Successfully reported this slideshow.
Karaciğer Rezeksiyonları Prof.  Dr. Gülüm ALTACA   [email_address] www.gulumaltaca.com
<ul><li>İnfeksiyon-İnfestasyonlar  Hidatik kist Psödotümörler (kronik-multipl abseye yol açmış paraziter-granülomatöz hast...
<ul><li>Malign Tümörler 1. Primer:  HCC  İntrahepatik Kolanjiokarsinoma Hemanjioendotelyoma Sarkom, mezenkimom 2. Metastat...
<ul><li>Travma </li></ul><ul><li>Transplantasyon: Kadavra:  total hepatektomi Canlıdan:  sağ/sol lobektomi sol lateral seg...
<ul><li>Görüntüleme yöntemleri </li></ul><ul><li>Volüm hesaplaması </li></ul><ul><li>KC fonksiyon testleri </li></ul><ul><...
Laboratuvar <ul><li>Rutin biyokimya  (KCFT), hematolojik lab (koagülasyon testleri dahil), siroz ve/veya HCC’de hepatit se...
Biyopsi <ul><li>Hastanın tedavisinde bir değişikliğe yol açacaksa bx zorunludur .  </li></ul><ul><li>Kuşkulu olgularda lez...
Görüntüleme Yöntemleri <ul><li>US:  Sensitivite  >2 cm çaplı lezyonlarda  % 94’tür, ama daha küçük lezyonlarda % 56’ya kad...
Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
Görüntüleme Yöntemleri-2 <ul><li>MR:   Son zamanlarda daha çok kullanılmaktadır, sensitivitesi %80’ler dolayında. </li></u...
Görüntüleme Yöntemleri-3 <ul><li>Laparoskopi-Lap US:  % 26 olguda preoperatif olarak gösterilemeyen extrahepatik metastaz ...
Karaciğer Rezervi Volum-Ağırlık Hesaplaması <ul><li>Normal karaciğer ağırlığı vücut ağırlığının % 2’sidir.  </li></ul><ul>...
Karaciğer Rezervi-2 Indocyanine green test <ul><li>KC rezervi belirlemede en sık kullanılan ve en yararlı olan ICG test’ t...
Karaciğer Rezervi-3 Portal ven embolizasyonu <ul><li>Karaciğer rezervinin genişletilmesi için portal ven embolizasyonu düş...
<ul><li>Parametre  Puanlar 1 2 3 Albümin (g/dl)     3.5   2.8-3.5     3.5 Bilirübin (mg/dl)     2     2-3  3 Protrombi...
<ul><li>Bilirübin </li></ul><ul><li>Kreatinin </li></ul><ul><li>INR ile hesaplanır: </li></ul><ul><li>MELD = = 3.78 x log ...
MELD UNOS modifikasyonu: Hasta son 7 günde 2 kez diyalize girmişse kreatinin değeri: 4  1 den küçük herhangi bir değer 1 o...
Kolorektal Ca KC metastazında rezeksiyon <ul><li>Kolorektal rezeksiyon | KCFT/CEA/US/CT/palpasyon-intraop US   Kuşkulu ve...
HCC’lerde tanı ve tedavi   AFP/US | lipiodol CT/CTAP     kemoembolizasyon    laparoskopi±bx   kemoembolizasyon  anjiog...
<ul><li>Karaciğer ekartörü Thompson, Rochard  </li></ul><ul><li>V. Kava klempi  </li></ul><ul><li>Argon koter </li></ul><u...
Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
<ul><li>En az 1 cm rezeksiyon sınırı olmalı </li></ul><ul><li>Hepatik metastazlarda > 1 cm cerrahi sınır ile rezeksiyon ya...
<ul><li>Major hepatik rezeksiyon % 3-5 olguda gerekmektedir.  </li></ul><ul><li>Geniş parankimal destrüksiyonu olan grade ...
Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
Segmentektomi-us guided Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
<ul><li>2001’de Belgithi ve ark. </li></ul><ul><li>Genellikle sağ hepatektomilerde </li></ul><ul><li>Anterior yaklaşımda y...
Sağ Hepatektomide Karaciğer Asma Manevrası <ul><li>Avantajlar </li></ul><ul><li>KC mobilizasyonu yapılmadan rezeksiyonu ko...
