηαθόξ SF
δηαπύεζε ημπηθώξ, ακώδοκε εζπάνα
Rickettsialpox
επώδοκμη ημπηθώξ, εζπάνα
Scrub typhus
ςξ 93% ηςκ αζζεκώκ
.. ΢ε θάζε παηδί με «ρείνεξ» θαη ιεμθαδεκίηηδα
TIBOLA
ημ ελάκζεμα ανπηθά απμοζηάδεη
R slovaca lymphadenidis
and alopecia. Selmi M,
Emerg ID 2008;14:817
TIBOLA : tick-borne lymphadenopathy
DEBONEL, Dermacentor-borne necrosis, erythema, lymphadenopathy

10. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ
όηακ δοζθμιεύεζηε με πανάλεκα ελακζήμαηα
.. ΢ε θάζε παηδί με ακελήγεηα ελακζήμαηα
Γοιμγημεηδή
MSF, rickettsialpox, R africa
Βιαηηδμμδώδε
rickettsialpox
Κειηδμβιαηηδώδε
RMSF, MSF, typhus group
ehrlichioses, Q fever
Αημμνναγηθά
RMSF, MSF, typhus group
R africa, ehrlichioses, Q fever
Γζπάνεξ
Νέθνςζε, γάγγναηκα
RMSF, επηδεμηθόξ ηύθμξ
οπένπνςζε
MSF, επηδεμηθόξ ηύθμξ
Cascio A et al, EJP 1998;157:482
Bechah Y, Lancet ID 2008;8:417
Τα ελακζήμαηα είκαη εθ ηςκ ςκ μοθ άκεο ζηηξ νηθεηζηώζεηξ, αιιά μπμνεί κα
απμοζηάδμοκ ηεκ ανπή

11. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ
όηακ μειεηάηε επηδεμίεξ ημο πανειζόκημξ
Ο ιμημόξ ηςκ Αζεκώκ. 430 πΥ, x3 έηε
~100,000 ζάκαημη (25% πιεζοζμμύ)- ηύθμξ?
Μέγαξ Ναπμιέςκ: >500.000 ζηναηόξ θαηά ηεξ
Μόζπαξ, 3.000 επέζηνερακ, ημ 1/3 αννώζηεζε
από ρείνεξ, ~100,000 πηζηεύεηαη όηη πέζακακ
από επηδεμηθό ηύθμ
1μξ
Παγθ πόιεμμξ: Α Γονώπε: 30.000.000 ζύμαηα,
3.000.000 κεθνμί από επηδεμηθό ηύθμ
Michael Sweerts,
Plague in an Ancient
City. 1652-1654.
LA Museum of Art.
2μξ Παγθ πόιεμμξ: επηδεμηθόξ ηύθμξ ζε
ζηναηόπεδα ζογθέκηνςζεξ, ζημ Ακαημιηθό
μέηςπμ θαη ζηε Βόνεηα Αθνηθή
R prowazekii έπεη αιιάλεη πημ πμιύ ηεκ Ιζημνία πανά μεγάιεξ εθζηναηείεξ

12. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ
όηακ αζθείηε ηαηνηθή ζε έκα δοζμίςκμ μέιιμκ
.. ΢ε θάζε δμθενή θμηκςκηθή θαηάζηαζε:
 πόιεμμξ, ακαηαναπή, ιημόξ, μεγάιε θηώπεηα
 επακεκθάκηζε ηεξ ρείναξ
pediculus humanus corporis
 Γπακεμθάκηζε ημο επηδεμηθμύ ηύθμο
πονεηόξ, θεθαιαιγία, delirium, βήπαξ, επηγαζηναιγία
1970s-1990s, Αθνηθή; ππ, εμθύιημξ πόιεμμξ Burundi
1993-: ~100.000 θνμύζμαηα επηδεμηθμύ ηύθμο
~6. 000 ζάκαημη
Zinsser H, 1934: Rats, Lice and History
Stanislaus von Prowazek
Bohemia 1875 - Cottbus 1915
Γπηδεμηθόξ ηύθμξ ζε ΢ενβία.,
Κςκπμιε, Ρώζμη PoW
R prowazekii μείδςκ νόιμξ ζηεκ ηζημνία πμιιώκ εζκώκ επί αηώκεξ

13. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ
όηακ αζθείηε ηαηνηθή ζε πόιεμμ
.. θαη πμιιμί αζζεκείξ,
ζηναηηςηηθμί ή πμιίηεξ
εηζάγμκηαη με άηοπε, ζμβανή
πκεομμκία
Βημιμγηθό όπιμ
πανάγμκηεξ θαηεγμνίαξ B (CDC)
 Rickettsia prowazekii
Julius P, Resp 1999;66;283
 Coxiella burnetti
επηιεγμέκμξ πανάγμκηαξ
Herald Rea Cox
Idiana 1907–1986
Γμβόιηα RMSF θαη polio
Lederle Laboratories
Sir Frank Macfarlane Burnet
Melbourne 1899-1985.
Σμ πνώημ ζύμα ενγαζηενηαθήξ
μεηάδμζεξ
ανθεί μηα C. burnetii γηα κα πνμθαιέζεη ιμίμςλε

14. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ
όηακ αζθείηε ηαηνηθή ζε εηνήκε
Science 2010;327:268
.. ΢ε θάζε άηοπε, αιιά ζμβανή πκεομμκία
Βναπςδώκ Oνέςκ F ογνμί, δηεζήμαηα
πκεομμκηθό μίδεμα
Μεζμγεηαθόξ θει π πκεομμκίηηδα, ARDS
Scrub typhus
δηεζήμαηα ςξ ηo 35%
Γπηδεμηθόξ ηύθμξ
πκεομμκίηηξ ςξ ημ 70%,
πιεονηηηθή ζοιιμγή
Ehrlichiosis
θορειηδηθή βιάβε, ARDS
If you don’t look, you don’t find
Scrub typhus
πκεομμκίηηε.
Pont M, Chest
1960;38:347
Hammerschlag MR, Adv Ped ID 1995;10:1

15. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ
ζε εοπαζή άημμα
.. ζε ακεπάνθεηα Glucose-6-Phosphate
Βναπςδώκ Ονέςκ θειηδώδεξ πονεηόξ
 θεναοκμβόιμξ, ζάκαημξ ζε <5 εμ
 δηαηαναπέξ πεθηηθόηεηαξ, ζνμμβώζεηξ
 κεθνηθή, επαηηθή, ακαπκεοζη ακεπάνθεηα
Μεζμγεηαθόξ ΚΠ: ελαηνεηηθά ζμβανή κόζμξ
΢αθπ δηαβήηεξ: Μεζμγεηαθόξ θειηδ πονεηόξ
Ακμζμθαηαζηαιμέκμη αζζεκείξ
Ehrlichiosis: θεναοκμβόιμξ ιμίμςλε
Υνήζε ζμοιθμκαμηδώκ
Άννεκεξ
G-6-PD : ε πημ δηαδεδμμέκε εκδομηθε
δηαηαναπή - ζε πενίπμο 400.000.000
ακζνώπμοξ παγθμζμίςξ

16. δεκ ζα ημ ζθεθηόμαζηακ,
αιιά μη νηθέηζηεξ μπμνμοκ κα πνμαθιέζμοκ..
Manifestation
Δηάγκςζε αμεπακίαξ
Μομ-πενηθανδίηηδα
RMSF, MSF, scrub typhus
ehrlichiosis, Q fever
πμιμθοζηίηηδα, ίθηενμ
RMSF
Ολεία θμηιία, παγθνεαηίηηδα
RMSF, endemic typhus
΢θςιεθμεηδίηηδα, νήλε ζπιεκόξRMSF, HME, endemic typhus
Toxic shock ζύκδνμμμ
Αημμθαγμθοηηάνςζε
HUS, DIC, ναβδμμοόιοζε
Αοημάκμζε ακαημία
HME appendicitis in pregnancy.
Sehdev AES. CID 2002;35:e99
MSF, scrub typhus, ehrlichioses
Q fever
RMSF, MSF, scrub t, Q fever
MSF
ναγμεηδίηηδα, αμθηβιεζηνμεηδίη RMSF, MSF
Φιεβίηηδα, ζνόμβςζε
MSF
Πμκόιαημμ, ΟΜΩ, πανςηίηηδα Rickettsialpox, epidemic typhus
Ρηθεηζηώζεηξ: πνςηεσθά παζμγμκα
Endemic typhus, chorioretinitis.
Hudson H, Int Opth 1997;21:121

