Standar asuhan keperawatan

1. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Dosen Pengampu Ns.Rusana, Sp.Kep.An
Disusun :
Kelompok 4
1. Laelatul M. (108114031)
2. Alviany (108114032)
3. Syarah Eka P (108114033)
4. Tri Puji Rahayu (108114034)
5. Siti Marfungah (108114035)
6. Siti Nura’eni (108114036)
7. Wisnu Aji P (108114037)
8. Ahmad Faqih F (108114039)
9. Nina Herlina (108114040)
10. Desi Ika Putri (108114041)
11. Fidya Pangestika (108114042)
12. Selly Kurniasih (108114043)
13. Rulieti (108114044)
14. Sutrimo (108114045)
15. Sulistia Rini (108114046)
16. Yahya Saeful R (108114047)
17. Sumintri (108114048)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
AL IRSYAD AL ISLAMMIYAH CILACAP
TAHUN AJARAN 2015

2. A. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)
1. Definisi
Standar adalah pernyataan diskriptif tentang tingkat penampilan yang di pakai
untuk menilai kualitas struktur, proses, dan hasil. Sedangkan standar
asuhan keperawatan adalah pernyataan kualitas yang diinginkan dan dapat dinilai
pemberian asuhan keperawatan terhadap pasien. Standar ini memberikan
petunjuk kinerja mana yang tidak sesuai atau tidak dapat diterima (Gillies,1994).
2. Tujuan Standar Asuhan Keperawatan
Tujuan standar asuhan keperawatan, antara lain:
a. Memberi bantuan yang paripurna dan efektif pada semua orang yang
memerlukan pelayanan kesehatan sesuai dengan sistem kesehatan nasional.
b. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan mengurangi kesenjangan.
c. Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada.
d. Memberi kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk mengembangkan
tingkat kemampuan profesionalnya.
e. Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua anggota tim
kesehatan.
f. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
g. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam
kegiatan pendidikan bagi perkembangan tenaga keperawatan.
h. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi perumbuhan dan
perkembangan pribadi tenaga perawatan.

3. B. Komponen-komponen standar asuhan keperawatan :
1. Standar I : Pengkajian
Proses pengkajian dalam melakukan asuhan keperawatan diperuntukan
data yang lengkap dan aktual sesuai dengan keadan pasien, data ini
diperoleh melalui pengkajian. Komponen pengkajian keperawatan
meliputi:
a. Pengumpulan data:
1) Kriteria:
2) Menggunakan format yang baku
3) Sistematis
4) Di isi sesuai item yang tersedia
5) Aktual
6) Absah
b. Pengelompokan data
Kriteria :
1) Data biologis
2) Data psikologis
3) Data sosial
4) Data spiritual
c. Perumusan masalah
Kriteria :
1) Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
2) Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah di kumpulkan
2. Standar II : Diagnosa Keperawatan
Diagnosa dirumuskan berdasarkan status kesehatan pasien, dianalisis, dan
dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.
Kriteria :

4. a. Diagnosa keperawatan dihubungan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien
b. Dibuat sesuai wewenang perawat
c. Komponennya terdiri dari masalah, penyebab, tanda dan gejala atau
terdiri dari masalah dan penyebab
d. Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi.
e. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan besar
akan terjadi
f. Dapat ditanggulangi oleh perawat
3. Standar III : Perencanaan Keperawatan
Perencaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa
keperawatan.Komponen perencaanan keperawatan meliputi :
a. Prioritas masalah :
Kriteria :
1) Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas
pertama.
2) Masalah-masalah yang mengancam kesehataan seseorang adalah
prioritas kedua.
3) Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas
ketiga.
b. Tujuan asuhan keperawatan :
Kriteria :
1) Spesifik
2) Bisa diukur
3) Bisa dicapai
4) Realistik
5) Ada batas waktu

5. c. Rencana tindakan :
Kriteria :
1) Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan
2) Melibatkan pasien atau keluarga
3) Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien atau keluarga
4) Menentukan alternatif tindakan yang tepat
5) Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku,
lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada.
6) Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien
7) Kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah
dimengerti.
8) Dalam Standar Asuhan Keperawatan aspek keamanan pasien
mendapat perhatian dengan ketentuan:
a. Menjaga keselamatan pasien yang gelisah diatas tempat tidur.
b. Mencegah infeksi nosokomial.
c. Mencegah kecelakaan pada penggunaan alat elektronika.
d. Menjaga dari kecelakaan akibat penggunaan alat yang mudah
meledak.
e. Mencegah kekeliruan pengguanan obat.
4. Standar IV : Intervensi Keperawatan
Intervensi Keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang
ditentukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara
maksimal yang mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan
serta pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan
keluarganya.
Kriteria :
a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan
b. Menyangkut keadaan bio-psiko-sosio spiritual pasien