 
[email_address] www.gulumaltaca.com
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Karaciğer rezeksiyonları

4,402 views

Published on

Karaciğer rezeksiyonları, endikasyonlar, görüntüleme yöntemleri ve cerrahi teknik anlatılmıştır.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Karaciğer rezeksiyonları

  1. 1. Karaciğer Rezeksiyonları Prof. Dr. Gülüm ALTACA [email_address] www.gulumaltaca.com
  2. 2. <ul><li>İnfeksiyon-İnfestasyonlar Hidatik kist Psödotümörler (kronik-multipl abseye yol açmış paraziter-granülomatöz hastalıklar) </li></ul><ul><li>İntra-ekstrahepatik safra yolları kistleri Koledok kisti Tip IV a Tip V-Caroli hastalığı </li></ul><ul><li>Benign tümörler Adenom, adenomatozis FNH (fokal nodüler hiperplazi) Kavernöz hemanjiom </li></ul>Endikasyonlar
  3. 3. <ul><li>Malign Tümörler 1. Primer: HCC İntrahepatik Kolanjiokarsinoma Hemanjioendotelyoma Sarkom, mezenkimom 2. Metastatik tümörler: kolorektal nöroendokrin diğer 3. KC primer tümörü olmamasına karşın KC rezeksiyonu gereken malign hastalıklar: Kolanjiokarsinoma Safra kesesi karsinomu </li></ul>Endikasyonlar-2
  4. 4. <ul><li>Travma </li></ul><ul><li>Transplantasyon: Kadavra: total hepatektomi Canlıdan: sağ/sol lobektomi sol lateral segmentektomi </li></ul>Endikasyonlar-3
  5. 5. <ul><li>Görüntüleme yöntemleri </li></ul><ul><li>Volüm hesaplaması </li></ul><ul><li>KC fonksiyon testleri </li></ul><ul><li>Indocyanin green </li></ul><ul><li>Portal ven embolizasyonu </li></ul>Pre-operatif Değerlendirme
  6. 6. Laboratuvar <ul><li>Rutin biyokimya (KCFT), hematolojik lab (koagülasyon testleri dahil), siroz ve/veya HCC’de hepatit serolojisi ve otoantibody taraması. AP-GGT: S ensitivite % 45, spesifite % 95 AP, LDH ve GGT’nin simultane ve belirgin yüksek olması kuvvetle KC metastazını düşündürür </li></ul><ul><li>Tümör markerları : CEA: kolorektal Ca metastazı AFP : HCC CA 19-9: kolanjioCa ancak üçünün de sensitivite ve spesifitesi düşüktür </li></ul><ul><li>Diğer: Küratif rezeksiyon öncesinde ayrıca PA AC gr, şüpheli olgularda AC CT, kemik met bulgusu olanlarda (veya bazı merkezlerde özellikle HCC’de rutin) kemik sintigrafisi gerekir. </li></ul>
  7. 7. Biyopsi <ul><li>Hastanın tedavisinde bir değişikliğe yol açacaksa bx zorunludur . </li></ul><ul><li>Kuşkulu olgularda lezyon yanındaki normal dokudan alınacak bx , karaciğerdeki yağlanma, hepatit veya siroz gibi bulguları da ortaya koyabilir ve bu tümörün rezektabilite kararını etkileyebilir. </li></ul><ul><li>Hepatit zemininde gelişen tümörlerde, ek olarak AFP de belirgin olarak yüksekse bx yapılıp yapılmaması gerekliliği tartışmalıdır. Halen çoğu merkezde HCC’lerde hepatit ve AFP yüksekliği varsa bx yapılmamaktadır . </li></ul><ul><li>Fokal bir KC tümörünün anatomik olarak rezektabl bir lokalizasyonda olduğu durumlarda (metastaz düşünülüyorsa ve primer taramaları yapıldıktan sonra geride tümör kalmayacaksa) exploratuar laparotomi yapılmalıdır. </li></ul><ul><li>Bx’lerle iğne tractusunda malign hücre ekimi olabileceği unutulmamalıdır. </li></ul>
  8. 8. Görüntüleme Yöntemleri <ul><li>US: Sensitivite >2 cm çaplı lezyonlarda % 94’tür, ama daha küçük lezyonlarda % 56’ya kadar düşer </li></ul><ul><li>CT: <5 mm lezyonların gösterilmesinde, lezyonun hepatik segmentler içindeki yerinin belirlenmesinde yararlı </li></ul><ul><li>CTAP (CT art. Portogrf.): Kolorektal metastazların tanısında CTAP’nin <10mm lezyonlarda US, CT ve hepatik anjiogramdan belirgin olarak üstün olduğu gösterilmiştir. CTAP’nin dezavantajı invaziv olmasının yanında, akım artefaktlarına bağlı perfüzyon defektleri nedeniyle yanlış-pozitivite olasılığıdır </li></ul>
