Successfully reported this slideshow.

Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013

3,130 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Anormal Servikal Smear de Yonetim 2013

  1. 1. Anormal Servikal Smear’de Yönetim Dr. M. Faruk Köse Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD LIV Hospital ULUS LIV the hospital for Leading International Vision
  2. 2. Tanımlar • ASC (Atypical Squamous Cells) – ASC-US (ASC-Undetermined Significance) – ASC-H (Can not exclude High grade lesion) • LGSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) • HGSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) • AGC (Atypical Glandular Cells) – AGC-NOS (AGC Not Otherwise Spesified) – AGC-Favor Neoplasia – AIS (Endocervical Adenocarcinoma In Situ) • CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) – CIS (Carcinoma In Situ) ₌ CIN3
  3. 3. Servikal Sitoloji Pap WHO CIN Bethesda Class I Normal Normal Class II Atipik İnf. Benign veya ASC ASC-US ve ASC-H Class III Displazi SIL Hafif CIN 1 LGSIL Orta CIN 2 HGSILClass IV Şiddetli CIN 3 Class V CIS
  4. 4. Serviks Kanseri Gelişimi İnvaziv kanser 2-3 yıl içinde %60’ı geriler 3-4 yıl içinde %15’i ilerler 10 yıl içinde %12’i ilerler Normal serviks HPV enfeksiyonu LGSIL (CIN1) HGSIL (CIN2,3) Wright TC Jr, N Engl J Med, 2003 HPV Kofaktörler Yüksek riskli HPV (Tip 16, 18 vs)
  5. 5. Preinvaziv Lezyonlarda Kofaktörler • Sigara içimi • Immunsupresyon • Diğer genital enfeksiyonlar – Chlamydia – HSV ? – Bakterial vaginozis ? • Steroid hormonlar, OK • Yüksek Parite • Genetik faktörler
  6. 6. Gelecek Regresyon CIN Cx Ca Yıl Yaş 2013 15 2018 20 2020 22 2025 27 2040 42 n=100 n=60 n=15 n=1-3 HPV Enfeksiyonu
  7. 7. HPV Bulaş Yolları Asenden <%0.1 Seksüel yolla >%99 Kutaneomukozal Kutaneokutaneal Mukozokutaneal
  8. 8. HPV ve servikal kanser Sigara içme ve AC kanseri HBV ve KC kanseri Alkol ve oral kanser ETS ve AC kanseri Risk Faktörü Prevalansı İlişkiOranı Etken ve Kanser İlişkisi
  9. 9. Serviks CA (n=1918) Kontrol (n=1928) HPV Subtipleri ve Taşıdıkları Riskler Yüksek risk 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73, 82 Orta risk 26, 53, 66 Düşük risk 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108 HPV DNA Pozitifliği % 96.6 % 15.6 Muñoz N, N Engl J Med, 2003
  10. 10. ASCCP Anormal Smear Guideline ASC-US ASC-H LGSILHGSIL AGC Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013
  11. 11. ASCCP Guideline Data • ALTS Group, Am J Ocstet Gynecol, 2003 • Lonky NM, Obstet Gynecol, 2003 • Pretorius RG, J Reprod Med, 2002 • Guyot A, BMC Infect Dis, 2003 • Dalla Palma P, Cytopathology, 2006 • Cox JT, Am J Ocstet Gynecol, 2003 • Guido R, J Low Genit Tract Dis, 2003 • Arbyn M, J Natl Cancer Inst, 2004 Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007