6. c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga
d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
e. Menggunakan sumber daya yang ada
f. Menerapka prinsip aseptik dan antiseptik
g. Menerapkan prinsip aman, nyaman, dan ekonomis, privasi dan
mengutamakan keselamatan pasien
h. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien
i. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan
pasien
j. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan
k. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis
yang telah ditentukan
Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar
meliputi :
a. Komponen I. Memenuhi kebutuhan oksigen, dengan kriteria :
1) Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien
2) Mengatur posisi pasien
3) Memberikan obat dengan prinsip 5 tepat dan 1 W (tepat pasien, tepat
obat, tepat dosis, tepat cara, tepat waktu dan waspada terhadap
reaksi)
b. Komponen II. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan
elektrolit, dengan kriteria :
1) Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien
2) Mengatur posisi pasien sesuai dengan jenis tindakan
3) Memberikan cairan dan makanan sesuai program
4) Mencocokkan jenis cairan dan mengobservasi tetesan infuse

7. 5) Memeriksa kondisi darah dan golongan darah sebelum pemberian
transfuse darah
6) Mengobservasi reaksi pasien, tanda-tanda vital pasien selama pasien
mendapat transfuse darah.
c. Komponen III. Memenuhi kebutuhan eliminasi, dengan kriteria :
1) Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien
2) Memperhatikan suhu cairan (pada pemberian huknah)
3) Menjaga privacy pasien
4) Mengobservasi dan mencatat konsistensi fecces dan keadaan urine
5) Mengobservasi reaksi pasien dan keberhasilan huknah.
d. Komponen IV. Memenuhi kebutuhan keamanan, dengan kriteria :
1) Menerapkan pelaksanaan aseptic dan anti aseptic dalam setiap
tindakan
2) Memasang alat pengaman pada pasien yang tidak sadar, gelisah, anak
dan pasien usia lanjut
3) Memberi label ibu dan bayi, sidik jari bayi kaki kanan dan kiri
4) Menyiapkan alat-alat dan obat berbahaya di tempat yang telah
disediakan
5) Menyiapkan lingkungan yang aman, lantai tidak licin, cukup
penerangan/cahaya
6) Menyediakan alat dalam keadaan siap pakai
e. Komponen V. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik,
dengan kriteria :
1) Memperhatikan privacy pasien
2) Memperhatikan keberhasilan perseorangan
3) Mengganti alat-alat tenun sesuai dengan kebutuhan
f. Komponen VI. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur, dengan kriteria:
1) Mengatur posisi yang tepat
2) Mengatur ventilasi dan penerangan/cahaya

8. 3) Mencegah kebisingan suara
4) Memperhatikan keberhasilan lingkungan
5) Mengatur pelaksanaan pengobatan/tim dalam keperawatan
6) Mengatur kunjungan visite dokter
7) Mencegah tamu di luar jam kenujungan
8) Mengobservasi respon pasien
g. Komponen VII. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani,
dengan kriteria :
1) Mengatur posisi sesuai dengan kebutuhan
2) Memperhatikan reaksi pasien
h. Komponen VIII. Memenuhi kebutuhan spiritual, dengan kriteria :
1) Menyediakan sarana ibadah sesuai dengan kebutuhan pasien
2) Membantu pasien beribadah
3) Mendampingi pasien saat mendapat bimbingan spiritual
i. Komponen IX. Memenuhi kebutuhan emosional, dengan kriteria :
1) Memperhatikan kebutuhan pasien
2) Mendengarkan keluhan pasien
3) Memberikan penjelasan tentang tindakan, pengobatan yang akan
dilakukan
4) Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya
j. Komponen X. Memenuhi kebutuhan komunikasi, dengan kriteria :
1) Menggunakan bahasa sederhana dan mudah dimengerti
2) Member penjelasan dengan singkat dan jelas
3) Memperhatikan intonasi suara
4) Memperhatikan pesan-pesan pasien
5) Membantu dan member kemudahan kepada pasien dan keluarga
untuk berkomunikasi
k. Komponen XI.Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis, dengan
kriteria :

