5. Akut Pankreatit
Prognostik faktörler
<2 >3
Hafif pankreatit CRP Ağır pankreatit
LDH
Ağrı geçene kadar BT
US
günlük kontrol Yoğun bakım
Bilier etyoloji Cevap var
Cevap yok
Noncerrahi
BT
ERCP /sfinkteretomi Tedavi
Elektif bilier cerrahi Sepsis parametreleri varsa
İAB
Cerrahi
6. • Hafif pankreatit:
Çok hafif organ yetmezliği
• Ağır pankreatit:
Ağır organ yetmezliği ve /veya lokal sistemik
komplikasyonlar( nekroz, abse, psödokist)
7. Organ yetmezlikleri
Şok (TA sistolik <90 mm Hg)
Akciğer yetmezliği (PaO2<60 mm Hg)
Böbrek yetmezliği (kreatinin >2 mg/dL)
Gastrointestinal kanama ( > 500 mL/24 saat)
14. Ağır Pankreatitin Evreleri
Faz Klinik Patofizyoloji
Erken (4-10 gün) Hipovolemi SIRS (1. Vuruş)
Akciğer yetmezliği “Sitokin yağmuru”
Böbrek yetmezliği
GIS yetmezliği
Dolaşım bozukluğu
Geç (>2 hafta) Enfeksiyon Translokasyon+diğer
(2. Vuruş)
Beger ve ark. World J Surg 1997;21:130.
15. Amilaz
• Amilaz > 1,000 IU/L ise % 95 bilyer pankreatit
• Prognozla korele DEĞİL
• Hiperlipidemi ve alkoloik pankreatitte normal
16. Lipaz
• Lipaz duyarlılık (%82-100) ve özgüllük (%82-100)
• Amilaz duyarlılık (% 67-100) ve özgüllük(% 85-98)
• Kan alınması geciktiğinde daha da belirgin
olmaktadır.
17. CRP
• CRP belirtilerin başlangıcından itibaren 48
saat geçtikten sonra ağır ve hafif hastalığın
erken ayırt edilmesinde
• 150 mg/L, eşik değer
19. BT
• > 3 Ranson kriteri (+) ise
• 2-3 gün içinde semptomları gerilemeyen
hastalarda
• Komplikasyon gelişmesi beklenen olgularda
20. BT ile akut pankreatit derecelendirmesi
• A Normal pankreas
• B Pankreas’ın fokal veya diffüz genişlemesi
• C Pankreas değişimleri, peripankreatik yağlı planda
yoğunluk değişimleri
• D Tek sıvı kolleksiyonu
• E Birden çok sıvı kolleksiyonu ve/veya pankreas içinde
ya da etrafında gaz birikimi
BalthazarEJ, Ranson JHC, Naidich DP ve ark. : Radiology 1985; 156:767-72.
23. Pankreas Absesi(Pankreatik Abse)
Akut pankreatit veya pankreas travması sonucu ortaya çıkan, pankreas
yakınında bulunan hiç nekroz içermeyen veya çok az nekroz içeren
püy birikintisidir.
Genellikle akut ataktan > 3 hafta geçtikten sonra gelişir.
Enfeksiyon bulguları
Nekroz çok azdır veya yoktur, püy saptanır
Yüksek olasılıkla, sınırlı nekrozun sekonder enfeksiyonu
24. Psödokist
• Akut pankreatit, kronik pankreatit veya pankreas
travması sonucu ortaya çıkan duvarı fibröz doku veya
granülasyon dokusu ile çevrili pankreas sıvısı birikintisidir.
Oluşması için en az 3-4 hafta geçmesi gereklidir. Daha
önce görülen sıvı birikintileri için akut sıvı birikintileri
terimi daha uygundur.
25. • 3 Ranson kriteri (+)
US altında perkütan drenaj
26.
27.
28. ERCP
• Ağır akut bilier pankreatitte, karaciğer testleri
bozuksa ve kolanjit varsa, acil endoskopik tedavişi
yapılmalıdır. ERCP olanak olduğunca erken
yapılmalı, yatıştan sonda 72 saatten fazla
gecikmemelidir.
30. Antibiyotik
BT ile kanıtlanmış nekrotizan pankreatitte
profilaktik olarak geniş spektrumlu antibiyotik
kullanılması, enfeksiyon oranlarını azaltır ancak sağ
kalımı katkı ?