  12. 12. ALTS (ASCUS-LGSIL Lesion Triage Study) Çalışması Herbst AL, Obstet Gynecol, 2001 1996-2001 yılları arası NCI çalışması Olgu sayısı •3.488 ASCUS, 1.572 LGSIL Randomizasyon •Direkt kolposkopi •Pap Test Tekrarı •HPV Testi İki yıl boyunca 6 ayda bir kontrol
  13. 13. ATHENA (Adressing THE Need for Advanced HPV Diagnostics) Study Olgu # 47.208 ASC-US CIN 2+ • HPV 16/18 (+) %24.4 • HR-HPV (+) %14 • HR-HPV (-) %0.8 Stoler MH, Am J Clin Pathol 2011
  14. 14. Önceki Guideline’dan Önemli Değişiklikler • Sitoloji negatif fakat endoservikal hücre yokerken tekrar gerektirmez • ECC’de CIN1 varlığı normal CIN1 gibi değerlendirilmelidir • HPV negatif bile olsa sitoloji yetersiz değerlendirilmişse sitoloji tekrarı gerekir • HPV 16 ve/veya 18 pozitifliğinde sitoloji negatif olsa dahi kolposkopi önerilir • ASC-US için direkt koloskopi opsiyon değildir. Rutin tarama ve cotesting aralıkları açılmıştır. • ASC-US HPV negatif ise cotesting ile 5 yılda bir değil 3 yılda bir izlenmelidir. • 21-24 Yaş kadınların yönetimi ayrı değerlendirilmelidir. • Prior guidelines not changed were retained
  15. 15. Yetersiz Sitoloji Yönetimi HPV bilinmiyor veya HPV negatif (≥30 Y) HPV pozitif (≥30 Y) Sitoloji tekrarı (@2-4 ay) Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet Anormal Negatif Yetersiz Rutin tarama (HPV -/bilinmiyor) veya Cotesting @ 1 Yıl (HPV +) İkisi de kabul edilebilir
  16. 16. Sitoloji NILM Ancak EC/TZ Yok veya Yetersiz Olgularda Yönetim NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) EC/TZ (Endoservikal/Transformasyon zon komponent) Yaş (21-29) Yaş ≥30 HPV testi (Tercihan) Rutin tarama ASCCP Önerilerine Göre Yönet HPV negatif HPV bilinmiyor HPV pozitif Sitoloji tekrarı @ 3 Yıl (Kabul edilebilir) Sitoloji +HPV testi @ 1 Yıl veya Genotipleme
  17. 17. Sitoloji Negatif HPV Pozitif ≥30 Yaş Kadınlarda Yönetim Cotesting Tekrarı @ 1 Y (Kabul edilebilir) HPV DNA Tipleme @ 1 Y (Kabul edilebilir) Sitoloji negatif ve HPV negatif ≥ASC ve HPV pozitif HPV 16 ve/veya 18 pozitif HPV 16 ve/veya 18 negatif Cotesting tekrarı @ 3 Yıl Cotesting tekrarı @ 1 Yıl ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet Kolposkopi
  18. 18. ASC-US Yönetimi Negatif Rutin Tarama (Sitoloji @ 3 Yıl) ≥ASC HPV pozitif (LGSIL Yönetimi) HPV negatif Cotesting Tekrarı @ 3 Yıl Kolposkopi Lezyon Yok ve Yetersiz Kolposkopi; ECC Cotesting Tekrarı @ 1. Y HPV Testing (Tercihan) ASCCP Önerilerine Göre Yönet *21-24 Yaş arası yönetim değişir
  19. 19. Sitoloji Tekrarı Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004 Avantajları Kolay kullanım Yaygın kullanım Dezavantajları %30 oranında high grade CIN vakası atlanabilir Olguların %30’u izlemde kaybolabilir
