SlideShare a Scribd company logo
1 of 49
Download to read offline
ί-ζαε αηΪ


μ

ΗΝπαλαΰπΰάΝί-ζαε αηα υθ παλαηΫθ δΝκΝπδκΝ
βηαθ δεσμΝηβξαθδ ησμΝαθ κξάμΝ πθΝύramαλθβ δευθΝίαε βλέπθΝ αΝί-ζαε αηδεΪΝ
αθ δίδκ δεΪ
 Π θδεδζέθ μ
 Κ φαζκ πκλέθ μ
 Μκθκηπαε Ϊη μΝ
 Καλίαπ θΫη μ
πδζκΰάΝεα ΪζζβζβμΝφαδθκ υπδεάμΝ
κεδηα έαμ


ΟΝφαδθσ υπκμΝαθ κξάμΝ θσμΝίαε βλέκυΝηπκλ έΝθαΝ
ηαμΝκ βΰά δΝ βΝπλσίζ οβΝ κυΝηβξαθδ ηκτΝ
αθ κξάμ,Ν κυΝ τπκυΝ κυΝ θατηκυ πκυΝπαλΪΰ δΝεαδΝ
βθΝ πδζκΰάΝ βμΝεα ΪζζβζβμΝφαδθκ υπδεάμΝ
κεδηα έαμ
ί-ζαε αηΪ μΝη Ν λΪ βΝπ θδεδζζδθΪ βμΝ
Π θδεδζζδθΪ β- τπκυΝί-ζαε αηΪ μ





ΗΝTEM-1 απαθ ΪΝ άη λαΝ ΝπκζζΪΝ θ λκίαε βλδαεΪ (E.
Coli), Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, εαδΝ
Neisseria gonorrhoeae
ΗΝSHV-1 έθαδΝξλπηκ πηδαεά βθΝΝK. pneumoniae
( θ κΰ θάΝαθ κξάΝ βθΝampicillin)ΝεαδΝπζα ηδ δαεά βθΝE.
Coli
ΗΝTEM-2 έθαδΝηδαΝζδΰσ λβΝ υξθάΝί-ζαε αηΪ β η Ν δμΝέ δ μΝ
δ δσ β μΝη Ν βθΝTEM-1
 ΈξκυθΝ λΪ βΝπ θδεδζζδθΪ βμ, υ λκζτκυθ penicillin,
ampicillin εαδΝ Νηδελσ λκΝίαγησΝβηδ υθγ δεΫμ
π θδεδζέθ μΝ(carbenicillin)ΝεαδΝε φαζκ πκλέθ μ 1βμΝΰ θδΪμΝ
(cephalothin)

θα Ϋζζκθ αδΝαπσΝ κΝεζαίκυζαθδεσ

θΝυ λκζτκυθ δμΝ υλΫπμΝφΪ ηα κμΝε φαζκ πκλέθ μ εαδΝ
κΝaztreonam
Penicillinase-producing E. coli
ε

αηΫθκυΝφΪ ηα κμΝί-ζαε αηΪ
(ESBLs)

μΝ

ΟδΝESBLs (extended spectrum ί-lactamases)
υ λκζτκυθΝ δμΝπ θδεδζέθ μ,Ν1βμ 2βμ 3βμ εαδ 4βμ
ΰ θδΪμΝε φαζκ πκλέθ μΝεαδΝ κΝaztreonam,
αζζΪΝ θΝυ λκζτκυθΝ δμΝι-methoxycephalosporins (cephamycins)


θα Ϋζζκθ αδ απσΝ κυμΝαθα κζ έμΝ
clavulanate, sulbactam εαδΝtazobactam
ESBL- producing E. coli
ESBL- producing
E. coli
χmpωΝί-ζαε αηΪ




απ
α υ
Gram-α
α
α
φ
υ χ ω
ω α blaAmpC
Χα α
α απ υ α υ χ ω
ω α
υ απ
Klebsiella pneumoniae, Klebsiella
oxytoca, Proteus mirabilis, and Salmonella spp.
Μ α
ω γ
ω (D,R,G) π υ υ
υ
φ α
χ ω
ω α
AmpC - α α
υπ πα α ω (derepression)
χ ω
ω α
AmpC - α α
απ
α
α
χ
oxyimino α ι-α-methoxy-cephalosporins
α monobactams




μ

Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia marcescens,
M. Morganii, Pseudomonas aeruginosa

Π α

α
AmpC - α α
υπ
πα
α
χ K. pneumoniae, K. oxytoca, Salmonella, E.
coli α P. mirabilis
ΦΪ ηαΝχmpωΝί-ζαε αηΪ πθ


Σσ κΝκδΝξλπηκ πηδαεΫμΝ(derepressed strains) σ κΝεαδΝκδΝ
πζα ηδ δαεΫμΝχmpωΝί-ζαε αηΪ μΝπλκ φΫλκυθΝ υλτ λκΝ
φΪ ηαΝαθ κξάμΝαπσΝ δμΝESψδs





Τ λκζτκυθΝpenicillins, oxyiminocephalosporins (ceftazidime,
cefotaxime, ceftriaxone) cephamycins (cefoxitin εαδΝcefotetan),ΝεαδΝ
monobactams (aztreonam)
ΟδΝΝχmpωΝί-ζαε αηΪ μΝ θΝαθα Ϋζζκθ αδΝαπσΝ κυμΝαθα κζ έμΝ πθΝ
ί-ζαε αηα υθ (clavulanic acid, sulbactam, tazobactam)ΝεαδΝ θΝ
υ λκζτκυθΝcefepime, cefpirome,ΝεαδΝcarbapenems

Τπ λπαλαΰπΰάΝ πθΝAmpCs υξθΪΝ υθ Ϋ αδΝη Ναπυζ δαΝάΝ
αζζαΰάΝηδαΝπκλέθβμ βθΝ ιπ λδεάΝΝη ηίλΪθβ,ΝβΝκπκέαΝ
κ βΰ έΝ ΝυοβζκτΝ πδπΫ κυΝαθ κξάΝσξδΝησθκΝ Νσζ μΝ δμΝ
penicillins, cephalosporins εαδΝmonobactams,ΝαζζΪΝ πέ βμΝ
εαδΝ δμΝcarbapenems, ζσΰπΝ ζα πηΫθβμΝ δαπ λα σ β αμΝ
βμΝ ιπ λδεάμΝη ηίλΪθβμΝ
Φαδθσ υπκμΝπαλαΰπΰάμΝAmpC


θ κξάΝ δμΝcephamycins (η Ν ιαέλ βΝ αΝGramαλθβ δεΪΝη Ν θ κΰ θάΝαθ κξά)Ν έξθ δΝ βθΝπαλκυ έαΝ
AmpC θατηκυΝ






Μπκλ έΝθαΝ έξθ δΝεαδΝαπυζ δαΝπκλέθβμ (K. pneumoniae
η Ναπυζ δαΝOmpKγηΝεαδΝOmpKγθΝπκλδθυθ),ΝάΝ
παλαΰπΰάΝη αζζκ-ίΝζαε αηΪ βμ (π λδπ υ δμΝπκυΝ θΝ
παλα βλ έ αδΝ ζα πηΫθβΝ υαδ γβ έαΝάΝαθ κξάΝ δμΝ
εαλίαπ θΫη μ)

πυζ δαΝπκλέθβμΝάΝπαλκυ έαΝη αζζκ-ίζαε αηΪ βμ (VIM) πλΫπ δΝθαΝαπκεζ δ γκτθ,ΝπλδθΝβΝ
αθ κξάΝ βθΝcefoxitin γ πλβγ έΝ έε βμΝπαλαΰπΰάμΝ
AmpC-ί-ζαε αηΪ βμΝ
ΣαΝ ζΫξβΝπκυΝπαλΪΰκυθΝKPC (class A
carbapenemase)ΝεαδΝ αΝESBL-producing έθαδΝ
cefoxitin υαέ γβ αΝ
Χλά βΝ λδυθΝ έ επθΝ(ceftazidime, cefotaxime,
cefoxitin)ΝΰδαΝ βθΝαθέξθ υ β πθΝAmpC


Χλβ δηκπκδκτθ αδΝ υΰξλσθπμΝγΝ έ εκδ
(ceftazidime, cefotaxime, cefoxitin)







ΣαΝ ζΫξβΝπκυΝπαλΪΰκυθΝACT-1ΝεαδΝMOX-2 θΝ
αθδξθ τκθ αδΝη Νceftazidime +APB
ΣαΝ ζΫξβΝπκυΝπαλΪΰκυθΝDHA-1ΝεαδΝFOX-1 θΝ
αθδξθ τκθ αδΝη Νcefotaxime+APB
Μ Νcefoxitin εαδΝcefoxitin+APB έ εκυμ,ΝσζαΝ αΝAmpCproducing
ζΫξβΝ έθαδΝγ δεΪΝ ε σμΝαπσΝ κΝ Ϋζ ξκμΝ
πκυΝπαλΪΰ δΝACC-1Ν( θΝπλκ φΫλ δΝαθ κξάΝ βθΝ
cefoxitin)

