1. PANKREASIN TÜMÖRLERİ
1- Ekzokrin tümörleri
2- Endokrin tümörleri

3. Ekzokrin tümörleri
 1-Primer malign tümörler
A-Pankreas başı ve periampüller ca
B-Gövde ve kuyruk bölümü ca'ları
C-Sarkomlar (leiyomyosarkom, hodkin........)
D-Kistadenokarsinoma
 2-Sekonder malign tümörleri (komşu
organdan direkt yayılım , uzak metastaz )
 3-Selim tümörler

4. Ekzokrin tümörleri
 Pankreas ca' larının %90 duktal sistemden geri
kalan %10' u ise asinus hücrelerinden oluşur.
 En çok rastlanan adenokanserlerdir. %65 başta,
%20 gövde ve kuyrukta, %15 ise ampulla
vateride yer alır.
 Erkek/kadın oranı 2/1 dir. Sıklıkla 55-65 yaşlarda
görülür.
 Pankreas adeokanserlerinin özelliği erkenden
komşu dokulara , bölgesel lenf düğümleri ve
karaciğere metastaz yapmasıdır.

5. Klinik Bulgular
 Ağrı: Her lokalizasyondaki tümörün
ilerlemiş devresinde en sık rastlanan
yakınmadır. Belirgin olmakla birlikte
epigastriumda daha fazladır ve sırta
yayılır. Yemekle ilgisi yoktur. Hasta
ayakta iken veya öne eğilince hafifler,
sırtüstü yatınca artar.

6. Klinik Bulgular
 Papasyonda: hidrops halinde ağrısız safra
kesesi belirlenebilir. (Courvasier terrier
belirtisi)
 Sarılık: Tümör özellikle periampuller
bölgeye yayılmışsa ve pankreas başında
ise sarılıkla kendini belli eder. Bu nedenle
gövde ve kuyruk ca dan daha erken
tanınırlar.

7. Klinik Bulgular
 Kilo kaybı: Erken görülen bir belirtidir.
Hasta hiçbir şikayeti olmadan birkaç ay
içinde 15-20 kilo kaybedebilir.
 Bunların yanında iştahsızlık, apati,
halsizlik, bulantı, tümör mide ve
duodenum invazyon yaparsa hematemez,
melena, steatoz, hafif hiperglisemi ve
periferik tromboflebit migransa rastlanır.

8. LABORATUVAR TESTLERİ
 -Serum alkalen fosfataz
 - GGT
 - Bilirubin
 - Hipoalbuminemi,
 -Anemi
 - CEA,AFP
 - CA 19-9 (%74 )
 -Serum tripsin aktivitesi

9.  NON-İNVAZİV TETKİKLER
 - U.S - B.T - MR
 İNVAZİV TETKİKLER
 - ERCP
 - ENDOSKOPİK U.S EŞLİGİNDE İNCE
 İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ
 ENDOSKOPİK U.S
 LAPAROSKOPİK U.S

10. CERRAHİ TEDAVİ
 Hastaların büyük bir kısmı geç dönemde
saptandığından tam bir küratif tedavi şansı
yoktur. (%8-18)
 - Whipple ameliyatı; B.T ve M.R’da
metastaz ve vasküler invazyonu
saptanmayan 4-5 cmden küçük
tümörlerde küratif.
 - Operasyon mortalitesi %5’ten azdır

11. Palyatif işlemler
Bu girişimlerle safra ve mide çıkışındaki
obstrüksiyonları rahatlatmak mümkündür
 Cerrahi girişim şansı olmayan sarılığı, kaşıntısı
veya kolanjiti olan hastalarda, ERCP yöntemiyle
safra yollarına metal veya plastik stent
yerleştirilerek safra akımı sağlanır.
 Tam tıkanma durumunda ERCP yapılamayan
hastalarda PTK ile ekternal stent yerleştirilebilir

12. PANKREAS GENEL
 LANGERHANS ADALARINDAKİ
HÜCRELER:
 Alfa (glukagon) %15-20
Beta (insülin) %60-80
Delta (somatostatin) %5-10
Delta 1 (VIP)
PP (pankreatik polipeptit)