  9. 9. Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
  10. 10. Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
  11. 11. Görüntüleme Yöntemleri-2 <ul><li>MR: Son zamanlarda daha çok kullanılmaktadır, sensitivitesi %80’ler dolayında. </li></ul><ul><li>Intraoperatif US: Palpasyon, preop US ve CT’den daha sensitif ve spesifiktir </li></ul><ul><li>Preoperatif yöntemlerle tanı konulan hastalarda % 33 oranında ek lezyon, preoperatif tanı konulamayan olgularda da % 5-10 oranında lezyon saptanmaktadır. </li></ul><ul><li>Intraoperatif olarak palpasyonla fark edilmeyen %14-24 olguda da introp US ile lezyon saptanmaktadır. </li></ul><ul><li>Lezyonun belirlenmesinden başka, rezeksiyon sınırları ve anatomik yapılarla ilişkisinin saptanması açısından da yararlıdır </li></ul>
  12. 12. Görüntüleme Yöntemleri-3 <ul><li>Laparoskopi-Lap US: % 26 olguda preoperatif olarak gösterilemeyen extrahepatik metastaz saptanabilir </li></ul><ul><li>Duplex-Doppler US (Hepatik perfüzyon index): -Duplex renkli US , sintigrafiye göre daha üstündür. -Metastazlarda hepatik arteriyel akım artar, portal akım azalır, böylece hepatik perfüzyon indexinde değişiklik olur. -Duplex doppler US dinamik sintigrafiye göre daha güvenilirdir, ayrıca noninvazivdir, ancak operatör bağımlıdır. -Doppler US ile portal ven-hepatik arter tutulumu değerlendirilebilir. </li></ul>
  13. 13. Karaciğer Rezervi Volum-Ağırlık Hesaplaması <ul><li>Normal karaciğer ağırlığı vücut ağırlığının % 2’sidir. </li></ul><ul><li>Normal KC dokusunun ideal ağırlığının 0.5’i kişiye yeterlidir. (60 kg insanda normal KC ağırlığı 1200 gr dolayındadır; rezeksiyon sonrası geride kalan 600 gr yeterli olacaktır). </li></ul><ul><li>% 80 KC rezeksiyonu güvenle yapılabilir. </li></ul><ul><li>Yağlı, fibrotik veya sirotik KC’de geride kalan KC’in fonksiyonunun ne olacağına başka testlerle karar verilmesi gerekir. </li></ul>
  14. 14. Karaciğer Rezervi-2 Indocyanine green test <ul><li>KC rezervi belirlemede en sık kullanılan ve en yararlı olan ICG test’ tir. </li></ul><ul><li>Sirozda hepatik rezeksiyonda sürviyi belirlemeye yarayan tek testtir. </li></ul><ul><li>İndocyanine yeşil boya değişmeden safra ile ekskrete edilir. Bromsulfaftaleine göre avantajı metabolize olmaması ve kandan daha çabuk temizlenmesidir. </li></ul>
  15. 15. Karaciğer Rezervi-3 Portal ven embolizasyonu <ul><li>Karaciğer rezervinin genişletilmesi için portal ven embolizasyonu düşünülebilir. </li></ul><ul><li>2-4 haftada embolizasyon uygulanan lobda atrofi, diğer lobda %64 oranında kompanzatuvar hipertrofi gelişir. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Parametre Puanlar 1 2 3 Albümin (g/dl)  3.5 2.8-3.5  3.5 Bilirübin (mg/dl)  2 2-3  3 Protrombin zamanı (uzamış sn)  4 4-6  6 Asit yok hafif orta Ensefalopati (Grade) 0 1-2 3-4 Child’s grade A B C Puanlar 5-6 7-9 10-15 </li></ul>Prognostik Skorlar Child-Pugh Klasifikasyonu
  17. 17. <ul><li>Bilirübin </li></ul><ul><li>Kreatinin </li></ul><ul><li>INR ile hesaplanır: </li></ul><ul><li>MELD = = 3.78 x log (Bilirubin mg/dl) + 11.2 x log (INR) + 9.57x log (Kreatinin mg/dl) + 6.4 </li></ul>MELD SKORU (model for end stage liver disease)