΢ αΝ ζΫξβΝη ΝΫζζ δοβΝπκλέθβμ θΝπαλα βλ έ αδΝ
αζζαΰάΝ βθΝαθ κξάΝ βμΝcefoxitin, σ αθΝ
ξλβ δηκπκδ έ αδΝAPB + cefoxitin αζζΪΝη Ν βθΝξλά βΝ
έ επθΝceftazidime εαδΝcefotaxime
Υπ πα α ω

(derepression) AmpC
E. cloacae
AmpC- producing E. coli
AmpC-producing P. mirabilis
Δ

α α υ
α
α χ υ
AmpC

α
Θ ω

Π

α

Etest α α χ υ AmpC
cefotetanή cefotetan+cloxacillin ≥κ
α πα α ω AmpC beta-lactamase
δαΰθπ
- α α

δεΪΝελδ άλδαΝΰδαΝ βθΝαθέξθ υ βΝί-ζαε αηα υθ
π

π

FOXα

π

π

α

CA+
CAZ CTX

ESBL

+

Να
Να

S
R

Όχ
Όχ

S
S
(R→ERT)

Όχ
Όχ

AmpC

+

Όχ
Όχ

R
R

Να
Όχ (
α ότX)

S
R/S

Όχ
Όχ

Κα

απ

+

Να
Να

S
R

Όχ ( α α
KPC)
Όχ ( α α
KPC)

R/S
R/S

Όχ
Όχ

Κα

απ

+

Όχ
Όχ

R
R

Όχ
Όχ

R/S
R

Να
Να

π

αFOX,

APBA

IPMα

EDTA

cefoxitin; IPM, imipenem, CA,ΝωlavulanicΝacid,Ν PB, 3-aminophenylboronic acid
δαΝπκλέθβμΝOmpK35 εαδΝOmpK36 βθΝK. pneumoniae.
ΰAmpC η Ναπυζ δαΝπκλέθβμΝηδαΝAPBA απΪθ β βΝπαλα βλ έ αδΝησθκΝΰδαΝωχZΝάΝωTXΝαζζΪΝσξδΝΰδαΝότX
ίAπυζ
ESBLproducing K. pneumoniae
απ
απ
ESBLproducing K. pneumoniae
απ
απ
Καλίαπ θ ηΪ


μ

ΗΝαθ κξάΝ πθΝύram-αλθβ δευθΝίαε βλέπθΝ
carbapenems, (imipenem, meropenem,
ertapenem)Νκφ έζ αδΝ ΝγΝηβξαθδ ηκτμ




δμΝ

ΠαλαΰπΰάΝί-ζαε αηα υθ πκυΝυ λκζτκυθΝ δμΝ
εαλίαπ θΫη μΝ( α απ
)
ζζαΰάΝ κυΝ σξκυΝ(PψPs) πκυΝ πβλ Ϊα δΝ βΝ
υΰΰΫθ δαΝΝη Ν δμΝεαλίαπ θΫη μΝ
Τπ λπαλαΰπΰάΝ βμΝξλπηκ πηδαεάμΝχmpωΝ
ε φαζκ πκλδθΪ βμΝ(derepression),ΝβΝκπκέαΝ
υθ υΪα αδΝη Νη δπηΫθβΝ δαία σ β αΝ βμΝ
ιπ λδεάμΝη ηίλΪθβμ,ΝζσΰπΝαπυζ δαμΝάΝαζζαΰάμΝ
πθΝεαθαζδυθΝ πθΝπκλδθυθ
Τ λσζυ βΝ πθΝί-ζαε αηδευθΝαθ δίδκ δευθΝαπσΝ δμΝ
εαλίαπ θ ηΪ μΝεζΪ βμΝ
Υ
Έ υ

Π

Κ φα
π
1
α β

υ

Ευ
φ
Κ φα
π

α

α

α

Κα

απ

EDTA

Κ α

υ α

NMC

+

+

+/-

+

+

-

+

IMI

+

+

+/-

+

+

-

+

SME

+

+

+/-

+

+

-

+

KPC

+

+

+

+

+

-

+

GES

+

+

+

-

+/-

-

+

α

α αφ

αμ +, χυ
αμ +, α α
α α

υ

υ
απ

, +ή-, α
υ α α

υ

ω

υ , -,
υ
- α α α

υ
, +ή- π

α α

, -,
Υ

ό υ η ω β- α
α βαπ
Υ

Έ υ

Π

Κ φα
π
1
α β

Ευ
φ
α
Κ φα

α
ά
υ

ώ α βο
ά η Β

ώ από

α

α

Κα

απ

EDTA

Κ α

υ α

π

IMP

+

+

+

-

+

+

-

VIM
NDM

+
+

+
+

+
+

-

+
+

+
+

-

GIM

+

+

+

-

+

+

-

SPM

+

+

+

-

+

+

-

α

α α

αμ +, χυ
υ
υ , +ή-, α
αμ +, α α
απ
υ α α
, -,
α αφ
α α

υ

ω

υ , -,
υ
- α α α

υ
, +ή- π
New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM- 1)









θδξθ τ βε Ν κΝβίίκΝ Ν Ϋζ ξκμΝK. pneumoniae πκυΝαπκηκθυγβε Ν
απσΝ΢κυβ σΝπλκ λξση θκΝαπσΝ κΝΝ κΝ ζξέ

ΗΝNDM- 1 υ λκζτ δΝσζαΝ αΝί-ζαε αηδεΪΝpenicillins,
cephalosporins εαδΝ carbapenems η Ν ιαέλ βΝ κΝ
aztreonam
΢ ζΫξβΝK. pneumoniae πκυΝαπκηκθυγβεαθΝ βθΝ ΰΰζέαΝ
ά αθΝαθγ ε δεΪΝεαδΝ κΝaztreonam ζσΰπΝ αυ σξλκθβμΝ
παλκυ έαμΝΪζζπθΝί-ζαε αηα υθΝESBLs εαδΝAmpC ευλέπμ
CTX-M-15, CMY-4 (blaCTX-M-15 εαδΝbla CMY-4)
ΗΝπαλκυ έαΝESBL εαδΝ πέε β πθΝampC ΰκθδ έπθΝπλκ φΫλ δΝ
αθ κξάΝ ΝσζαΝ αΝί-ζαε αηδεΪΝαθ δίδκ δεΪΝη Ναπκ Ϋζ ηαΝ αΝ
ζΫξβΝαυ ΪΝθαΝ έθαδΝπκζυαθγ ε δεΪΝη Ν υαδ γβ έαΝησθκΝ
δμΝΝpolymyxins, tigecycline εαδΝ θέκ Ν Νκλδ ηΫθ μΝ
αηδθκΰζυεκ έ μΝ(gentamicin άΝamikacin)
NDM-1 παλΪΰκυθΝευλέπμΝK. pneumoniae αζζΪΝεαδ
Escherichia coli εαδΝEnterobacter cloacae
θέξθ υ βΝεαλίαπ θ ηα υθ


H λκπκπκδβηΫθβΝ κεδηα έαΝ κυ Hodge (modified Hodge
test)
Μ Ν βθΝ κεδηα έαΝαυ άΝαθδξθ τκθ αδΝσζ μΝκδΝεαλίαπ θ ηΪ







ΣκΝMBL Etest ( ΝBiodisk Solna, Sweden)
ΗΝ κεδηα έαΝ υθΫλΰδαμ η Ν τκΝ έ εκυμΝ(double-disk synergy test)
ΗΝ κεδηα έαΝ υθ υα ηκτ κυΝ έ εκυΝη Ναθα κζΫαΝ(combined disk
test)

ΟδΝ υθάγ δμΝ κεδηα έ μΝπκυΝΫξκυθΝ φαληκ γ έΝΰδαΝαθέξθ υ βΝ
έθαδμΝ





μ

ΗΝ δΪελδ βΝ πθ εψδsΝαπσΝ δμΝKPC ΰέθ αδΝη μ





θα κζάΝη Νboronic acid,Ν κΝκπκέκΝαθα Ϋζζ δΝ δμΝKPC θυΝ θΝ
αθα Ϋζζ δΝ δμΝεψδs
θ έγ αΝ κΝEDTA αθα Ϋζζ δΝ δμΝMBLs, θυΝ θΝαθα Ϋζζ δΝ δμΝKPC
θαζζαε δεάΝ κυΝEDTA ξβζδεάΝΫθπ βΝαπκ ζ έΝ κΝdipicolinic acid
(DPA)
TκΝEDTχΝ έ δΝο υ υμΝγ δεΪΝαπκ ζΫ ηα αΝΰδαΝP. aeruginosa εαδΝA.
baumannii ζσΰπΝη αίκζάμΝ βμΝ δαπ λα σ β αμΝ βμΝ ιπ λδεάμΝ
η ηίλΪθβμΝ
KPC-producing K. pneumoniae
VIM-producing K. pneumoniae
VIM+KPC-producing K. pneumoniae
VIM+KPC-producing K. pneumoniae
VIM+KPC-producing K. pneumoniae
ESBL-positive