13. LANGERHANS ADALARI

14. PANKREASIN NÖROENDOKRİN
TÜMÖRLERİ
 Nadir tümörlerdir: 1-4/1000000
Otopsi çalışmaları: %0.5-1.5
 Fonksiyonel / Nonfonksiyonel :
 %75 fonksiyonel (salgıladıkları hormona göre
isimlendirilirler: Gastrinoma, VIPoma vs.)
 Entopik / Ektopik
 APUD(Amine Precursor Uptake and
Decarboxylation)
 Endodermal orijin (Andrew 1998)

15. PANKREASIN NÖROENDOKRİN
TÜMÖRLERİ
 % 70-80 Benign
 % 20-30 Malign
 Pankretik duktal adeno ca ya göre iyi
prognozlu : KC met. + olsa bile ortalama 5
yıllık sağkalım

16. PANKREASIN NÖROENDOKRİN
TÜMÖRLERİ
 İNSÜLİNOMA
 GASTRİNOMA
 VIPoma
 GLUKAGONOMA
 SOMATOSTATİNOMA
 PPoma
 GRFoma
 Non-Fonksiyonel tümörler
 İnsülinoma + Gastrinoma + non-fonksiyonel tümörler
pankreasın nöroendokrin tümörlerinin %80 ini oluşturur.
(Mayo Clinic 1960-1986)

17. PANKREASIN NÖROENDOKRİN
TÜMÖR LOKALİZASYONLARI

18. İNSÜLİNOMA
 En sık görülen adacık hücreli tm
(1-4 vaka/1 milyon/1 yıl)
 K/E : 3/2 *ortalama görülme yaşı: 40-50
 Benign, küçük, soliter lezyonlardır.
 MEN 1 de multisentrik ve büyük
 %10 malign (metastas)

19. İNSÜLİNOMA

20. İNSÜLİNOMA
 WHİPPLE TRİADI:
2. Açlıkta hipoglisemi semptomları
3. AKŞ nin 50 mg/dl nin altına düşmesi
4. Semptomların glukoz verilmesi ile
ortadan kalkması

21. İNSÜLİNOMA
 Nöroglikopenik semptomlar:
– Konfüzyon, baş dönmesi, görme bozuklukları
ve davranış değişiklikleri
 Katakolamin deşarjına bağlı semptomlar:
– Terleme, taşikardi, titreme, halsizlik..

22. İNSÜLİNOMA TANI:
 72 saat açlık provakasyon testi :
– En güvenilir test
– Her 4-6 saatte KŞ ve İnsülin ölçülür
– Hastaların % 80 i ilk 24 saatte semptom verir
Talbutamide, lösin, arginin, Ca infüzyonu
4. AKŞ < 40 mg/dl
5. İnsülin > 6-10 mU/ml
6. C peptid > 2.5 ng/ml
7. Proinsülin > %25
8. OAD kullananlarda plazma sulfonürea ölçümleri
9. Plazma insülin/KŞ >0.3
10. Glucagon testi

23. İNSÜLİNOMADA TÜMÖR
LOKALİZASYONU
 BT
 MRI
 Anjiografi
 Selektif portal venöz örnekleme
 Somatostatin reseptör sintigrafisi
 Manuel palpasyon + intraoperatif USG: en
değerli yöntem
 Tm rezeksiyonu sonrasında 10-20 dk içinde KŞ
%85 vakada artar!

26. İNSÜLİNOMA TEDAVİ
 Cerrahi:
– Pankreas mobilize edilir
– Enükleasyon
– Distal pakreatektomi
– Whipple
 Medikal (metastatik hastalarda ve operasyona
hazırlık aşamasında)
– Diazoxide
– Octreotide
– KT: streptozocin, dacarbazine, doxorubucin, 5 FU

27. İNSÜLİNOMA PROGNOZ
 Malign insülinomalarda küratif rezeksiyon
ortalama 5 yıllık hastalıksız sağ kalım
oranı vermektedir.
 10 yılda % 29 u sağ kalır.

