Colorectal carcinomatosis

1. KOLOREKTAL KARSİNOMA BAĞLI PERİTONEAL KARSİNOMATOZİSTE
TEDAVİ SEÇENEKLERİ: SRC + HIPEC /PIPAC
PROF. DR. ERHUN EYÜBOĞLU ,FACS, FASCRS
MEMORİAL BAHÇELİEVLER HASTANESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ
CERRAHİ ONKOLOJİ BİRİMİ
13 KASIM 2020,
İSTANBUL

2. Kolorektal karsinom Metastazları
Beyin < % 5
Karaciğer % 30
Periton % 8 -10
Retroperitoneal Lenf nodları < %10
Kemik
Tiroid
Overler < %5
Akciğer % 20

3. Hipertermi ve kemoterapi
Neoplastik hücreler normal hücrelere göre
hipertermiye daha hassastır.

4. Peritoneal karsinomatozis tedavisinin evrimi

5.  Kolorektal kanserlerin primer tedavisi sırasında olguların yaklaşık% 5 – 10 kadarında peritoneal Metastazlar ( PM ) vardır.
 Rekürran hastalığı ortaya çıkanların % 15 – 30 kadarında PM tespit edilmiştir.
 Bunların % 4 – 8 kadarında diğer organ metastaz bulguları olmadan izole peritoneal metastazlara rastlanır.
 Periton metastazı olan rektum kanserlerinin prognozu kötüdür, hastaların % 25’inde lokal periton tutulumu meydana gelir.
 Peritoneal metastaz nüksü meydana gelen rektum kanseri olgularında median SÜRVİ 17 aydır ( kolon kanserinde 35 ay ), 5
yıllık sürvi ise % 0 dır. ( Kolon kanserinde % 30 )
 APR veya AR sonrası pelvik peritonektomi sağ veya sol kolon rezeksiyonundakinden daha zordur,rektal rezeksiyon sonrası
pelviste komplet sitoredüksiyon yapılamayabilir.
DaSilva & Sugarbaker,J Am College Surg
Lemmens VE. Et al , Int J Cancer 2011
Sadeghi B , EVOCAPE1 results, Cancer,2000
Segelman J, Br J Surg, 2012

6. Peritoneal karsinomatozis
Lokoregional hastalık
Makroskopik Hastalığın Tedavisi
Sitoredüktif Cerrahi
Peritonektomi işlemleri
Mikroskopik Hastalığın Tedavisi
İntraperitoneal kemoterapi

7. Sitoredüktif Cerrahi

10. Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapinin mantığı
1. İntraperitoneal Kemoterapinin farmakokinetik avantajları
2. Hiperterminin Sitotoksisitesi (42,5°C)
3. « Hipertermi - Kemoterapi » Sinerjistik etki
4. Cerrahi işlemler
- « Kanser hücresi entrapment dan kaçınmak »
- « Tek hamleli » tedavi

11. Peritoneal Karsinomatozda tedavi seçenekleri
 1. Sistemik Palyatik kemoterapi (pre-, peri- veya postoperatif) ile Kombinasyon
tedavileri
2. Anjiogenez inhibitörleri gibi biolojik ajanların sistemik olarak verilmesi.
3. Kombine sitoredüktif cerrahi (CRS) ile birlikte Hipertermik İntraPeritoneal
Kemoterapi (HIPEC).
4. Erken Postoperatif İntraperitoneal Kemoterapi (EPIC).
5. Basınçlı İntraperitoneal Aerosol Kemoterapi (PIPAC).
6. İntraperitoneal immunoterapi ( catumaxomab and radioimmunoterapi ).
7. Palyatif Cerrahi.
8. Endoscopik girişimler.
9. Radio(Kemo)terapi.
10. İntraperitoneal sitolitik virotherapy (GL-ONC1)

12.  Kolorektal Karsinomatozisli hastalarda kür olasılığı var mıdır ?
107 hasta komplet sitoredüktif cerrahi ve İntraperitoneal Kemoterapi
ile tedavi edilmiş.
Hastaların tümü Cerrahi girişim sonrası 5 yıl takip edilmiş.
Kür olarak kabul edilen hastalarda 5 yıl veya daha uzun hastalıksız
Sağ kalım tespit edilmiş
Ann Surg 2013;257: 1065–1071)
EVET

14. Kolorektal PC
Randomize çalışma
 Kolorektal PC
Sitoredüktif cerrahi + HİPEC ( MMC )
+5FU –Leucovorin
N=48
5FU –Leucovorin
N=44
 2 yıl yaşam
% 43 HİPEC
% 16 Kontrol Grubu
P= 0.001