VIM+KPC-producing K. pneumoniae
ESBL-negative
VIM-producing K. pneumoniae
ESBL-positive
VIM-producing K. pneumoniae
ESBL-positive
VIM-producing K. pneumoniae
ESBL-positive
KPC-producing K. pneumoniae
ESBL-positive
KPC-producing K. pneumoniae
ESBL-positive
KPC-producing K. pneumoniae
VIM-producing P. mirabilis
ESBL-positive
VIM-producing P. mirabilis
ESBL-positive
NDM-producing K. pneumoniae
ESBL-positive
NDM-producing K. pneumoniae
ESBL-positive
θέξθ υ βΝmetallo-beta-lactamase η Ν
Dipicolinic acid



κΝdipicolinic acid (DPA) έθαδΝαθυ λκΝ πθΝ
ΪζζπθΝξβζδευθ θυ πθΝ δσ δμΝ







Έξ δΝΙ ξυλάΝξβζδεά λΪ βΝ
θΝαθα Ϋζζ δΝ βθΝαθΪπ υιβΝ πθΝίαε βλέπθΝ
θΝυ λκζτ δ αΝαθ δίδκ δεΪ

ΗΝ δ δεσ β αΝεαδΝβΝ υαδ γβ έαΝ πθΝη γσ πθΝΝη Ν
έ εκυμΝ( κεδηα έ μΝ υθΫλΰ δαμ άΝ υθ υα ηκτν) έθαδΝ
αθυ λ μΝ Ν τΰελδ βΝη Ν ε έθ μΝπκυΝ
ξλβ δηκπκδκτθΝEDTA ΰδαΝαθέξθ υ βΝMBL Ν
Pseudomonas spp. εαδΝAcinetobacter spp. ( κΝEDTA
ηπκλ έΝθαΝ υ

δΝο υ υμΝγ δεΪΝαπκ ζΫ ηα α)
VIM-producing P. aeruginosa

κγη g/5 l/


ΟΧ - τπκυΝεαλίαπ θ ηΪ

ΗΝπλυ βΝOXA- τπκυΝί-ζαε αηΪ βΝη Ν λΪ βΝεαλίαπ θ ηΪ βμΝ
π λδΰλΪφ βε Ν κΝ1λλγΝ ΝΫθαΝπκζυαθγ ε δεσΝA. baumannii











ΣκΝΫθαυηκ,Ν κΝκπκέκΝεπ δεκπκδ έ αδΝαπσΝπζα ηέ δκΝκθκηΪ γβε ΝARI-1
(Acinetobacter resistant to imipenem)
Sequencing κυΝARI-1ΝΫ δι Νσ δΝαθάε δΝ βθΝεζΪ βΝD εαδΝ κΝΫθαυηκΝ
η κθκηΪ γβε ΝOXA-23

ΗΝπζ δκθσ β αΝ πθΝOXA-εαλίαπ θ ηα υθΝΫξκυθΝαθδξθ υγ έΝ
Acinetobacter baumannii




μ

κΝ

ΗΝOXA-23 χ υπκπκδβγ έΝ Ν πδ βηέ μΝαπσΝAcinetobacter αθγ ε δεκτΝ δμΝ
εαλίαπ θΫη μΝ Ν λααδζέα,ΝΚκλΫαΝεαδΝ ΰΰζέα
ΗΝOXA-24 εαδΝβΝΝOXA-40 έθαδΝ αΝπλυ αΝΫθαυηαΝη Ν λΪ βΝεαλίαπ θ ηΪ βμΝ
πκυΝαθαφΫλγβεαθΝ δμΝΗΠ
ΗΝOXA-58 Ϋξ δΝίλ γ έΝ ΝAcinetobacter spp απσΝ ζζΪ α,ΝΓαζζέα,Ν
Ι αζέα,Σκυλεέα,ΝΡκυηαθέαΝεζπέΝ

ΗΝOXA-48 Ϋξ δΝαθδξθ υγ έΝ ζ υ αέαΝ ΝK. pneumoniae εαδΝE. coli
ΗΝOXA-51 Ϋξ δΝ υπκπκδβγ έΝ ΝσζαΝ αΝ ζΫξβΝA. baumannii πμΝφυ δεσΝ
υ α δεσΝ κυΝξλπηκ υηα κμ
ΟδΝOXA-εαλίαπ θ ηΪ μΝυ λκζτκυθΝα γ θυμΝ δμΝεαλίαπ θΫη μ,ΝεαδΝ
αθα Ϋζζκθ αδΝπ πξΪΝαπσΝ κΝεζαίκυζαθδεσ


Τ λκζτκυθΝΠ θδεδζέθ μ,Ν1βμΝεαδΝββμΝΰ θδΪμΝε φαζκ πκλέθ μ,Ν θΝυ λκζτκυθΝ κΝ
aztreonam θυΝυ λκζτκυθΝα γ θυμΝ δμΝε φαζκ πκλέθ μΝ υλΫπμΝφΪ ηα κμ
Υ

ό υ η ω β- α α
από α βαπ
ά
υ

Έ υ

OXA

Π

Κ φα
π
1 α β

+

α΢τηίκζαμΝ+,Νδ

+

ώ α βο
ά η D

α

α

Ευ
φ
α
Κ φα
π

+/-

ώ

Κα

-

απ

EDTA

+/-

-

Κ α

υ α

+/-

ξυλάΝυ λσζυ β,Ν+ή-,Να γ θάμΝυ λσζυ β,Ν-,ΝηβΝυ λκζυ δεάΝ λΪ βΝ
ί ΢τηίκζαμΝ+,Ναθα κζάΝαπσΝ κυμΝαθα κζ έμΝ πθΝί-ζαε αηα υθ,Ν+ή- πκδεέζβΝ
αθα κζά, -,ΝηβΝαθαφ λση θβΝαθα κζά
OXA-48






ΟδΝOXA-48 αθδξθ τ βεαθΝ ζ υ αέαΝ Ν ζΫξβΝ
K. pneumoniae εαδ E. coli ΝπκζζΫμΝξυλ μΝ
(ΜΫ βΝ θα κζά,ΝΙθ έα,Ν υλυπβΝεαδΝ έΝ φλδεά)
έθαδΝ τ εκζ μΝ βθΝαθέξθ υ βΝ δσ δΝ υξθΪΝ
δα βλκτθΝ υαδ γβ έαΝ δμΝΝ υλΫπμΝφΪ ηα κμ
ε φαζκ πκλέθ μΝεαδΝηκθκηπαε Ϊη μ ( ε σμΝαθΝ
υθυπΪλξκυθΝESBL άΝAmpC),ΝαζζΪΝ εφλΪακυθΝ
αθ κξάΝάΝη δπηΫθβΝ υαδ γβ έαΝ δμΝεαλίαπ θΫη μΝ

θΝΫξκυθΝ υπκπκδ έΝ δ δεκέΝαθα
OXA-48

κζ έμΝΰδαΝ δμΝ
OXA-48-producing K. pneumoniae
OXA-48-producing K. pneumoniae
ESBL-positive
΢υηπ λΪ ηα α


Ηπ ό
η από
α
ο
α ο
α α
η α η
φα ο υπ
ο
η α ία
α:
1.
2.
3.



ο φα ό υπο ου
ου ί ου η α ί
υ η ου
α ί
ί α
η

πδ βηδκζκΰδεκτμΝ εκπκτμ
ΛάοβΝηΫ λπθΝ ζΫΰξκυΝ πθΝζκδηυι πθΝ
ΣβθΝ π άΝ ληβθ έαΝ κυΝαθ δίδκΰλΪηηα κμ

ΗΝ ηφΪθδ βΝα υθάγπθΝηκθ ΫζπθΝαθ κξάμ εα ΪΝ
βθΝ ληβθ έαΝ κυΝαθ δίδκΰλΪηηα κμΝηπκλ έΝθαΝ
απκ ζ έΝΫθ διβΝ ηφΪθδ βμΝθΫπθΝ θατηπθ εαδΝ
θΫπθΝηβξαθδ ηυθΝαθ κξάμ
υξαλδ υΝ

• ΣκθΝεέΝΚυ α π υ
Θ κφΪθβΝΰδαΝ βθΝζάοβΝ
πθΝφπ κΰλαφδυθΝ
(photo.net/photodb/user?user_id=2
307354Ν
)

• ΣβθΝεέΝΜυ α
εαδΝ
βθΝκηΪ αΝ βμΝΰδαΝ βθΝ
ηκλδαεάΝ πδί ίαέπ βΝ
πθΝφαδθκ υπδευθΝ
κεδηα δυθΝ
• ΣκθΝ έ Δα
• Κα
ΰδαΝ βθΝ
παλκυ έαΝ αμΝ