28. GASTRİNOMA
 1955 Dr. Zollinger ve Dr. Ellison Annals of
Surgery dergisinde ‘Primary Peptic
Ulcerations of the Jejunum Associated
with Islet cell Tumors of the Pancreas’
isimli makalelerini yayınladılar ve
sendroma kendi isimlerini verdiler.
 ZE Triadı:
Atipik peptik ulkus
Gastrik hiperasidite
İnsülin salgılamayan adacık hücre tümörü

29. GASTRİNOMA
 Duodenal PU ların en az % 0.1 i
 Tekrar eden PU ların %2 si Z.E. dur.
 %75 sporadik
 %25 MEN 1 (benign, multisentrik,
ekstrapankreatik, erken yaş)
 En sık fonksiyonel malign pankreas
nöroendokrin tümörüdür.
 50 yaş E>K

30. GASTRİNOMA KLİNİK
 PU %95
– % 30-50 kanama
– % 5-10 perforasyon
 Sekretuar sulu diyare % 50 görülür ve %
20 olguda tek semptomdur.
 GER semptomları
 Gastrin yanında en az bir peptid hormon
daha salgılar:(insülin, PP, glukagon,
ACTH)

31. GASTRİNOMA
Gastrinoma Varlığından Şüphelenilip İleri Tetkik ve
Değerlendirme Yapılması Gereken Klinik Durumlar:
 Tekrar eden peptik ülser
 Medikal tedaviye cevap vermeyen peptik ülser
 Postop. Peptik ülser(marginal ülser)
 Postbulber veya jejunal peptik ülser
 Multipl GIS ülserleri
 Peptik ülser aile öyküsü
 Etyolojisi açıklanamayan diare
 MEN I hikayesi
 hiperkalsemi

32. GASTRİNOMA TANI
 Açlık gastrin düzeyi >1000 pg/ml (%30
görülür ve diagnostiktir.%70 200-1000)
 Sekretin stimulasyon testi:
 BAO/MAO>0.6
 BAO>15 mEq/ml

33. GASTRİNOMA TÜMÖR
LOKALİZASYONU
 % 90 gastrinoma üçgeninde
– % 40 pankreas
– % 40 duodenum duvarı ve komşu lenf nodları
 Mide, jejunum, mezenter, karaciğer,
overler ve böbrekler bulunabileceği diğer
yerlerdir.

34. GASTRİNOMA TÜMÖR
LOKALİZASYONU

35. GASTRİNOMA TÜMÖR
LOKALİZASYONU
 Palpasyon + intraoperatif USG : en iyi
 BT
 MRI
 Octreotide sintigrafisi
 Transabdominal USG
 Selektif visseral anjiografi
 Selektif portal venöz örnekleme
 Endoskopi ve endoskopik USG
 Gamma probu ile işaretlenmiş octreotide
 Duodenal transilluminasyon

38. GASTRİNOMA TEDAVİ
 H2 reseptör blokerleri – Proton pompa
inhibitörleri
 Total gastrektomi
 Octreotide asetat
 Cerrahi eksplorasyon + duodenotomi
 Körlemesine pankreas başı rezeksiyonu

39. GASTRİNOMA TEDAVİ
 Metastatik hastalık:
– Streptozocin+5FU+doxorubicin
– Somatostatin analogları
– İzole KC met: Hepatik arter embolizasyonu
– Debulking surgery
 Tm bulunamayan ZES hastalarda 5 ve 10 yıllık
sağ kalım oranları % 94 ve % 87 dir
Bu hastalarda medikal tedavi başarısız ise
yüksek selektif vagatomi uygulanabilir.
 Metastatik hastalıkta sağ kalım 1 yıldan azdır.

40. VIPoma
 VIP pankreasın normal salgısı değildir.
 Werner Morrison send., pankreatik kolera,
WDHA(watery diarrhea, hypokalemia,
achlorhydria)
 0.05-0.2 vaka/1000000/yıl E/K: 1/3
 % 60 malign
 % 12 MEN 1 ile ilişkili

41. VIPoma
 Şiddetli sekretuar ishal (3lt/gün)
 Hipokalemi
 Asidosis
 Hipoklorhidri/aklorhidri
 Sıklıkla hiperkalsemi de tespit edilir
 VIP > 200 pg/ml (açlıkta)

42. VIPoma
 En çok pankreas gövde ve kuyrukta % 75
 % 10 ekstrapankreatik (adrenal, nöral,
periganglionik, retroperitoneal..)
 Soliter 3 cm den büyük tm ler: BT
genelde yardımcıdır.
 Endoskopik / intraoperatif USG
 % 50 metastatik hastalıkla karşımıza
çıkar.