17. ε ηειηθή δηάγκςζε ήηακ νηθεηζίςζε
αιιά ε πνώηε μαξ δηάγκςζε ήηακ..
.. Άιια κμζήμαηα από ανζνόπμδα
 Lyme κόζμξ, ημοιαναημία, μπαμπεζίςζε
 Colorado tick fever, relapsing fever
 άιιεξ νηθεηζηώζεηξ
.. ημγεκείξ
 ακεμοιμγηά, ιμημώδεξ μμκμπονήκςζε
 επαηίδα, δάγθεημξ
 ηιανά, ενοζνά, εκηενμσμί
.. ακαπκεοζηηθό
 ΟΜΩ, θανογγίηηδα
 βαθηενηαθή, ημγεκήξ, μοθεηηαθή
πκεομμκίηηξ
.. ΚΝ΢
 βαθηενηαθή, ημγεκήξ μεκηγίηηξ/εγθεθαιίηηξ
.. άιια
 μεκηγγμθμθαημία
 ζεραημία
 εκδμθανδίηηδα
 μζηναθηά
 βνμοθέιια, ιεπηόζπεηνα
 γμκμθμθθηθή κόζμξ
 άκζναλ, ζύθηιε, ηοθμεηδήξ
 ειμκμζία



κόζμξ Kawasaki
νεομαηηθόξ πονεηόξ
ζύκδνμμμ toxic shock



θμιιαγμκώζεηξ
ΙΘΠ
ιεοπαημία

18. ζθεθηείηε νηθέηζηεξ
θαη μεκ ελαπαηάζηε από ηα μκόμαηά ημοξ
,, guided by local epidemiology and not misnomers
Ο θειηδώδεξ πονεηόξ ηςκ Βναπςδώκ Ονέςκ
 Από ημκ Κακαδά ςξ ηε Ν Αμενηθή: κόζμξ São Paulo
 Οη πενηπηώζεηξ από ηα Βναπώδε Όνε απμηειμύκ πηα
μεημρεθία
Ο Μεζμγεηαθόξ θειηδώδεξ πονεηόξ, γκςζηόξ θαη ςξ
 Kenya tick typhus, Indian tick typhus
 Israeli spotted fever, Astrakhan spotted fever
African tick bite fever
 θαη ζηεκ Καναβασθή
Kew Gardens SF θαη ζε Ρςζία, Κμνέα θαη Ν Αθνηθή
Η θαηακμμή ηεξ κόζμο ακηακαθιά ηεκ θαηακμμή ημο ανζνόπμδμο-θμνέα

19. Ρηθεηζηώζεηξ
δεκ
Οη νηθεηζηώζεηξ δεκ
ζπάκηεξ
ημο πανειζόκημξ
ημπηθέξ
ζύκημμεξ
αοημσώμεκεξ
είκαη
Scrub typhus 1,000,000 εηεζίςξ, 1,000,000,000 ζε θίκδοκμ
MSF
επακεμθάκηζε Ιζπακία, Ιηαιία, Ιζναήι, μνμ(+) 25%
Q fever, rickettsialpox , cat flea rickettsiosis
πονεηόξ Q (εκδμθανδίηηξ), κόζμξ Brill-Zinsser
μη επηπιμθέξ θαη μ ζάκαημξ δεκ είκαη αζοκήζηζηα
ζκεηόηεηα
Βναπςδώκy MSF
Μεζμγεηαθόξ SF
επηδεμηθόξ typhus
εκδεμηθόξc typhus
Scrub typhus
Ehrlichiosis
2-7% (έςξ 25% πςνίξ αγςγή)
2%
ςξ 70%; ε πημ ιμημμγόκμξ από όιεξ ηηξ νηθέηζηεξ
1%
έςξ 30% πςνίξ αγςγή
3% μεE chaffeensis, ιηγόηενμ με ακαπιάζμςζε
Τύθμξ δεκ είκαη ηοθμεηδήξ; R typhi δεκ είκαη S typhi