More Related Content

What's hot

3. Η Νεολιθική εποχή
3. Η Νεολιθική εποχή3. Η Νεολιθική εποχή
3. Η Νεολιθική εποχήlykkarea
 
17. Αναγέννηση
17. Αναγέννηση17. Αναγέννηση
17. Αναγέννησηlykkarea
 
2. Η τέχνη των σπηλαίων
2. Η τέχνη των σπηλαίων2. Η τέχνη των σπηλαίων
2. Η τέχνη των σπηλαίωνlykkarea
 
ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ 1ου ΓΕΛ ΜΕΤΑΜΟΡΦΩΣΗΣ 2016-17
ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ 1ου ΓΕΛ ΜΕΤΑΜΟΡΦΩΣΗΣ 2016-17ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ 1ου ΓΕΛ ΜΕΤΑΜΟΡΦΩΣΗΣ 2016-17
ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ 1ου ΓΕΛ ΜΕΤΑΜΟΡΦΩΣΗΣ 2016-17Lyceum Metamorphosis-Athens
 
5. Αίγυπτος
5. Αίγυπτος5. Αίγυπτος
5. Αίγυπτοςlykkarea
 
μεταλλαξεις θεωρια (3)
μεταλλαξεις θεωρια (3)μεταλλαξεις θεωρια (3)
μεταλλαξεις θεωρια (3)Kostas Pax
 
8. Μυκηναϊκή τέχνη
8. Μυκηναϊκή τέχνη8. Μυκηναϊκή τέχνη
8. Μυκηναϊκή τέχνηlykkarea
 
αρχές της τεχνοτροπίας του δομήνικου θεοτοκόπουλου
αρχές της τεχνοτροπίας του δομήνικου θεοτοκόπουλουαρχές της τεχνοτροπίας του δομήνικου θεοτοκόπουλου
αρχές της τεχνοτροπίας του δομήνικου θεοτοκόπουλουvaggeliskyriak
 
κ.π.καβάφης
κ.π.καβάφηςκ.π.καβάφης
κ.π.καβάφηςfoteini2013
 
Fractal team4
Fractal team4Fractal team4
Fractal team4lykkarea
 
εργαστηριακής άσκησης : Ρύθμιση θερμοστάτη. Ψυκτικής εγκατάστασης.
εργαστηριακής άσκησης :  Ρύθμιση θερμοστάτη. Ψυκτικής   εγκατάστασης.εργαστηριακής άσκησης :  Ρύθμιση θερμοστάτη. Ψυκτικής   εγκατάστασης.
εργαστηριακής άσκησης : Ρύθμιση θερμοστάτη. Ψυκτικής εγκατάστασης.Dimitrios Nikolaidis
 
Greek Wine Market
Greek Wine MarketGreek Wine Market
Greek Wine Marketpdalianis
 
19. Ροκοκό
19. Ροκοκό19. Ροκοκό
19. Ροκοκόlykkarea
 
Yliko pake geniko_meros_201105.20-27
Yliko pake geniko_meros_201105.20-27Yliko pake geniko_meros_201105.20-27
Yliko pake geniko_meros_201105.20-27Nikos Kaklamanos
 
κλιματική αλλαγή λυσιόβα κατερίνα
κλιματική αλλαγή λυσιόβα κατερίνακλιματική αλλαγή λυσιόβα κατερίνα
κλιματική αλλαγή λυσιόβα κατερίναkaterina lisiova
 
Σενάριο για Υλικό του Η/Υ - Κατηγοριοποίηση Συσκευών
Σενάριο για Υλικό του Η/Υ - Κατηγοριοποίηση ΣυσκευώνΣενάριο για Υλικό του Η/Υ - Κατηγοριοποίηση Συσκευών
Σενάριο για Υλικό του Η/Υ - Κατηγοριοποίηση ΣυσκευώνChristos Xilogiannis
 
14. Η χριστιανική τέχνη στον μεσαίωνα
14. Η χριστιανική τέχνη στον μεσαίωνα14. Η χριστιανική τέχνη στον μεσαίωνα
14. Η χριστιανική τέχνη στον μεσαίωναlykkarea
 

What's hot (19)

POSTER ΧΑΤΖΗΔΡΟΣOΥ 2016
POSTER ΧΑΤΖΗΔΡΟΣOΥ 2016POSTER ΧΑΤΖΗΔΡΟΣOΥ 2016
POSTER ΧΑΤΖΗΔΡΟΣOΥ 2016
 
3. Η Νεολιθική εποχή
3. Η Νεολιθική εποχή3. Η Νεολιθική εποχή
3. Η Νεολιθική εποχή
 
17. Αναγέννηση
17. Αναγέννηση17. Αναγέννηση
17. Αναγέννηση
 
2. Η τέχνη των σπηλαίων
2. Η τέχνη των σπηλαίων2. Η τέχνη των σπηλαίων
2. Η τέχνη των σπηλαίων
 
ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ 1ου ΓΕΛ ΜΕΤΑΜΟΡΦΩΣΗΣ 2016-17
ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ 1ου ΓΕΛ ΜΕΤΑΜΟΡΦΩΣΗΣ 2016-17ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ 1ου ΓΕΛ ΜΕΤΑΜΟΡΦΩΣΗΣ 2016-17
ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ 1ου ΓΕΛ ΜΕΤΑΜΟΡΦΩΣΗΣ 2016-17
 
5. Αίγυπτος
5. Αίγυπτος5. Αίγυπτος
5. Αίγυπτος
 
μεταλλαξεις θεωρια (3)
μεταλλαξεις θεωρια (3)μεταλλαξεις θεωρια (3)
μεταλλαξεις θεωρια (3)
 
ασκηση 5 σελιδα 83
ασκηση 5 σελιδα 83ασκηση 5 σελιδα 83
ασκηση 5 σελιδα 83
 
8. Μυκηναϊκή τέχνη
8. Μυκηναϊκή τέχνη8. Μυκηναϊκή τέχνη
8. Μυκηναϊκή τέχνη
 
αρχές της τεχνοτροπίας του δομήνικου θεοτοκόπουλου
αρχές της τεχνοτροπίας του δομήνικου θεοτοκόπουλουαρχές της τεχνοτροπίας του δομήνικου θεοτοκόπουλου
αρχές της τεχνοτροπίας του δομήνικου θεοτοκόπουλου
 
κ.π.καβάφης
κ.π.καβάφηςκ.π.καβάφης
κ.π.καβάφης
 
Fractal team4
Fractal team4Fractal team4
Fractal team4
 
εργαστηριακής άσκησης : Ρύθμιση θερμοστάτη. Ψυκτικής εγκατάστασης.
εργαστηριακής άσκησης :  Ρύθμιση θερμοστάτη. Ψυκτικής   εγκατάστασης.εργαστηριακής άσκησης :  Ρύθμιση θερμοστάτη. Ψυκτικής   εγκατάστασης.
εργαστηριακής άσκησης : Ρύθμιση θερμοστάτη. Ψυκτικής εγκατάστασης.
 
Greek Wine Market
Greek Wine MarketGreek Wine Market
Greek Wine Market
 
19. Ροκοκό
19. Ροκοκό19. Ροκοκό
19. Ροκοκό
 
Yliko pake geniko_meros_201105.20-27
Yliko pake geniko_meros_201105.20-27Yliko pake geniko_meros_201105.20-27
Yliko pake geniko_meros_201105.20-27
 
κλιματική αλλαγή λυσιόβα κατερίνα
κλιματική αλλαγή λυσιόβα κατερίνακλιματική αλλαγή λυσιόβα κατερίνα
κλιματική αλλαγή λυσιόβα κατερίνα
 
Σενάριο για Υλικό του Η/Υ - Κατηγοριοποίηση Συσκευών
Σενάριο για Υλικό του Η/Υ - Κατηγοριοποίηση ΣυσκευώνΣενάριο για Υλικό του Η/Υ - Κατηγοριοποίηση Συσκευών
Σενάριο για Υλικό του Η/Υ - Κατηγοριοποίηση Συσκευών
 
14. Η χριστιανική τέχνη στον μεσαίωνα
14. Η χριστιανική τέχνη στον μεσαίωνα14. Η χριστιανική τέχνη στον μεσαίωνα
14. Η χριστιανική τέχνη στον μεσαίωνα
 

Similar to 7 φαινοτυπικές δοκιμασίες μηχανισμών αντοχής σε gram αρνητικά

4 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram αρνητικά βακτήρια
4 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram αρνητικά βακτήρια4 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram αρνητικά βακτήρια
4 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram αρνητικά βακτήριαEKMED
 
Τεχνική και Θεμελιώδης Ανάλυση μετοχών και εταιριών
Τεχνική και Θεμελιώδης Ανάλυση μετοχών και εταιριώνΤεχνική και Θεμελιώδης Ανάλυση μετοχών και εταιριών
Τεχνική και Θεμελιώδης Ανάλυση μετοχών και εταιριώνstratos goumas
 