  18. 18. MELD UNOS modifikasyonu: Hasta son 7 günde 2 kez diyalize girmişse kreatinin değeri: 4 1 den küçük herhangi bir değer 1 olarak kabul edilir. HCC olan hastalara tümörün büyüklüğüne ve evresine göre ayrı bir MELD skoru verilir
  19. 19. Kolorektal Ca KC metastazında rezeksiyon <ul><li>Kolorektal rezeksiyon | KCFT/CEA/US/CT/palpasyon-intraop US  Kuşkulu ve/veya gösterilen KC metastazı  CTAP/MR  unrezektabl  İİAB/tru-cut bx | Rezektabl veya şüpheli rezektabl  laparoskopi ± lap US  unrezektabl  non-operatif tedavi | rezektabl veya şüpheli rezektabl  laparotomi + intraop US  rezektabl  KC rezeksiyonu </li></ul>
  20. 20. HCC’lerde tanı ve tedavi AFP/US | lipiodol CT/CTAP  kemoembolizasyon  laparoskopi±bx  kemoembolizasyon  anjiografi  kemoembolizasyon | laparotomi±intraop US  rezeksiyon
  21. 21. <ul><li>Karaciğer ekartörü Thompson, Rochard </li></ul><ul><li>V. Kava klempi </li></ul><ul><li>Argon koter </li></ul><ul><li>Damar mühürleyici cihazlar </li></ul><ul><li>Otomatik medium klip aplikatörü </li></ul><ul><li>Rapid infüzyon sistemi </li></ul><ul><li>Cellsaver </li></ul><ul><li>Veno-venöz by-pass pompa </li></ul>Gerekli Cerrahi Ekipman
  22. 22. Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
  23. 23. Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
  24. 24. Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
  25. 25. <ul><li>En az 1 cm rezeksiyon sınırı olmalı </li></ul><ul><li>Hepatik metastazlarda > 1 cm cerrahi sınır ile rezeksiyon yapıldığında 5 yıllık sağkalım %45, < 1 cm ile %23. </li></ul><ul><li>HCC’lerde tümör çapı > 5 cm olduğunda sınır 2 cm olmalı </li></ul><ul><li>Sınır en az 0.5 cm olduğunda sağkalımı arttırıyor. < 1 cm sınır rezeksiyon için kesin kontrendikasyon değildir. </li></ul>Rezeksiyon sınırları
  26. 26. <ul><li>Major hepatik rezeksiyon % 3-5 olguda gerekmektedir. </li></ul><ul><li>Geniş parankimal destrüksiyonu olan grade IV yaralanmalar ve grade V yaralanmalarda ruptüre olmuş suprahepatik venlerin daha iyi kontrolunu sağlamak üzere KC rezeksiyonu uygulanabilir. </li></ul><ul><li>Ağır travma olgularında (kontrol edilemeyen kanama) total hepatektomi ve KC transplantasyonu uygulanabilir. </li></ul>Travma
  27. 27. Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
  28. 28. Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
  29. 29. Segmentektomi-us guided Surgery of the Liver and Biliary Tract, LH Blumgart (Ed), 2nd Ed, 1994, Churchill Livingstone’dan
  30. 30. <ul><li>2001’de Belgithi ve ark. </li></ul><ul><li>Genellikle sağ hepatektomilerde </li></ul><ul><li>Anterior yaklaşımda yardımcı yöntem olarak </li></ul><ul><li>KC mobilize edilmeden, portal venin arkasından, inf. V. Cava’nın ön yüzüyle KC parankimi arasında bir retrohepatik kanal oluşturulmasıdır. </li></ul>Karaciğer Asma Manevrası (Liver Hanging Maneuver)
  31. 31. Sağ Hepatektomide Karaciğer Asma Manevrası <ul><li>Avantajlar </li></ul><ul><li>KC mobilizasyonu yapılmadan rezeksiyonu kolaylaştırır </li></ul><ul><li>Ameliyat süresi kısa </li></ul><ul><li>Malign hücre disseminasyonunda ↓ </li></ul><ul><li>Geride kalan KC işlevi ↑ </li></ul><ul><li>Cerrahi exposure, transeksiyon ve hemostaz daha kolay </li></ul><ul><li>IVC korunması daha güvenli </li></ul><ul><li>Dezavantajlar </li></ul><ul><li>Anatomik literatürde bu avasküler plan pek tarif edilmemiş </li></ul><ul><li>İntraop kanama riski (KC mobilizasyonu da yapılmamış olduğundan kanamayı durdurmak çok zor olabilir) </li></ul>
  32. 33. [email_address] www.gulumaltaca.com

×