  20. 20. HPV Testi Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004; Crum CP, J Reprod Med, 2002 Avantajları NPV ≥%99 High grade CIN tespitinde sensitivite ≥%95 Kolposkopiye referasyonda %50 azalma Kolposkopinin spesifitesinde artış LBP ile kullanıldığında reflex testing yapılabilmesi Dezavantajları Henüz yaygın olarak kullanılamıyor
  21. 21. ASC-US veya LGSIL 21-24 Yaş Yönetimi Sitoloji Tekrarı @ 1 Y (Tercihan) Reflex HPV Testing (Sadece ASC-US için kabul edilebilir) HPV negatif HPV pozitif Kolposkopi NILM, ASC-US veya LGSIL ASC-H, AGC, HGSIL Sitoloji tekrarı @ 1 Y Sitoloji negatif x 2 ≥ASC Rutin tarama Rutin tarama
  22. 22. ASC-H Yönetimi CIN 2,3 Kolposkopi CIN 2,3 YOK ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet
  23. 23. ASC-H ve HGSIL 21-24 Yaş Yönetimi Kolposkopi (Gör ve tedavi et kabul edilemez) CIN 2,3 Yok CIN 2,3 Sitoloji ve kolposkopi ile gözlem* @ 6 ay aralarla 2Y ASCCP Önerilerine Göre Yönet Diagnostik eksizyonel prosedür ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Yeterli kolposkopi ve ECC negatif ise yapılabilir. Aksi takdirde diagnostik eksizyonel prosedür endikedir. İki negatif sitoloji ve HGSIL kolposkopik bulgusu yok HGSIL kolposkopik lezyon veya HGSIL persistansı (1 Y) Biopsi CIN 2,3 Diğer sonuçlar Rutin tarama HGSIL persistansı (2 Y ve CIN 2,3 gösterilememiş)
  24. 24. LGSIL LGSIL HPV testi negatif LGSIL HPV testi yok LGSIL HPV testi pozitif Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet Cotesting tekrarı @ 1 Y Cotesting negatif ve HPV negatif ≥ASC veya HPV pozitif Cotesting tekrarı @ 3 Y CIN 2,3 Yok CIN 2,3 Non-pregnant ve Lezyon Yok ECC Yapılır Yetersiz Kolposkopi ECC Yapılır Yeterli Kolposkopi ve Lezyon Var ECC Uygundur
  25. 25. Gebede LGSIL Yönetimi Kolposkopi (Tercihan) Kolposkopi ertelemesi (Postpartum 6. haftaya) *CIN 2,3 Yok CIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet Postpartum FU *Sitolojik, histolojik veya kolposkopik CIN 2,3 veya kanser şüphesi yok
  26. 26. HGSIL Yönetimi Kolposkopi (ECC ile birlikte) LEEP (Gör ve tedavi et) ASCCP Önerilerine Göre Yönet *Gebe ve 21-24 Yaş kadınlarda yönetim ayrıdır. CIN 2,3 Yok CIN 2,3 Veya
  27. 27. ASC ve AGC Oranları • Biopside CIN 2-3; %5-17 • İnvaziv kanser; %0.1-0.2 • ASC-H kolposkopisinde CIN; %24-94 ASC %4.4 • Biopsi konfirmasyonlu AIS; %0-8 • İnvaziv kanser; <%1-9 AGC %0.3 Jones BA, Arch Pathol Lab Med, 2000
  28. 28. AGC Tanısında Başlangıç Değerlendirme Atipik Endometrial Hücreler Kolposkopi Endometrial Örnekleme ve ECC Endometrial Patoloji YOK Kolposkopi (ECC ile) ve Endometrial Örnekleme* (>35 Y veya endom. neoplazi şüphesi var) Tüm Alt Gruplar (Atipik Endometrial Hücreler hariç) *Açıklanamayan vaginal kanama ve kronik anovulasyon
  29. 29. AGC Yönetimi CIN2+ fakat Glanduler Neoplazi YOK İnvaziv Hastalık YOK İlk Tanı AGC (favor neoplasia) veya AIS İlk Tanı AGC-NOS CIN2+, AIS veya Kanser YOK Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet Cotesting (1. ve 2. Y) Cotesting (3 Y sonra) ≥ASCHer ikisi de negatif *Cerrahi sınır negatif ve ECC yapılmış olmalıdır *Diagnostik Eksizyonel Prosedür