το φαινόμενο του θερμοκηπίου (1)
το φαινόμενο του θερμοκηπίου (1)το φαινόμενο του θερμοκηπίου (1)
το φαινόμενο του θερμοκηπίου (1)1lykagdim
 
λοιμωξεις απο ενδαγγειακους καθετηρες
λοιμωξεις απο ενδαγγειακους καθετηρεςλοιμωξεις απο ενδαγγειακους καθετηρες
λοιμωξεις απο ενδαγγειακους καθετηρεςΧριστινα Τσιτου
 
ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΛΑΤΕΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΣ ΤΗΣ ΔΡΑΜΑΣ
ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΛΑΤΕΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΣ  ΤΗΣ ΔΡΑΜΑΣΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΛΑΤΕΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΣ  ΤΗΣ ΔΡΑΜΑΣ
ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΛΑΤΕΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΣ ΤΗΣ ΔΡΑΜΑΣannpaschal
 
ΟΣΚ-Προδιαγραφές ελαφράς Προκατασκευής
ΟΣΚ-Προδιαγραφές ελαφράς ΠροκατασκευήςΟΣΚ-Προδιαγραφές ελαφράς Προκατασκευής
ΟΣΚ-Προδιαγραφές ελαφράς ΠροκατασκευήςNickos Nickolopoulos
 
Το ιστορικό αρχείο της Φιλαρμονικής Εταιρίας "Μάντζαρος" / Γεράσιμος Μαρτίνης
Το ιστορικό αρχείο της Φιλαρμονικής Εταιρίας "Μάντζαρος" / Γεράσιμος ΜαρτίνηςΤο ιστορικό αρχείο της Φιλαρμονικής Εταιρίας "Μάντζαρος" / Γεράσιμος Μαρτίνης
Το ιστορικό αρχείο της Φιλαρμονικής Εταιρίας "Μάντζαρος" / Γεράσιμος ΜαρτίνηςVera Kriezi
 
οδηγίες συγγραφής εργασι-Libre
οδηγίες συγγραφής εργασι-Libreοδηγίες συγγραφής εργασι-Libre
οδηγίες συγγραφής εργασι-LibreEleni Papadopoulou
 
Παρουσίαση Πράσινη ενέργεια
Παρουσίαση Πράσινη ενέργειαΠαρουσίαση Πράσινη ενέργεια
Παρουσίαση Πράσινη ενέργειαvvars
 
πρωτεσ βοηθειεσ οικ.οικ.
πρωτεσ βοηθειεσ   οικ.οικ.πρωτεσ βοηθειεσ   οικ.οικ.
πρωτεσ βοηθειεσ οικ.οικ.4Gym Glyfadas
 
Contribution to the study of alien macroalgae of the Saronikos Gulf (Greece).
Contribution to the study of alien macroalgae of the Saronikos Gulf (Greece).Contribution to the study of alien macroalgae of the Saronikos Gulf (Greece).
Contribution to the study of alien macroalgae of the Saronikos Gulf (Greece).Hellenic Centre for Marine Research
 
Yliko pake geniko_meros_201105.114-132
Yliko pake geniko_meros_201105.114-132Yliko pake geniko_meros_201105.114-132
Yliko pake geniko_meros_201105.114-132Nikos Kaklamanos
 
Εγκεφαλικος θανατος ζωη
Εγκεφαλικος θανατος ζωηΕγκεφαλικος θανατος ζωη
Εγκεφαλικος θανατος ζωηAlexander Bardis
 
επώδυνος ώμος τελικο προγραμμα 2
επώδυνος ώμος   τελικο προγραμμα 2επώδυνος ώμος   τελικο προγραμμα 2
επώδυνος ώμος τελικο προγραμμα 22epasthess
 
Eκπαίδευση για τον Kόσμο
Eκπαίδευση για τον KόσμοEκπαίδευση για τον Kόσμο
Eκπαίδευση για τον Kόσμοvathakou
 

Similar to 7 φαινοτυπικές δοκιμασίες μηχανισμών αντοχής σε gram αρνητικά (20)

4 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram αρνητικά βακτήρια
4 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram αρνητικά βακτήρια4 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram αρνητικά βακτήρια
4 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram αρνητικά βακτήρια
 
Τεχνική και Θεμελιώδης Ανάλυση μετοχών και εταιριών
Τεχνική και Θεμελιώδης Ανάλυση μετοχών και εταιριώνΤεχνική και Θεμελιώδης Ανάλυση μετοχών και εταιριών
Τεχνική και Θεμελιώδης Ανάλυση μετοχών και εταιριών
 
Shame 2011
Shame 2011Shame 2011
Shame 2011
 
27715 18
27715 1827715 18
27715 18
 
το φαινόμενο του θερμοκηπίου (1)
το φαινόμενο του θερμοκηπίου (1)το φαινόμενο του θερμοκηπίου (1)
το φαινόμενο του θερμοκηπίου (1)
 
ειρηνη πολεμοσ
ειρηνη πολεμοσειρηνη πολεμοσ
ειρηνη πολεμοσ
 
λοιμωξεις απο ενδαγγειακους καθετηρες
λοιμωξεις απο ενδαγγειακους καθετηρεςλοιμωξεις απο ενδαγγειακους καθετηρες
λοιμωξεις απο ενδαγγειακους καθετηρες
 
ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΛΑΤΕΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΣ ΤΗΣ ΔΡΑΜΑΣ
ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΛΑΤΕΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΣ  ΤΗΣ ΔΡΑΜΑΣΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΛΑΤΕΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΣ  ΤΗΣ ΔΡΑΜΑΣ
ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΕΠΑΝΑΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΠΛΑΤΕΙΑΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΑΣ ΤΗΣ ΔΡΑΜΑΣ
 
ΟΣΚ-Προδιαγραφές ελαφράς Προκατασκευής
ΟΣΚ-Προδιαγραφές ελαφράς ΠροκατασκευήςΟΣΚ-Προδιαγραφές ελαφράς Προκατασκευής
ΟΣΚ-Προδιαγραφές ελαφράς Προκατασκευής
 
Το ιστορικό αρχείο της Φιλαρμονικής Εταιρίας "Μάντζαρος" / Γεράσιμος Μαρτίνης
Το ιστορικό αρχείο της Φιλαρμονικής Εταιρίας "Μάντζαρος" / Γεράσιμος ΜαρτίνηςΤο ιστορικό αρχείο της Φιλαρμονικής Εταιρίας "Μάντζαρος" / Γεράσιμος Μαρτίνης
Το ιστορικό αρχείο της Φιλαρμονικής Εταιρίας "Μάντζαρος" / Γεράσιμος Μαρτίνης
 
οδηγίες συγγραφής εργασι-Libre
οδηγίες συγγραφής εργασι-Libreοδηγίες συγγραφής εργασι-Libre
οδηγίες συγγραφής εργασι-Libre
 
Παρουσίαση Πράσινη ενέργεια
Παρουσίαση Πράσινη ενέργειαΠαρουσίαση Πράσινη ενέργεια
Παρουσίαση Πράσινη ενέργεια
 
myThesis
myThesismyThesis
myThesis
 
πρωτεσ βοηθειεσ οικ.οικ.
πρωτεσ βοηθειεσ   οικ.οικ.πρωτεσ βοηθειεσ   οικ.οικ.
πρωτεσ βοηθειεσ οικ.οικ.
 
Contribution to the study of alien macroalgae of the Saronikos Gulf (Greece).
Contribution to the study of alien macroalgae of the Saronikos Gulf (Greece).Contribution to the study of alien macroalgae of the Saronikos Gulf (Greece).
Contribution to the study of alien macroalgae of the Saronikos Gulf (Greece).
 