43. VIPoma
 Optimal rehidratasyon ve elektrolit
imbalansının düzeltilmesi
 Cerrahi: enükleasyon, debulking,
distal pankreatektomi,
 Octreotide, steroidler, NSAİD
 Streptozocin, interferon, 5 FU
 Başarılı rezeksiyon sonrası 5 yıllık sağ
kalım %78
 Metastatik hastalıkta : % 28

44. GLUKAGONOMA
 A hücrelerinden salgılanan Glukagon
 Çok nadir : literatürde < 250 olgu mevcut
 % 70 malign
 Başvuru anında % 50 metastas mevcuttur.
 Genelde > 5 cm tümörler
 Pankreas gövde ve kuyruk yerleşimlidir.

45. GLUKAGONOMA
 Orta derecede DM % 90
 Nekrolitik Migratuar Eritem %70
 Malnutrisyon
 Anemi
 Kilo kaybı
 Glossit
 Venöz tromboz
 Depresyon

46. GLUKAGONOMA

47. GLUKAGONOMA

48. GLUKAGONOMA
 Glukagon > 500 pg/ml (N: 0-150pg/ml)
 BT
 MRI
 SRS
 Biyopsi
 TEDAVİ:
– Rezeksiyon / Debulking
– TPN + çinko replasmanı
– Octreotide, aa.
– Streptozocin, dacarbazine

49. SOMATOSTATİNOMA
 D hücrelerinden salgılanır
 En seyrek görülen PNTm 1/40 milyon
 Pankreas başı / duodenum
 Hiperglisemi, kolelitiasis, steatore, diare,
kilo kaybı, aklorhidri, hipoklorhidri, tıkanma
sarılğı, MBO…
 % 90 malign
 Serum somatostatin > x50 normal

50. SOMATOSTATİNOMA
 > 2 cm tm : metastas olasılığı artar
 Medikal tedavi?
 Cerrahi : küratif cerrahiye kolesistektomi
de eklenir.
 Met.+ : 5 yıllık sağ kalım: %50-80
 met.- : 5 yıllık sağ kalım: ~%100

51. PPoma
 Daha önceden non fonksiyonel olduğu
düşünülen birçok tümörün Pankreatik Polipeptit
salgıladığı ortaya konmuştur.
 Fonksiyonel pankreas nöroendokrin tümörlerinin
%28-70 i PP salgılar.
 Tanı : PP > 300 pmol/ml + pankreasta kitle(baş)
+ diğer hormonların ekartasyonu
 % 60 metastas mevcuttur.
 Streptozocin : 5 yıllık sağ kalım % 44
 Cerrahi rezeksiyon : met. – ise: kür

52. GFRoma
 % 30 pankreas %55 akciğerler %15
barsak yerleşimlidir.
 % 30 malign
 Akromegali
 %40 ZES ve % 40 Cushing send. ile
ilişkilidir.
 Cerrahi + octreotide

53. NON-FONKSİYONEL
TÜMÖRLER
 Pankreas Islet hücreli tümörlerin % 35-50 si
 Karın ağrısı, kilo kaybı, sarılık
 Pankreas başında lokalizedir ve çoğu malign
 Kistik dejenerasyon ve kalsifikasyon gösterirler
( adeno ca da görülmez)
 Streptozocin, 5 FU
 Cerrahi
 Ortalama 3 yıllık sağ kalım oranları vardır.

54. KAYNAKLAR
 Surgical Anatomy and Technique Volume 2 Skandalakis 2000
 Sabiston Text of Surgery 17th Edition
 Principles of Surgery Schwarts 7th Edition
 Mayo Kliniği Gastrointestinal Sistem Cerrahisi 2004
 The M.D. Anderson Surgical Oncology 3th Edition
 eMedicine, surgery, Klaus Radebold MD, Yale Univ. Of Medicine
 eMedicine, surgery, Eric J Hanly MD, Johns Hopkins Univ. Of
Medicine
 eMedicine, surgery, Sandeep Mukherje MD, Univ. Of Nebraska
Medical Center
 eMedicine, surgery, Senthil Nachimuthu MD, Tulane Univ. Health
Science Center
 eMedicine, surgery, Praveen Roy MD, New Mexico VA Health Care
Systems