9. 1) Mengobservasi tanda-tanda vital sesuai kebutuhan dan kondisi pasien
2) Melakukan test alergi pada setiap pemberian obat tertentudan dicatat
hasilnya
3) Mengobservasi reaksi pasien
l. Komponen XII. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu
proses penyembuhan, dengan kriteria : melaksanakan tindakan
perawatan dan program pengobatan dengan memperhatikan prinsip 5
tepat dan 1 W (tepat pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat cara, tepat
waktu dan waspada terhadap reaksi ekonomis dan aman bagi pasien.
m. Komponen XIII. Memenuhi kebutuhan penyuluhan, dengan kriteria :
1) Mengindentifikasi kebutuhan penyuluhan
2) Melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan
3) Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti
n. Komponen XIV. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi, dengan kriteria :
1) Menyiapkan alat sesuai kebutuhan
2) Melatih pergerakan mobilisasi pasien sedini mungkin sesuai kondisi
pasien, baik secara aktif maupun pasif
3) Membantu dan melatih pasien menggunakan alat bantu sesuai
kondisi
4) Mengobservasi reaksi pasien
5. Standar V : Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis, dan berencana
untuk menilai perkembangan pasien.
Kriteria :
a. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi
b. Evaluasi hasil menggunakan indicator yang ada pada rumusan tujuan
c. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan
d. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan

10. e. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
6. Standar VI : Catatan Asuhan Keperawatan
Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual.
Kriteria :
a. Dilakukan selama pasien selama pasien dirawat inap dan rawat jalan
b. Dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan
c. Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan
d. Penulisannya harus jelas dan segera dan ringkas serta menggunakan
istilah yang baku
e. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan
f. Setiap pencatatan harus mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang
melaksanakan tindakan dan waktunya
g. Menggunakan formulir yang baku.Disimpan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

11. C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Stroke :gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis
mendadak sebagai akibat iskemia/hemoragi sirkulasi saraf otak.
No DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classification)
1 Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kehilangan
keseibangan /koordinsi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….x/48
jam diharapkan mobilitas
fisik normal
Kriteria hasil :
Mobilitas level
Indicator IR ER
1. Pasien
meningkatk
an aktifitas
fisik
2. Mengerti
peningkatka
n mobilitas
3. Bantu untuk
mobilitas
3
3
3
1
2
2
1. Tidak ada keluhan
2. Keluhan ringan
3. Keluhan sedang
4. Keluhan berat
5. Keluhan ekstrim
Execies terapy
1.Monitoring visal sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
latihan
2.Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terjadi
cidera
3.Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi.
4.Damping pasien saat
mobilisasi
5.Beri alat bantu klien
memerlukan

12. 2 Resiko ketidak
efektifan perfusi
jaringan otak
berhubungan dengan
penurunan aliran darah
ke otak
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….x/48
jam diharapkan perfusi
jaringan otak normal
Kriteria hasil:
Circulation status
Indicator IR ER
1. Tekanan
systole dan
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
2. Tidak ada
ortostatik
3.hipertensi
4.Tidak ada
tanda-tanda
peningkatan
tekanan
interakrania
(tidaklebih
dari 15
mmHg)
4
4
4
3
2
2
2
1
1. Tidak ada keluhan
2. Keluhan ringan
3. Keluhan sedang
4. Keluhan berat
5. Keluhan ekstrim
Peripheral sensation
management
1.Monitoring adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin
/tajam/tumpul
2.Monitor adanya
tromboplebitis (terjadi
karena gumpalan darah
mengalami pembengkakan )
3.Monitor adanya paretese

13. 2) HEPATITIS :adalah peradangan pada hati (liver) yang disebabkan oleh virus
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
(Nursing Outcome)
INTERVENSI KESEHATAN
(Nursing Interventions
Classification)
1 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …..x/48
jam diharapkan klien
hipertermia hilang
Kriteria hasil Termoregulasi
Indicator IR ER
 Suhu tubuh dalam
rentang normal
 Nadi dalam rentang
normal
 RR dalam rentang
normal
 Tidak ada sianosis
 Tidak ada pusing
3
4
3
3
3
1
2
1
2
2
PERAWATAN
DEMAM
1. Monitoring suhu
sesering mungkin
2. Monitor warna dan
suhu Kulit
3. MonitorTD,nadi dan
RR
4. Berikan pengobatan
untuk mengatasi
penyebab demam
5. Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil
2 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cidera
(biologis)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …..x/48
jam diharapkan klien
hipertermia hilang
Kriteria hasil Termoregulasi
Indicator IR ER
 Lamanya nyeri
 Menekan bagian
tubuh yang nyeri
 Ekspresi muka
terhadap nyeri
 Kegelisahan
 Menangis
3
4
3
3
4
2
2
1
1
2
Administrasi analgesic
1. Cek intruksi
doktertentang jenis
obat,dosis dan
frekuensi
2. Tentukan
analgesic
pilihan,rute
pemberian dan
dosis optimal
3. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
4. Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat.
5. Evaluasi efektifitas