Yliko pake geniko_meros_201105.114-132
Yliko pake geniko_meros_201105.114-132Yliko pake geniko_meros_201105.114-132
Yliko pake geniko_meros_201105.114-132
 
Εγκεφαλικος θανατος ζωη
Εγκεφαλικος θανατος ζωηΕγκεφαλικος θανατος ζωη
Εγκεφαλικος θανατος ζωη
 
CV MOSCHOVI
CV MOSCHOVICV MOSCHOVI
CV MOSCHOVI
 
επώδυνος ώμος τελικο προγραμμα 2
επώδυνος ώμος   τελικο προγραμμα 2επώδυνος ώμος   τελικο προγραμμα 2
επώδυνος ώμος τελικο προγραμμα 2
 
Eκπαίδευση για τον Kόσμο
Eκπαίδευση για τον KόσμοEκπαίδευση για τον Kόσμο
Eκπαίδευση για τον Kόσμο
 

More from EKMED

01 επιτήρηση αντοχής στην ελλάδα
01 επιτήρηση αντοχής στην ελλάδα01 επιτήρηση αντοχής στην ελλάδα
01 επιτήρηση αντοχής στην ελλάδαEKMED
 
2 clsi & eucast. κριτήρια αξιολόγησης
2 clsi & eucast. κριτήρια αξιολόγησης2 clsi & eucast. κριτήρια αξιολόγησης
2 clsi & eucast. κριτήρια αξιολόγησηςEKMED
 
3 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram θετικά βακτήρια
3 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram θετικά βακτήρια3 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram θετικά βακτήρια
3 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram θετικά βακτήριαEKMED
 
8 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram αρνητικά
8 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram αρνητικά8 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram αρνητικά
8 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram αρνητικάEKMED
 
9 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram θετικά
9 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram θετικά9 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram θετικά
9 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram θετικάEKMED
 
10 στρατηγική αντιμετώπισης λοιμώξεων από πολυανθεκτικά
10 στρατηγική αντιμετώπισης λοιμώξεων από πολυανθεκτικά10 στρατηγική αντιμετώπισης λοιμώξεων από πολυανθεκτικά
10 στρατηγική αντιμετώπισης λοιμώξεων από πολυανθεκτικάEKMED
 

More from EKMED (6)

01 επιτήρηση αντοχής στην ελλάδα
01 επιτήρηση αντοχής στην ελλάδα01 επιτήρηση αντοχής στην ελλάδα
01 επιτήρηση αντοχής στην ελλάδα
 
2 clsi & eucast. κριτήρια αξιολόγησης
2 clsi & eucast. κριτήρια αξιολόγησης2 clsi & eucast. κριτήρια αξιολόγησης
2 clsi & eucast. κριτήρια αξιολόγησης
 
3 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram θετικά βακτήρια
3 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram θετικά βακτήρια3 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram θετικά βακτήρια
3 ερμηνευτικά κριτήρια σε gram θετικά βακτήρια
 
8 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram αρνητικά
8 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram αρνητικά8 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram αρνητικά
8 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram αρνητικά
 
9 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram θετικά
9 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram θετικά9 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram θετικά
9 αλγόριθμοι ανίχνευσης αντοχής σε gram θετικά
 
10 στρατηγική αντιμετώπισης λοιμώξεων από πολυανθεκτικά
10 στρατηγική αντιμετώπισης λοιμώξεων από πολυανθεκτικά10 στρατηγική αντιμετώπισης λοιμώξεων από πολυανθεκτικά
10 στρατηγική αντιμετώπισης λοιμώξεων από πολυανθεκτικά
 