  30. 30. Erişkinde Anormal Smear Yönetimi
  31. 31. Hemen Kolposkopi Monsonego J, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2004 Avantajları High grade CIN tespitinde yüksek sensitivite Dezavantajları %60’ın altında spesifisite Alınan biopsilerin yaklaşık %50’si gereksiz
  32. 32. Yüksek Riskli HPV DNA Testi Yönetimi
  33. 33. Gebelikte Kolposkopi Aşağıdaki özellikler hariç kolposkopi endikasyonları ve takip aynıdır Hasta gebe kolposkopisinde deneyimli kolposkopiste refere edilmelidir ECC yapılmaz Tüm CIN’lerde tedavi gebelik sonuna ertelenmelidir LGSIL ve ASC-US için kolskopi postpartum 6. haftaya ertelenebilir CIN3 ve invaziv kanser şüphesinde kolposkopi ve servikal biopsi sınırlı kullanılmalıdır Diagnostik sınırlı eksizyon sadece invazyon şüphesinde önerilir Gebelikte brush sitoloji güvenlidir
  34. 34. Anormal Servikal Sitolojide Sonuç • Kolposkopi en önemli bir köşe taşıdır • HPV DNA testi – Gerek taramada gerek takipte önemli yer tutmaktadır – 30 Yaş altı grupta kesinlikle yapılmamalıdır – Primer yönetimde ASC-US ve LGSIL dışında yeri yoktur • Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır • Yakın ve uzun süreli takip şarttır
  35. 35. Servikal İntraepitelyal Neoplazi Tüm kat tutulmuş2/3’ü tutulmuş1/3’te sınırlıNormal CIN 1 CIN 2 CIN 3 Mikroinvaziv Karsinom
  36. 36. Cx Ca Yaşam Boyu Risk • Kontrolsuz kadınlarda: 1/100 • LGSIL ve İzlemde kadınlarda: 1/500 • Tüm CIN’lerde (Tedavi Sonrası): 1/250 • 20 yıl boyunca tedavi edilmemiş HGSIL’de: 1/3 • Tedavisiz HPV İnfeksiyonu: 5-10/100
  37. 37. CIN’lerin Seyri Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993 Regresyon Persistans CIN 3’e Progresyon İnvaziv Kanser CIN 1 %60 %40 %10 %1 CIN 2 %40 %40 %20 %5 CIN 3 %33 >%12
  38. 38. ASCCP Guidelines Massad LS, J Low Gen Tract Dis 2013
  39. 39. CIN1 (ASC-US veya LGSIL Sitolojili, HPV16/18(+) veya Persistan HPV) Kolposkopi Tedavisiz Takip ASCCP Önerilerine Göre Yönet *<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting £Ablatif veya eksizyonel tedavi CIN 2,3 Yok CIN 2,3 CIN 1 Cotesting @ 1Y HPV (-) ve Sitoloji negatif Yaşa uygun test tekrarı* @ 3 Y Sitoloji negatif +/- HPV (-) En az 2 Y persistans ≥ASC veya HPV (+) Takip veya £ Tedavi Rutin tarama
  40. 40. CIN1 (ASC-H veya HGSIL Sitolojili) Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet HPV (-) ve Sitoloji (-) Her iki cotesting Yaşa uygun test tekrarı* @ 3 Y Veya ≥ASC <HGSIL veya HPV (+) € Cotesting 1. ve 2. Y £ Diagnostik eksizyonel prosedür €Kolposkopi ve ECC (-) £Gebe ve 21-24 Y arası hariç *<30 Y sitoloji, ≥30 Y cotesting HGSIl (Herhangi bir cotesting) Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi Veya