İmipenem
Meropenem
31. Proflaktik Antibiyoterapi
• Mortalite
– Meta-analysis of prophylactic parenteral antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis. Žilvinas
Dambrauskas, Antanas Gulbinas, Juozas Pundzius, Giedrius Barauskas. Lithuania Medicina (Kaunas) 2007; 43: 291-99.
– As Good as It Gets:The Study of Prophylactic Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis .Thomas J. Howard, MD. Annals
of Surgery ;May 2007: 684-85.
– Early antibiotic treatment (prophylaxis)of septic complications in severe acute necrotizing pancreatitis: a
prospective,randomized, multicenter study comparing two regimens with imipenem-cilastatin. Enrique Maravi-
Poma, Joan Gener, et al. Intensive Care Med (2003) 29:1974–80
• Mortalite
– Prophylactic Antibiotics Cannot Reduce Infected Pancreatic Necrosis and Mortality in Acute Necrotizing Pancreatitis:
Evidence From a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Yu Bai, M.D., Jun Gao, M.D., et al. Am J
Gastroenterol 2007;102:1–7
– Early Antibiotic Treatment for Severe Acute Necrotizing Pancreatitis A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled
Study. E. Patchen Dellinger , Jose M. Tellado, et al. Ann Surg 2007;245: 674–683
– Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-
blind trial. Isenmann R, Rünzi M , et al. Gastroenterology. 2004;126:997-1004
51. Nekrotizan Pankreatit Tedavisi
• Fakat infekte nekrozun olmaması cerrahi için
kontrendikasyon değil
• Steril nekrozlu hastaların %90’ı cerrahi
müdahale olmadan tedavi edilebilir
• Steril nekrozda yoğun desteğe rağmen organ
yetmezliği geliştiğinde ya da birkaç hafta
geçmesine rağmen semptomlarda düzelme
olmadığında cerrahi endikedir
52. Nekrotizan Pankreatit Tedavisi
• Uygulanacak cerrahinin zamanı da prognozda
önemlidir
• Erken cerrahinin mortalitesi yüksektir (ilk
hafta)
• Fakat antibiyotik tedavisinin ne kadar devam
ettirileceği, ne zaman cerrahi uygulanacağı
tartışmalıdır
53. Nekrotizan Pankreatit Tedavisi
• Cerrahi müdahalede amaç:
- Nekrotik dokuları ortadan kaldırmak
- Kalan nekrotik dokular için drenajı sağlamak
- Yeterli sağlam pankreas dokusu bırakmak
54. Nekrotizan Pankreatit Tedavisi
• Debridman rezeksiyona tercih edilen bir
yöntemdir
• Transperitoneal, retroperitoneal, minimal
invaziv, perkütan yaklaşımlar kullanılabilir
• Laparostomi, packing, kapalı retroperiton
lavajı yada yeni debridmanlar uygulanabilir
• Fakat optimal bir teknik yoktur
55. Nekrotizan Pankreatit Tedavisi
• Eskinin agresif ve erken cerrahi yaklaşımına
karşın artık daha konservatif bir tedavi eğilimi
mevcuttur
• Artık pankreasa iyi penetre olan
antibiyotiklerin kullanımıyla infeksiyon oranı
azalmıştır
• Sepsis bulguları geliştiğinde steril ve infekte
nekrozu ayırd etmek için İİAB yapılmalıdır
56. Nekrotizan Pankreatit Tedavisi
• İnfekte nekrozun varlığı cerrahi için açık bir
endikasyondur
• Cerrahi müdahale debridman ve kapalı sürekli
yıkama sistemini içermelidir
57. Nekrotizan Pankreatit Tedavisi
• Steril nekroz, multi-organ yetmezliği
olduğunda yada yoğun tedaviye rağmen 4
hafta içinde yanıt alınmadığı durumlarda
cerrahi olarak tedavi edilmelidir
58. Sonuç
• Enfekte nekrotizan pankreatitte mortalite hale
yüksek
• İTF Travma ve Acil Cerrahi
– Yoğun bakım ünitesinde takip
– Organ yetersizliğinde resüsitasyon
– ERCP
– Geç ve tek cerrahi girişim
– Minimal invaziv cerrahi alternatif yöntem
– Rekürrens / kolesistektomi