7 φαινοτυπικές δοκιμασίες μηχανισμών αντοχής σε gram αρνητικά

  • 1.
  • 2. ί-ζαε αηΪ  μ ΗΝπαλαΰπΰάΝί-ζαε αηα υθ παλαηΫθ δΝκΝπδκΝ βηαθ δεσμΝηβξαθδ ησμΝαθ κξάμΝ πθΝύramαλθβ δευθΝίαε βλέπθΝ αΝί-ζαε αηδεΪΝ αθ δίδκ δεΪ  Π θδεδζέθ μ  Κ φαζκ πκλέθ μ  Μκθκηπαε Ϊη μΝ  Καλίαπ θΫη μ
  • 3. πδζκΰάΝεα ΪζζβζβμΝφαδθκ υπδεάμΝ κεδηα έαμ  ΟΝφαδθσ υπκμΝαθ κξάμΝ θσμΝίαε βλέκυΝηπκλ έΝθαΝ ηαμΝκ βΰά δΝ βΝπλσίζ οβΝ κυΝηβξαθδ ηκτΝ αθ κξάμ,Ν κυΝ τπκυΝ κυΝ θατηκυ πκυΝπαλΪΰ δΝεαδΝ βθΝ πδζκΰάΝ βμΝεα ΪζζβζβμΝφαδθκ υπδεάμΝ κεδηα έαμ
  • 4. ί-ζαε αηΪ μΝη Ν λΪ βΝπ θδεδζζδθΪ βμΝ Π θδεδζζδθΪ β- τπκυΝί-ζαε αηΪ μ    ΗΝTEM-1 απαθ ΪΝ άη λαΝ ΝπκζζΪΝ θ λκίαε βλδαεΪ (E. Coli), Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, εαδΝ Neisseria gonorrhoeae ΗΝSHV-1 έθαδΝξλπηκ πηδαεά βθΝΝK. pneumoniae ( θ κΰ θάΝαθ κξάΝ βθΝampicillin)ΝεαδΝπζα ηδ δαεά βθΝE. Coli ΗΝTEM-2 έθαδΝηδαΝζδΰσ λβΝ υξθάΝί-ζαε αηΪ β η Ν δμΝέ δ μΝ δ δσ β μΝη Ν βθΝTEM-1  ΈξκυθΝ λΪ βΝπ θδεδζζδθΪ βμ, υ λκζτκυθ penicillin, ampicillin εαδΝ Νηδελσ λκΝίαγησΝβηδ υθγ δεΫμ π θδεδζέθ μΝ(carbenicillin)ΝεαδΝε φαζκ πκλέθ μ 1βμΝΰ θδΪμΝ (cephalothin)  θα Ϋζζκθ αδΝαπσΝ κΝεζαίκυζαθδεσ  θΝυ λκζτκυθ δμΝ υλΫπμΝφΪ ηα κμΝε φαζκ πκλέθ μ εαδΝ κΝaztreonam
  • 6. ε αηΫθκυΝφΪ ηα κμΝί-ζαε αηΪ (ESBLs) μΝ ΟδΝESBLs (extended spectrum ί-lactamases) υ λκζτκυθΝ δμΝπ θδεδζέθ μ,Ν1βμ 2βμ 3βμ εαδ 4βμ ΰ θδΪμΝε φαζκ πκλέθ μΝεαδΝ κΝaztreonam, αζζΪΝ θΝυ λκζτκυθΝ δμΝι-methoxycephalosporins (cephamycins)  θα Ϋζζκθ αδ απσΝ κυμΝαθα κζ έμΝ clavulanate, sulbactam εαδΝtazobactam
  • 9. χmpωΝί-ζαε αηΪ    απ α υ Gram-α α α φ υ χ ω ω α blaAmpC Χα α α απ υ α υ χ ω ω α υ απ Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, and Salmonella spp. Μ α ω γ ω (D,R,G) π υ υ υ φ α χ ω ω α AmpC - α α υπ πα α ω (derepression) χ ω ω α AmpC - α α απ α α χ oxyimino α ι-α-methoxy-cephalosporins α monobactams   μ Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, M. Morganii, Pseudomonas aeruginosa Π α α AmpC - α α υπ πα α χ K. pneumoniae, K. oxytoca, Salmonella, E. coli α P. mirabilis
  • 10. ΦΪ ηαΝχmpωΝί-ζαε αηΪ πθ  Σσ κΝκδΝξλπηκ πηδαεΫμΝ(derepressed strains) σ κΝεαδΝκδΝ πζα ηδ δαεΫμΝχmpωΝί-ζαε αηΪ μΝπλκ φΫλκυθΝ υλτ λκΝ φΪ ηαΝαθ κξάμΝαπσΝ δμΝESψδs    Τ λκζτκυθΝpenicillins, oxyiminocephalosporins (ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxone) cephamycins (cefoxitin εαδΝcefotetan),ΝεαδΝ monobactams (aztreonam) ΟδΝΝχmpωΝί-ζαε αηΪ μΝ θΝαθα Ϋζζκθ αδΝαπσΝ κυμΝαθα κζ έμΝ πθΝ ί-ζαε αηα υθ (clavulanic acid, sulbactam, tazobactam)ΝεαδΝ θΝ υ λκζτκυθΝcefepime, cefpirome,ΝεαδΝcarbapenems Τπ λπαλαΰπΰάΝ πθΝAmpCs υξθΪΝ υθ Ϋ αδΝη Ναπυζ δαΝάΝ αζζαΰάΝηδαΝπκλέθβμ βθΝ ιπ λδεάΝΝη ηίλΪθβ,ΝβΝκπκέαΝ κ βΰ έΝ ΝυοβζκτΝ πδπΫ κυΝαθ κξάΝσξδΝησθκΝ Νσζ μΝ δμΝ penicillins, cephalosporins εαδΝmonobactams,ΝαζζΪΝ πέ βμΝ εαδΝ δμΝcarbapenems, ζσΰπΝ ζα πηΫθβμΝ δαπ λα σ β αμΝ βμΝ ιπ λδεάμΝη ηίλΪθβμΝ
  • 11. Φαδθσ υπκμΝπαλαΰπΰάμΝAmpC  θ κξάΝ δμΝcephamycins (η Ν ιαέλ βΝ αΝGramαλθβ δεΪΝη Ν θ κΰ θάΝαθ κξά)Ν έξθ δΝ βθΝπαλκυ έαΝ AmpC θατηκυΝ    Μπκλ έΝθαΝ έξθ δΝεαδΝαπυζ δαΝπκλέθβμ (K. pneumoniae η Ναπυζ δαΝOmpKγηΝεαδΝOmpKγθΝπκλδθυθ),ΝάΝ παλαΰπΰάΝη αζζκ-ίΝζαε αηΪ βμ (π λδπ υ δμΝπκυΝ θΝ παλα βλ έ αδΝ ζα πηΫθβΝ υαδ γβ έαΝάΝαθ κξάΝ δμΝ εαλίαπ θΫη μ) πυζ δαΝπκλέθβμΝάΝπαλκυ έαΝη αζζκ-ίζαε αηΪ βμ (VIM) πλΫπ δΝθαΝαπκεζ δ γκτθ,ΝπλδθΝβΝ αθ κξάΝ βθΝcefoxitin γ πλβγ έΝ έε βμΝπαλαΰπΰάμΝ AmpC-ί-ζαε αηΪ βμΝ ΣαΝ ζΫξβΝπκυΝπαλΪΰκυθΝKPC (class A carbapenemase)ΝεαδΝ αΝESBL-producing έθαδΝ cefoxitin υαέ γβ αΝ
  • 12. Χλά βΝ λδυθΝ έ επθΝ(ceftazidime, cefotaxime, cefoxitin)ΝΰδαΝ βθΝαθέξθ υ β πθΝAmpC  Χλβ δηκπκδκτθ αδΝ υΰξλσθπμΝγΝ έ εκδ (ceftazidime, cefotaxime, cefoxitin)     ΣαΝ ζΫξβΝπκυΝπαλΪΰκυθΝACT-1ΝεαδΝMOX-2 θΝ αθδξθ τκθ αδΝη Νceftazidime +APB ΣαΝ ζΫξβΝπκυΝπαλΪΰκυθΝDHA-1ΝεαδΝFOX-1 θΝ αθδξθ τκθ αδΝη Νcefotaxime+APB Μ Νcefoxitin εαδΝcefoxitin+APB έ εκυμ,ΝσζαΝ αΝAmpCproducing ζΫξβΝ έθαδΝγ δεΪΝ ε σμΝαπσΝ κΝ Ϋζ ξκμΝ πκυΝπαλΪΰ δΝACC-1Ν( θΝπλκ φΫλ δΝαθ κξάΝ βθΝ cefoxitin) ΢ αΝ ζΫξβΝη ΝΫζζ δοβΝπκλέθβμ θΝπαλα βλ έ αδΝ αζζαΰάΝ βθΝαθ κξάΝ βμΝcefoxitin, σ αθΝ ξλβ δηκπκδ έ αδΝAPB + cefoxitin αζζΪΝη Ν βθΝξλά βΝ έ επθΝceftazidime εαδΝcefotaxime
  • 13. Υπ πα α ω (derepression) AmpC E. cloacae
  • 16. Δ α α υ α α χ υ AmpC α
  • 17. Θ ω Π α Etest α α χ υ AmpC cefotetanή cefotetan+cloxacillin ≥κ α πα α ω AmpC beta-lactamase
  • 18. δαΰθπ - α α δεΪΝελδ άλδαΝΰδαΝ βθΝαθέξθ υ βΝί-ζαε αηα υθ π π FOXα π π α CA+ CAZ CTX ESBL + Να Να S R Όχ Όχ S S (R→ERT) Όχ Όχ AmpC + Όχ Όχ R R Να Όχ ( α ότX) S R/S Όχ Όχ Κα απ + Να Να S R Όχ ( α α KPC) Όχ ( α α KPC) R/S R/S Όχ Όχ Κα απ + Όχ Όχ R R Όχ Όχ R/S R Να Να π αFOX, APBA IPMα EDTA cefoxitin; IPM, imipenem, CA,ΝωlavulanicΝacid,Ν PB, 3-aminophenylboronic acid δαΝπκλέθβμΝOmpK35 εαδΝOmpK36 βθΝK. pneumoniae. ΰAmpC η Ναπυζ δαΝπκλέθβμΝηδαΝAPBA απΪθ β βΝπαλα βλ έ αδΝησθκΝΰδαΝωχZΝάΝωTXΝαζζΪΝσξδΝΰδαΝότX ίAπυζ
  • 21. Καλίαπ θ ηΪ  μ ΗΝαθ κξάΝ πθΝύram-αλθβ δευθΝίαε βλέπθΝ carbapenems, (imipenem, meropenem, ertapenem)Νκφ έζ αδΝ ΝγΝηβξαθδ ηκτμ    δμΝ ΠαλαΰπΰάΝί-ζαε αηα υθ πκυΝυ λκζτκυθΝ δμΝ εαλίαπ θΫη μΝ( α απ ) ζζαΰάΝ κυΝ σξκυΝ(PψPs) πκυΝ πβλ Ϊα δΝ βΝ υΰΰΫθ δαΝΝη Ν δμΝεαλίαπ θΫη μΝ Τπ λπαλαΰπΰάΝ βμΝξλπηκ πηδαεάμΝχmpωΝ ε φαζκ πκλδθΪ βμΝ(derepression),ΝβΝκπκέαΝ υθ υΪα αδΝη Νη δπηΫθβΝ δαία σ β αΝ βμΝ ιπ λδεάμΝη ηίλΪθβμ,ΝζσΰπΝαπυζ δαμΝάΝαζζαΰάμΝ πθΝεαθαζδυθΝ πθΝπκλδθυθ