  41. 41. CIN 1 (21-24 Yaş Kadınlarda) ASC-US veya LGSIL Kolposkopi ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASC-H veya HGSIL Kolposkopi ve sitoloji @ 6. ve 12. ay £ Diagnostik eksizyonel prosedür €Gebelik yok Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi Sitoloji tekrarı @ 12. ay Yetersiz kolposkopi Sitoloji tekrarı @ 12 ay Negatif ≥ASC-H veya HGSIL <ASC-H veya HGSIL ≥ASC HGSIL (Herhangi bir vizitte) Sitoloji negatif (Her iki vizitte) Diğer sonuçlar Değişen sonuç Rutin tarama Rutin tarama Yeterli kolposkopi
  42. 42. CIN1’de Tedavi Lezyon >2 yıl persiste ediyor Sitolojik değerlendirmede lezyon ilerliyor • ASC-US ASC-H LGSIL HGSIL Sitoloji ASC-US veya LGSIL • Kolposkopi yetersiz ECC >CIN1 Sitoloji ASC-H veya HGSIL • Kolposkopide lezyon yok, ancak biopsi CIN1, ECC (+) Ferlay J, GLOBOCAN 2002; IARC Cancer Base 5, IARC Press, 2004; NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2009
  43. 43. CIN 2,3 Yönetimi (Gebe ve 21-24 Yaş Hariç) Kolposkopi ve ECC Yetersiz kolposkopi veya Tekrarlayan CIN 2,3 veya ECC CIN 2,3 Cotesting @ 12. ve 24. ay 2x Negatif sonuç Cotesting tekrarı @ 3 Y Rutin tarama Yeterli kolposkopi Eksizyonel veya Ablatif tedavi Diagnostik eksizyonel prosedür Herhangi bir test anormal
  44. 44. CIN 2,3 Yönetimi (21-24 Yaş) Kolposkopi/Bx Tedavi önerilir Obzervasyon - Kolposkopi ve Sitoloji (12 ay aralarla) 2x Sitoloji (-) ve normal kolposkopi Yeterli kolposkopide; tedavi veya obzervasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan obzervasyon, CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir. Ablatif veya eksizyonel tedavi Kolposkopi kötüleşiyor veya Yüksek dereceli sitoloji veya 1 Y boyunca persistan kolposkopi Herhangibir test anormal Cotest @ 1Y Her iki test negatif Cotesting @ 3 Y CIN 3veya 24 Ay pesiste eden CIN 2,3
  45. 45. CIN ve Microinvasive Ca Birlikteliği Olgu # 346 Konbiopside histopatolojik uyumluluk • CIN1 %30.8 • CIN2 %40.9 • CIN3 %66.3 Mikroinvaziv karsinom %2.9 Guerra B, Minerva Gynecol, 1994
  46. 46. Adölesanda CIN Sitoloji ve Kolposkopi (6 Ayda bir) LEEP Kriyoerapi CKC Yeterlikolposkopi CIN3 CIN2-3 NOS CIN2 Negatif, biopsi yapılmamış, CIN1
  47. 47. Adölesanda CIN Sitoloji ve Kolposkopi (6 Ayda bir) LEEP Kriyoerapi CKC Sitoloji ve Kolposkopi ve ECC (6 Ayda bir) Yetersizkolposkopi CIN3 CIN2-3 NOS Negatif, biopsi yapılmamış, CIN1, CIN2 ECCveCxBx
  48. 48. Erişkinde CIN (ASC-US, LGSIL veya HPV 16-18 Pozitif) LEEP, Kriyoterapi, CKC HPV DNA Testi (12. Ay) veya Sitoloji (6. Ay) LEEP, Kriyoterapi, CKC, Total histerektomi Negatif Negatif Pozitif ≥ASC Rutin tarama Kolposkopi Sitoloji (12. Ay) Yönetim Yeterlikolposkopi CIN3 CIN2 Negatif, Bx Ø CIN1
  49. 49. Erişkinde CIN (ASC-US, LGSIL veya HPV 16-18 Pozitif) LEEP, CKC HPV DNA Testi (12. Ay) veya Sitoloji (6. Ay) LEEP, CKC Total histerektomi* Negatif PozitifNegatif Pozitif Negatif Pozitif Negatif Pozitif Negatif ≥ASC *İnvazyon ekarte edildikten sonra ECC Yetersizkolposkopi CIN3 CIN2 Negatif, Bx Ø CIN1 CIN1+ CIN1+ CIN1 CIN2+