15. KOLOREKTAL KANSERE BAĞLI
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS
Sitoredüksiyon +Hipec

16. KOLOREKTAL KANSERE BAĞLI
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS
Sitoredüksiyon +Hipec

18. KOLOREKTAL
KARSİNOMATOZİS Sitoredüktif Cerrahi ve
intraperitoneal kemoterapi
2 Registries: ulusal ve uluslar
arası
> 500 Hasta
1990 - 2007
% 75 ile % 86 : HİPEK
%54 ile %85 komplet sitoredüksiyon
Mortalite: %3 - %4 Morbidite:%25 - %30
Median sürvi > 30 ay
5 yıl sürvi > 30%
J Clin Oncol 2004 and 2010

19. Yapılan iki ( Ulusal ve uluslararası )çalışma sonuçları incelendiğinde;
 İki önemli Prognostik Faktör ortaya konulmuştur.
1- CC ( completeness of cytoreduction – sitoredüksiyonun derecesi )
2- Karsinomatozisin yaygınlığı
KOLOREKTAL KANSERE BAĞLI
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİS
J Clin Oncol 2004 and 2010

20. Prognostik Faktörler
www.e-promise.org
SB-PCI : small bowel PCI ( 0-12 )
0 -4
5 -8
9 - 12

21. Kolorektal Karsinomatozis
C C - Completeness of Cytoreduction
J Clin Oncol 2010

22. Kolorektal karsinomatozis
Karsinomatozisin yaygınlığı

23. Önemli bir soru !
Senkron Karaciğer Metastazı
bulunması Karsinomatozisin
Küratif tedavisi için
Kontendikasyon mudur ?

24. Karaciğer metastazının birlikte bulunması durumunda Sürvi
Karaciğer Metastazları (n= 65) (p= NS)

25.  Karaciğer metastazı karsinomatozun küratif tedavisinde absolut kontrendikasyon
oluşturmaz
Karaciğer metastazlarının sistemik kemoterapi ile kontrol edilmesi gerekir
Metastaz sayısı 3 den az
Geniş Periton cerrahisi ile kombine masif karaciğer rezeksiyonlarından kaçınmak gerekir.
Kolorektal karsinomatozis
ve senkron karaciğer
metastazı

26.  SİSTEMİK
KEMOTERAPİ ?

27. Palyatif sistemik
Kemoterapi
2095 hasta
Median sürvi
PC li hastalar : 12.7 ay
PC siz hastalar : 17.6 ay

28. French registry kolorektal PC
Multivariate analysis
Variable p Relative risk
pcı < 0.0001 1.052
cc-Skoru 0.05 1.398
Lenf nodu 0.02 1.534
Adjuvan kemoterapi 0.002 0.578

29. KOLOREKTAL KANSER
PERİTONEAL
KARSİNOMATOZİSİ
 Kolorektal kansere bağlı Peritoneal Karsinomatozun farklı bir doğası vardır ve
sistemik kemoterapiye cevabı karaciğer veya akciğer metastazlarınınkinden
farklıdır.
Fakat
Peritoneal karsinomatozlu hastaların % 50 – 75 inde ekstraperitoneal hastalık
ortaya çıkar.
Sistemik kemoterapi PC’ in multidisipliner tedavisinde önemli bir uygulama
olarak kabul edilmelidir.
SİSTEMİK KEMOTERAPİ

30. Sistemik Kemoterapi ne zaman ? Önce- sonra/ her ikisi de
P = 0.042
120 Hasta
Ann Surg 2012

31. Progressif fakat rezektabl hastalığı olan hastalarda median
sürvi 30 aydan fazla bulunmuştur.
P = NS Ann Surg 2012

32. Kolorektal karsinomatozis
ve
neoadjuvant kemoterapi
 Sistemik neoadjuvant kemoterapi esnasında progresyon
olması karsinomatozisin küratif tedavisi için absolut
kontrendikasyon oluşturmaz
. 30 aydan daha uzun median sürvi elde edilebilir.
 Neoadjuvant sistemik kemoterapi , ekstraperitoneal hastalık
gelişmesi olasılığına karşı önemli bir tedavi yöntemidir.
Ann Surg 2012

33. Ann Surg 2011; 254:294-301
Hipec’in spesifik rolü ?
İki uygulama arasında fark yok:
 Median OS ox 41 months,
(95%CI 29–61)
 Median OS ox-iri 47 months, (95%CI
32-61)
(p=0.94)

34. PRODIGE 7
RANDOMiZE FRANSIZ ÇALIŞMASI
kolorektal karsinomatozis
Komplet sitoredüktif cerrahi
HİPEC oxaliplatin HİPEC YOK
RANDOMİZASYON RANDOMİZASYON
6 Aylık Perioperatif sistemik kemoterapi