  • 22. Τ λσζυ βΝ πθΝί-ζαε αηδευθΝαθ δίδκ δευθΝαπσΝ δμΝ εαλίαπ θ ηΪ μΝεζΪ βμΝ Υ Έ υ Π Κ φα π 1 α β υ Ευ φ Κ φα π α α α Κα απ EDTA Κ α υ α NMC + + +/- + + - + IMI + + +/- + + - + SME + + +/- + + - + KPC + + + + + - + GES + + + - +/- - + α α αφ αμ +, χυ αμ +, α α α α υ υ απ , +ή-, α υ α α υ ω υ , -, υ - α α α υ , +ή- π α α , -,
  • 23. Υ ό υ η ω β- α α βαπ Υ Έ υ Π Κ φα π 1 α β Ευ φ α Κ φα α ά υ ώ α βο ά η Β ώ από α α Κα απ EDTA Κ α υ α π IMP + + + - + + - VIM NDM + + + + + + - + + + + - GIM + + + - + + - SPM + + + - + + - α α α αμ +, χυ υ υ , +ή-, α αμ +, α α απ υ α α , -, α αφ α α υ ω υ , -, υ - α α α υ , +ή- π
  • 24. New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM- 1)      θδξθ τ βε Ν κΝβίίκΝ Ν Ϋζ ξκμΝK. pneumoniae πκυΝαπκηκθυγβε Ν απσΝ΢κυβ σΝπλκ λξση θκΝαπσΝ κΝΝ κΝ ζξέ ΗΝNDM- 1 υ λκζτ δΝσζαΝ αΝί-ζαε αηδεΪΝpenicillins, cephalosporins εαδΝ carbapenems η Ν ιαέλ βΝ κΝ aztreonam ΢ ζΫξβΝK. pneumoniae πκυΝαπκηκθυγβεαθΝ βθΝ ΰΰζέαΝ ά αθΝαθγ ε δεΪΝεαδΝ κΝaztreonam ζσΰπΝ αυ σξλκθβμΝ παλκυ έαμΝΪζζπθΝί-ζαε αηα υθΝESBLs εαδΝAmpC ευλέπμ CTX-M-15, CMY-4 (blaCTX-M-15 εαδΝbla CMY-4) ΗΝπαλκυ έαΝESBL εαδΝ πέε β πθΝampC ΰκθδ έπθΝπλκ φΫλ δΝ αθ κξάΝ ΝσζαΝ αΝί-ζαε αηδεΪΝαθ δίδκ δεΪΝη Ναπκ Ϋζ ηαΝ αΝ ζΫξβΝαυ ΪΝθαΝ έθαδΝπκζυαθγ ε δεΪΝη Ν υαδ γβ έαΝησθκΝ δμΝΝpolymyxins, tigecycline εαδΝ θέκ Ν Νκλδ ηΫθ μΝ αηδθκΰζυεκ έ μΝ(gentamicin άΝamikacin) NDM-1 παλΪΰκυθΝευλέπμΝK. pneumoniae αζζΪΝεαδ Escherichia coli εαδΝEnterobacter cloacae
  • 25. θέξθ υ βΝεαλίαπ θ ηα υθ  H λκπκπκδβηΫθβΝ κεδηα έαΝ κυ Hodge (modified Hodge test) Μ Ν βθΝ κεδηα έαΝαυ άΝαθδξθ τκθ αδΝσζ μΝκδΝεαλίαπ θ ηΪ    ΣκΝMBL Etest ( ΝBiodisk Solna, Sweden) ΗΝ κεδηα έαΝ υθΫλΰδαμ η Ν τκΝ έ εκυμΝ(double-disk synergy test) ΗΝ κεδηα έαΝ υθ υα ηκτ κυΝ έ εκυΝη Ναθα κζΫαΝ(combined disk test) ΟδΝ υθάγ δμΝ κεδηα έ μΝπκυΝΫξκυθΝ φαληκ γ έΝΰδαΝαθέξθ υ βΝ έθαδμΝ    μ ΗΝ δΪελδ βΝ πθ εψδsΝαπσΝ δμΝKPC ΰέθ αδΝη μ     θα κζάΝη Νboronic acid,Ν κΝκπκέκΝαθα Ϋζζ δΝ δμΝKPC θυΝ θΝ αθα Ϋζζ δΝ δμΝεψδs θ έγ αΝ κΝEDTA αθα Ϋζζ δΝ δμΝMBLs, θυΝ θΝαθα Ϋζζ δΝ δμΝKPC θαζζαε δεάΝ κυΝEDTA ξβζδεάΝΫθπ βΝαπκ ζ έΝ κΝdipicolinic acid (DPA) TκΝEDTχΝ έ δΝο υ υμΝγ δεΪΝαπκ ζΫ ηα αΝΰδαΝP. aeruginosa εαδΝA. baumannii ζσΰπΝη αίκζάμΝ βμΝ δαπ λα σ β αμΝ βμΝ ιπ λδεάμΝ η ηίλΪθβμΝ
  • 41. θέξθ υ βΝmetallo-beta-lactamase η Ν Dipicolinic acid   κΝdipicolinic acid (DPA) έθαδΝαθυ λκΝ πθΝ ΪζζπθΝξβζδευθ θυ πθΝ δσ δμΝ     Έξ δΝΙ ξυλάΝξβζδεά λΪ βΝ θΝαθα Ϋζζ δΝ βθΝαθΪπ υιβΝ πθΝίαε βλέπθΝ θΝυ λκζτ δ αΝαθ δίδκ δεΪ ΗΝ δ δεσ β αΝεαδΝβΝ υαδ γβ έαΝ πθΝη γσ πθΝΝη Ν έ εκυμΝ( κεδηα έ μΝ υθΫλΰ δαμ άΝ υθ υα ηκτν) έθαδΝ αθυ λ μΝ Ν τΰελδ βΝη Ν ε έθ μΝπκυΝ ξλβ δηκπκδκτθΝEDTA ΰδαΝαθέξθ υ βΝMBL Ν Pseudomonas spp. εαδΝAcinetobacter spp. ( κΝEDTA ηπκλ έΝθαΝ υ δΝο υ υμΝγ δεΪΝαπκ ζΫ ηα α)
  • 43.  ΟΧ - τπκυΝεαλίαπ θ ηΪ ΗΝπλυ βΝOXA- τπκυΝί-ζαε αηΪ βΝη Ν λΪ βΝεαλίαπ θ ηΪ βμΝ π λδΰλΪφ βε Ν κΝ1λλγΝ ΝΫθαΝπκζυαθγ ε δεσΝA. baumannii        ΣκΝΫθαυηκ,Ν κΝκπκέκΝεπ δεκπκδ έ αδΝαπσΝπζα ηέ δκΝκθκηΪ γβε ΝARI-1 (Acinetobacter resistant to imipenem) Sequencing κυΝARI-1ΝΫ δι Νσ δΝαθάε δΝ βθΝεζΪ βΝD εαδΝ κΝΫθαυηκΝ η κθκηΪ γβε ΝOXA-23 ΗΝπζ δκθσ β αΝ πθΝOXA-εαλίαπ θ ηα υθΝΫξκυθΝαθδξθ υγ έΝ Acinetobacter baumannii   μ κΝ ΗΝOXA-23 χ υπκπκδβγ έΝ Ν πδ βηέ μΝαπσΝAcinetobacter αθγ ε δεκτΝ δμΝ εαλίαπ θΫη μΝ Ν λααδζέα,ΝΚκλΫαΝεαδΝ ΰΰζέα ΗΝOXA-24 εαδΝβΝΝOXA-40 έθαδΝ αΝπλυ αΝΫθαυηαΝη Ν λΪ βΝεαλίαπ θ ηΪ βμΝ πκυΝαθαφΫλγβεαθΝ δμΝΗΠ ΗΝOXA-58 Ϋξ δΝίλ γ έΝ ΝAcinetobacter spp απσΝ ζζΪ α,ΝΓαζζέα,Ν Ι αζέα,Σκυλεέα,ΝΡκυηαθέαΝεζπέΝ ΗΝOXA-48 Ϋξ δΝαθδξθ υγ έΝ ζ υ αέαΝ ΝK. pneumoniae εαδΝE. coli ΗΝOXA-51 Ϋξ δΝ υπκπκδβγ έΝ ΝσζαΝ αΝ ζΫξβΝA. baumannii πμΝφυ δεσΝ υ α δεσΝ κυΝξλπηκ υηα κμ ΟδΝOXA-εαλίαπ θ ηΪ μΝυ λκζτκυθΝα γ θυμΝ δμΝεαλίαπ θΫη μ,ΝεαδΝ αθα Ϋζζκθ αδΝπ πξΪΝαπσΝ κΝεζαίκυζαθδεσ  Τ λκζτκυθΝΠ θδεδζέθ μ,Ν1βμΝεαδΝββμΝΰ θδΪμΝε φαζκ πκλέθ μ,Ν θΝυ λκζτκυθΝ κΝ aztreonam θυΝυ λκζτκυθΝα γ θυμΝ δμΝε φαζκ πκλέθ μΝ υλΫπμΝφΪ ηα κμ
  • 44. Υ ό υ η ω β- α α από α βαπ ά υ Έ υ OXA Π Κ φα π 1 α β + α΢τηίκζαμΝ+,Νδ + ώ α βο ά η D α α Ευ φ α Κ φα π +/- ώ Κα - απ EDTA +/- - Κ α υ α +/- ξυλάΝυ λσζυ β,Ν+ή-,Να γ θάμΝυ λσζυ β,Ν-,ΝηβΝυ λκζυ δεάΝ λΪ βΝ ί ΢τηίκζαμΝ+,Ναθα κζάΝαπσΝ κυμΝαθα κζ έμΝ πθΝί-ζαε αηα υθ,Ν+ή- πκδεέζβΝ αθα κζά, -,ΝηβΝαθαφ λση θβΝαθα κζά
  • 45. OXA-48    ΟδΝOXA-48 αθδξθ τ βεαθΝ ζ υ αέαΝ Ν ζΫξβΝ K. pneumoniae εαδ E. coli ΝπκζζΫμΝξυλ μΝ (ΜΫ βΝ θα κζά,ΝΙθ έα,Ν υλυπβΝεαδΝ έΝ φλδεά) έθαδΝ τ εκζ μΝ βθΝαθέξθ υ βΝ δσ δΝ υξθΪΝ δα βλκτθΝ υαδ γβ έαΝ δμΝΝ υλΫπμΝφΪ ηα κμ ε φαζκ πκλέθ μΝεαδΝηκθκηπαε Ϊη μ ( ε σμΝαθΝ υθυπΪλξκυθΝESBL άΝAmpC),ΝαζζΪΝ εφλΪακυθΝ αθ κξάΝάΝη δπηΫθβΝ υαδ γβ έαΝ δμΝεαλίαπ θΫη μΝ θΝΫξκυθΝ υπκπκδ έΝ δ δεκέΝαθα OXA-48 κζ έμΝΰδαΝ δμΝ
  • 48. ΢υηπ λΪ ηα α  Ηπ ό η από α ο α ο α α η α η φα ο υπ ο η α ία α: 1. 2. 3.  ο φα ό υπο ου ου ί ου η α ί υ η ου α ί ί α η πδ βηδκζκΰδεκτμΝ εκπκτμ ΛάοβΝηΫ λπθΝ ζΫΰξκυΝ πθΝζκδηυι πθΝ ΣβθΝ π άΝ ληβθ έαΝ κυΝαθ δίδκΰλΪηηα κμ ΗΝ ηφΪθδ βΝα υθάγπθΝηκθ ΫζπθΝαθ κξάμ εα ΪΝ βθΝ ληβθ έαΝ κυΝαθ δίδκΰλΪηηα κμΝηπκλ έΝθαΝ απκ ζ έΝΫθ διβΝ ηφΪθδ βμΝθΫπθΝ θατηπθ εαδΝ θΫπθΝηβξαθδ ηυθΝαθ κξάμ
  • 49. υξαλδ υΝ • ΣκθΝεέΝΚυ α π υ Θ κφΪθβΝΰδαΝ βθΝζάοβΝ πθΝφπ κΰλαφδυθΝ (photo.net/photodb/user?user_id=2 307354Ν ) • ΣβθΝεέΝΜυ α εαδΝ βθΝκηΪ αΝ βμΝΰδαΝ βθΝ ηκλδαεάΝ πδί ίαέπ βΝ πθΝφαδθκ υπδευθΝ κεδηα δυθΝ • ΣκθΝ έ Δα • Κα ΰδαΝ βθΝ παλκυ έαΝ αμΝ