  50. 50. Erişkinde CIN (ASC-H, HGSIL) LEEP, Kriyoerapi, Laser, CKC, Total histerektomi N kolposkopi Bx Ø ECC Negatif CIN1+ Sitoloji ve Kolposkopi ve ECC (6 Ayda bir) LEEP, CKC Bx LEEP Sitoloji ve Kolposkopi ve ECC (6 Ayda bir) LEEP, CKC LEEP, Laser, Kriyoerapi, CKC, Yeterlikolposkopi CIN3 CIN1 Lezyon Görünmüyor Lezyon Görülüyor Bx (-) CIN2
  51. 51. Erişkinde CIN (ASC-H, HGSIL) LEEP, CKC Sitoloji ve Kolposkopi ve ECC (6 Ayda bir) LEEP, CKC, Total histerektomi Bx LEEP Sitoloji ve Kolposkopi ve ECC (6 Ayda bir) LEEP, CKC LEEP, CKC ECC (+) ECC (-) Yetersizkolposkopi Lezyon Görünmüyor Lezyon Görülüyor CIN3 CIN1 Bx (-) CIN2
  52. 52. Takip • CIN1 (Cerrahi sınır +) veya CIN 2,3 (Cerrahi sınır -) – Sitoloji 6 ayda bir veya – HPV DNA testi 12. ay • CIN 2,3 (Cerrahi sınır +) – Sitoloji+ECC 6 ayda bir veya – Reeksizyon veya – Total histerektomi • Cerrahi sınır bilinmiyor (Kriyoterapi veya Lazer yapılmış) – Sitoloji 6 ayda bir veya – HPV DNA testi 12. ay
  53. 53. Marjin (+) Olguların Yönetimi • Refleks histerektomi  Fertilite istemi olmayan olgular  İnvaziv hastalık olasılığı stage ≤1A • Re-eksizyon (1-3 ay içerisinde)  CIN2+; ektoservikal veya endoservikal marjinde (özellikle >50yaş)  Komplikasyon oranları primer girişimle aynı, fertilite ve gebeliğe etkisi belirsiz • Eksizyon kraterinin ablasyonu önerilmez  İnvaziv ca atlanabilir  Yararı?  Re-eksizyona göre, fertilite ve preterm doğum açısından üstünlük belirsiz Ghaem-Maghami S, Lancet, 2007; Siriaree S, Asian Pac J Cancer Prev, 2006; Kietpeerakool C, J Obstet Gynaecol Res, 2007
  54. 54. CIN 2-3’de Histerektomi • Diğer jinekolojik nedenlerle operasyon • Serviksin yapısı nedeniyle konizasyon imkanı yok • LEEP veya konizasyon sınırlarında CIN (+) [Fertilite koruyucu tedavi gerekmiyorsa] • Kanser fobisi Das N, Gynecol Oncol, 2005
  55. 55. CIN 2-3’de Histerektomi CIN2+ nedeniyle histerektomize 94 olgu •VAIN2+ %7.8 •Vagen Ca %2.8 Schockaert S, Am J Obstet Gynecol, 2008
  56. 56. Diagnostik Eksizyonel Prosedür Sonucu AIS Histerektomi En Uygun Tedavi Margin (+) veya ECC (+) Margin (-) Tekrar Değerlendirme* @ 6 ay kabul edilebilir Uzun Süreli Takip *Sitoloji, HPV Testing, Kolposkopi ve ECC Konservatif Yaklaşım Fertilite Koruyucu Yaklaşım Tekrar Eksizyon Önerilir
  57. 57. NCCN Guideline for AIS
  58. 58. Sonuç • CIN1 tedavisi histerektomi değildir • Sitolojik tanıyla kesinlikle histerektomi yapılmamalıdır • HGSIL’de primer tedavi histerektomi değildir; histerektomi ve lokal tedavinin tekrarlama şansı eşittir • Yakın ve uzun süreli takip şarttır • Kolposkopi çok önemli bir köşe taşıdır • HPV testing yapabilen merkezlerde takip daha kolaydır
  59. 59. Dikkatiniz İçin Teşekkürler!

×