20. Ρηθεηζηώζεηξ
δεκ
Οη νηθεηζηώζεηξ δεκ
Μεηαδίδμκηαη πάκημηε με (ticks ανζνόπμδα, καη)
ηύθμη
ρύιιμη, ρείνεξ, chiggers
Μεηαδίδμκηαη πάκημηε από δήγμαηα
Γκδεμηθόξ ηύθμξ
πενηηηώμαηα θύιιμο
Γπηδεμηθόξ ηύθμξ
πενηηηώμαηα ρείναξ
Πονεηόξ Q
αενμιύμαηα, ηνόθημα
Γίκαη πάκημηε δςμκόζμη
Γπηδεμηθόξ ηύθμξ
άκζνςπμη δηάμεζμη θμνείξ
Γίκαη ηεξ ελμπήξ, μύηε αθμνμύκ μόκμ ημ ζένμξ
rickettsialpox
πμκηίθηα
Cascio A, EJP 1998;157:482
Γπηδεμηθόξ ηύθμξ
ρείνεξ, πεημώκαξ, ζοκςζηηζμόξ

21. Ρηθεηζηώζεηξ
καη





Σε θάζε με εηδηθή εθδήιςζε ζε όπη ημληθό παηδί:
πονεημί, θεθαιαιγία, μοαιγίεξ, ζύγποζε
ελάκζεμα, εζπάνα ζηεκ πύιε εηζόδμο
ιεμθαδεκμπάζεηα, επαημζπιεκμμεγαιία
ιεοθμπεκία, ζνμμβμπεκία, οπενηνακζαμηκαζαημία, οπμκαηνηαημία
ακαμκεζηηθό: δηαμμκή, δάζε θαη πεδμπμνία, δώα θαη έκημμα, θηώπεηα
Δηάγκςζε αμεπακίαξ: απμθιείζηε
Kawasaki, ηοθμεηδή, βνμοθέιια, ιεπηόζπεηνα, EBV, αημμνναγηθμύξ πονεημύξ
θηι, θηι, θηι
Επηβεβαίςζε
Ονμιμγηθά
? PCR
? θαιιηένγεηα
Αγςγή
Τπμρία – δηάγκςζε κςνίξ : doxycycline
4 mg/kg/day/2d, ακελανηήηςξ ειηθίαξ
? chlora, clarithro, azithro, cipro, rifa
Πνόιερε
Ανζνόπμδα, πμκηίθηα, δώα
Γκημμμθηόκα, λερείνηζμα
ηαλίδη θαη αζιήμαηα

22. Ρηθεηζηώζεηξ
ζομπενάζμαηα
i
δδ νηθέηζηαξ ζε θάζε πανάλεκε ιμίμςλε
δεκ είκαη ελςηηθέξ θαη μπμνεί κα είκαη ζακαηεθόνεξ
ακ δεκ ηηξ ράλμομε, δεκ ζα ηηξ βνμύμε
θαη
ii ζεναπεύζηε γνήγμνα
με ηεκ θιηκηθή οπμρία
μεκ ακαβάιιεηε ηεκ αγςγή
εκ ακαμμκή ηςκ ενγαζηενηαθώκ
Η επηβεβαίςζε
ζα ένζεη πμιύ ανγά, ακ ένζεη πμηέ

23. Ππόσκληση
Σεμινάπια Λοιμώξεων 2013
Ηπάκλειο, 7 Δεκ 2013
χίλια καλωσοπίσατε!

24. εσταριστίες!
Dermacentor
andersoni
Rocky M wood tick
R rickettsii
Pediculus humanus
corporis
body louse
R prowazekii
Dermacentor
variabilis
American dog tick
R ricketsii
Rhipicephalus
sanguineus
Brown dog tick
R conorii,
R ricketsii
Liponyssoides
sanguineus
Mouse mite
R akari
Xenopsylla
cheopis
Ctenocephalides
felis
Leptotrombidium
R typhi
R typhi
O tsutsugamushi
oriental rat flea
cat flea
sp
Chigger
Dermacentor
marginatus
Sheep tick
R slovaca
Amblyoma
americanum
Lone star tick
E chaffeensis
E ewingii
Amblyomma
hebraeum
African bont tick
R africae
Ixodes
scapularis
Black-legged tick
Anaplasma
B burgdorferi