35. Karsinomatozis gelişme riski olan hastalarda second look ! ?
Hangi hastalar risk altında?
 Perfore Primer tümörler
 İzole ovarian metastazlar % 40 dan fazla
 Lokalize PC çıkarılmış olanlar
 T4 tümörler
 Pozitif peritoneal sitoloji % 8 - 30
 Müsinöz tümörler
 Tıkayıcı veya kanayan tümörler
Honore, Ann Surg Oncol 2013

36. .Peritoneal karsinomatoz gelişimi yüksek riskli olan 47 hasta (klinik,radyolojik,biyolojik semptom
olmaksızın ) 1999-2009 yılları arasında ,ilk ameliyatlarından 12 ay sonra second look
yapıldılar.
.3 grup yüksek riskli hasta belirlendi.
- 28 hastada primer tümöre ek olarak minimal makroskopik senkron tümör mevcuttu (aynı seansta komplet
olarak rezeke edildi ).
- 8 hastada senkron olarak over metastazları saptandı
- 11 hastada primer tümör perforasyonu mevcuttu
.Hastaların tümü ilk cerrahi tedavi sonrası standart adjuvant terapi aldılar: 6 aylık sistemik
kemoterapi ( Folfox veya Folfiri )
Hastaların % 50 sinin karsinomatozu vardı. HİPEK tek bağımsız prognostik faktördü.

37. Hastalar ve Yöntem
o Tüm Karın boşluğunun dikkatli eksplorasyonu
o Ortalama ameliyat süresi : 6 saat
47 hasta
23 PC li ( % 49 )
23 CRS +HİPEC
Ortalama peritoneal indeks : 7
( PC + H + )
24 PC siz ( % 51 )
HİPEC yapılmayan : 6 ( PC – H - )
HİPEC : 18 ( PC – H +)

40. Çok merkezli randomize Fransız çalışması
( Prophylochip )
Karsinomatozis gelişme riski olan hastalar
( Perfore tümörler , lokalize karsinomatoz eksizyonu yapılanlar, izole over
metastazları )
Adjuvant sistemik kemoterapi ( 6 ay )
(FOLFOX – XELOX +- Hedefli tedavi )
Randomizasyon 8 ay ( 6+2 )
Takip Second look ve profilaktik HİPEC

41. DFS- Hastalıksız sürvi
Overall sürvi

42. Maciver A.H. , EJSO 43(2017)

43. Maciver A.H. , EJSO 43(2017)

44. Maciver A.H. , EJSO 43(2017)

47. SONUÇ
 Sitoredüksiyon ve HİPEC seçilmiş kolorektal PC olgularında küratif bir girişimdir.
 En önemli 2 prognostik faktör :
Komplet sitoredüktif cerrahi ( CC-0 daha iyi prognoz sağlar )
PCI (PCI > 20 -26 cerrahi kontrendikedir )
 Perioperatif Sistemik kemoterapi dahil olmak üzere multidisipliner tedavi çok
önemlidir ve daha iyi değerlendirilmesi gerekir
 Hipec : MMC ( Mitomycin-C ) ve oxaliplatin ile ,41-42 derece C , 30-90 dakika
 Second look ve HİPEC prevantif ve profilaktik girişim olarak düşünülmelidir.

48. HİPEC-CO2 SİSTEMİ

49. Kolorektal orjinli peritoneal karsinomatoziste PİPAC
 Komplet SRC + HİPEC yapılamayan hastalar
 Palyatif sistemik Kemoterapi almış veya genel durumu sistemik kemoterapiye uygun
olmayanlar
 Sistemik palyatif kemoterapi yapılırken ciddi yan etkilerin ortaya çıkması durumu
 Hastanın sistemik kemoterapiyi reddetmesi
 Karnofsky skorunun % 70 veya daha düşük olması durumunda( CRS+Hipec yapılması
uygun olmadığında )
Solas,W. Ann surg Oncol, 2013
Oyais,A. Chir 2014 Feb 4

50. Karnovsky İndeksi
• 100% - normal, yakınması yok, semptom yok
• 90% - normal aktivitesini sürdürebilir, hastalığın birkaç semptomu veya bulgusu
olabilir
• 80% - bazı zorluklarla beraber normal aktivitesini sürdürür, hastalığın minör
bulgu ve belirtisi var
• 70% - kendine bakabilir, normal aktivite ve işini yapamaz
• 60% - gereksinimlerini karşılayabilir, nadir yardım gerekir biraz yardıma ihtiyaç
duyar
• 50% - sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir
• 40% - özel bakım ve yardım gerekir
• 30% - hastane bakımı gerektirecek derecede sakat fakat ölüm riski yoktur
• 20% - çok hasta, hastanede aktif destek tedavisi gereksinimi vardır
• 10% - ölmek üzere
• 0% - ölüm

54. Teşekkürler