14. analgesik ,tanda
dan gejala.
3) Deman typoid adalah penyekit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri
Salmonella enterica,khususnya turunanya yaitu Salmonella Typhosa
nDIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classification)
1 Ketidak efektifan
termoregulasi
berhubungan dengan
fluktuasi suhu lingkungan
Setelah diberikan tindakan
tindakan keperawatan
selama…./24 jam diharapkan
ketidak efektifan termregulasi
teratasi.d Indikator :
Hidrasi :
Indicator IR ER
 Keseimbangan
antara produksi
panas
 Panas yang
diterima
 Kehilangan
panas
 Tidak ada
kejang
4
4
3
3
2
2
1
1
Temperatur regulasi:
1. Monitor suhu tiap 2
jam
2. Rencanakan
monitoring suhu
secar kontinew
3. Monitor TD,nadi dan
RR
4. Selimuti pasien
untuk mencegah
kehilangan
kehangatan tubuh
5. Monitor warna dan
suhu kulit
6. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi

15. Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake yang kurang
adekuat
Setelah diberikan tindakan tindakan
keperawatan selama…./24 jam
diharapkan seimbangan nutrisi bisa
teratasi
Kriteria hasil :
Nutrion status
Indicator IR ER
Adanya
peningkatan
berat badan
sesui dengan
tujuan
Berat badan
ideal sesui
denga tinggi
badan
Mampu
mengidentifikas
i kebutuhan
nutrisi
4
3
4
2
2
2
Nutrition manajemen
1.Kolaborasikan dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumplah
kalori dan nutrisi yang
di butuhkan klien.
2. Berikan makanan
yang terpilih sudah
berkombinasi denan
ahli gizi
3.Berikan infomasi
tentang kebuthn
nutrisi
Kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan intake yang tidak
adekuat dn peningkatan
suhu tubuh.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam
diharapkan volume cairan dalam
tubuh dapat terpenuhi.
Kriteria Hasil:
Hydration
Indikator IR ER
 Tekanan darah,
nadi normal
Suhu tubuh
dalam batas
normal
Tidak ada
tanda-tanda
dehidrasi
Elastifitas
turgor kulit baik
3
4
4
3
1
2
2
1
Fluid Manajemen
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor vital sign
3. Monitor masukan
makanan atau caairan
dan hitung intake
kalori harian.

16. 4) Malnutrisi adalah keadaan medis serius pada seseorang akibat tidak mendapatkan
semua nutrisi penting yang dibutuhkan tubuh
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classification)
1 Ketidakseimbanga
n nutrisi: kurang
dari kebutuhan
tubuh b/d
ketidakmampuan
menelan makanan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ...x24 jam di
harapkan kebutuhan
nutrisi dapat teratasi.
Kriteria hasil:
Nutrition Status : Food
and Fluid Intake
Indicator IR ER
1. Asupan
makan melalui
tabung
2. Pemasukan
makanan
melalui mulut
3
3
1
1
Keterangan :
1. Tidak ada keluhan
2. Keluhan ringan
3. Keluhan sedang
4. Keluhan berat
5. Keluhan ekstrim
Nutrion Monitoring
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor lingkungan
selama makan
4. monitor mual dan
muntah
5. monitor kalori dan
intake nutrisi

17. 5) HIV AIDS adalah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classification)
1 Resiko infeksi
berhubungan dengan
imunodefisiensi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ...x24 jam di
harapkan resiko infeksi
menurun.
Kriteria hasil: Infection
control
Indicator IR ER
1. Klien bebas
dari bebas dari
tanda dan gejala
2.Menurunkan
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi
3.Jumlah
leukosit dalam
batas normal
4.Menunjukkan
perilaku hidup
sehat.
4
4
4
3
2
3
2
2
Keterangan :
1. Tidak ada keluhan
2. Keluhan ringan
3. Keluhan sedang
4. Keluhan berat
Infection control
1. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai
pasien lain
2. Pertahankan teknik
isolasi
3. Gunakan baju
,sarungtangan
sebagai alat
pelindung
4. Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
5. Tingkatkan intake
nutrisi
6. Ajarkan cara
menghindari infeksi

18. 5. Keluhan ekstrim
2 Ketidakefektifan
termoregulensi
berhubungan dengan
penurunan imunitas
tubuh
Setelah dikalukan tindakan
keperawatan selama ...x24 jam
diharapkan peningkatan imunitas
tubuh.
Kriteria hasil:
Immune status
Indicator IR ER
1. Tidak ada
kejang.
2.Temperature
stabil 36,5-37
celcius.
3. Tidak ada
perubahan warna
kulit
4.Pengendalian
risiko :
hipertermia
4
3
4
4
2
1
2
2
Keterangan:
1. Tidak ada keluhan
2. Keluhan ringan
3. Keluhan sedang
4. Keluhan berat
5. Keluhan ekstrim
Temperature regulation
( pengaturan suhu)
1. Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
3. Monitor TD,nadi,RR
4. Monitor warna dan
suhu kulit.
5. Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibatpanas