[Ringkasan] 1. Dokumen ini membahas tentang C-Reactive Protein sebagai petanda inflamasi dan hubungannya dengan penyakit kardiovaskuler. 2. CRP merupakan protein fase akut yang diproduksi hati dan berperan sebagai mediator inflamasi. 3. Kadar CRP dapat digunakan untuk memprediksi risiko penyakit kardiovaskuler pada orang sehat.

1. Tinjauan Pustaka Imunologi
HIGH SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN
ASPEK LABORATORIS DAN KLINIS
Oleh:
dr.I Nyoman Wande
Pembimbing:
dr. Endang Retnowati, MS., SpPK(K)
1

2. PENDAHULUAN
 Inflamasi akut dicetuskan oleh
infeksi, alergen dan trauma
 Inflamasi kronik berasal dari hasil
perkembangan respon inflamasi akut
atau primer.
 Inflamasi kronis berperan utama
terjadinya aterosklerosis
2

3. C- reactive protein (CRP):
 Reaktan fase akut yang konsentrasinya
meningkat dalam respon berbagai
stimulasi radang.
 Ditemukan dalam semua cairan tubuh
(kadar di bawah atau sama dengan 1
mg/L).
3

4.  CRP dan hs-CRP keduanya adalah uji untuk
mengukur molekul yang sama di dalam darah.
 High sensitive C-Reactive Protein (hs-CRP):
uji untuk menentukan risiko penyakit
kardiovaskuler pada orang sehat dengan kadar <
10 mg/L.
 CRP  untuk pasien dengan infeksi/
peradangan disebabkan virus, bakteri atau
pasien dengan penyakit inflamasi dengan kadar
CRP > 10 mg/L.
4

5. Hs-CRP
 Hs-CRP  CRP ditemukan tahun 1930
oleh Tillet dan Francis.
 Nama tersebut berdasarkan pada
observasi serum dari pasien yang baru
sembuh dari infeksi pneumococcal
 C-presipitin  C-reactive protein
5

6. Struktur CRP
 Keluarga pentraksin
 protein pengikat berbagai molekul fosforilkolin
dengan bantuan kalsium.
 BM 118-144 kD
 lima subunit polipeptida (masing-masing 23
kD terdiri dari 206 residu asam amino)
 Gen yang bertanggung jawab terdapat pada
kromosom 1.
6

7. Gambar 1. Struktur CRP (Anonim, 2003)
7

8. Fisiologi dan biokimia CRP
 CRP disintesis t.u. oleh hepatosit dan
sebagian kecil di ekstra hepatik
 Sintesis ekstrahepatik: neuron, otot polos
arteri, tubulus ginjal, jaringan
adipose, makrofag alveolar, monosit dan
limfosit.
 Rangsangan sitokin: interleukin-6 (IL-6), IL-
1β dan Tumor necrosing factor-α (TNF-α).
Kecepatan normal sintesis: 1-10 mg/hari.
8

9.  Respon fase akut  produksi CRP > 100 kali
lipat  dalam sirkulasi sebanyak 1000 kali
lipat dari kadar base line
 Kembali ke konsentrasi awal dalam waktu 7
sampai 12 hari.
 Waktu paruh biologis CRP dalam plasma
kira-kira 19 jam.
 Peningkatan sintesis CRP akan
meningkatkan viskositas plasma laju endap
darah meningkat.
9

10. Fungsi biologis CRP:
 Mengikat bahan eksogen dan endogen 
membuang dari darah dan jaringan dengan
opsonisasi,
 Mengaktivasi jalur komplemen klasik,
 Mengaktivasi makrofag limpa, mengikat limfosit
T, limfosit B dan null, membran sel neutrofil,
 peran penting dalam opsonisasi, fagositosis dan
sitotoksisitas yang diperantarai sel.
10

11. Inflamasi kronik dan aterosklerosis
 Inflamasi kronis berperan utama peristiwa
aterosklerosis  berhubungan dengan
seluruh tahapan aterosklerosis dan kejadian
penyakit kardiovaskuler
 Awal aterogenesis adalah aktivasi endotel
yang disebabkan oleh berbagai faktor risiko.
 Dasar proses aterosklerosis: inflamasi
proliferatif  kerusakan jaringan.
11

12. Tahap paling awal aterosklerosis:
 Monosit menempel pada sel endotel
 Sel inflamasi memproduksi sitokin: IL-1, TNF-α,
IFN-γ, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, M-CSF.  CRP .
 Monosit berdiferensiasi menjadi makrofag 
menangkap fosfolipid  sel foam (busa).
 Adanya sitokin, matrix metalloproteinase,
reactive oxigen dan faktor jaringan 
melemahkan kerja lapisan fibrous kolagen 
ruptur plak  trombus  aterosklerosis.
12

13. CRP sebagai mediator aterosklerosis
 Penurunan stabilitas CRP pentamer  CRP
pentamer menjadi CRP monomer.
 CRP monomer berikatan dengan membran sel
pembuluh darah  meningkatkan aktivasi sel
endotel  endotelin-1 dan IL-6  meningkatkan
regulasi molekul adesi seperti intracellular
adhesion molecule-1, vascular cell adhesion
molecule-1 dan E-selectin, monocyte
chemotactic protein-1.
 CRP memfasilitasi apoptosis sel endotel dan
menghambat angiogenesis.
13

14. Gambar 2. Peran monomer CRP sebagai mediator aterosklerosis.
14

15. Gambar 3. CRP pada konsentrasi yang diketahui dapat memprediksi penyakit
kardiovaskuler, secara langsung berinteraksi dengan sel otot polos pembuluh
darah yang meningkatkan angiotensin type 1 receptors (AT1-Rs)
15

16. Hubungan antara hs-CRP dan sindroma metabolik
 CRP > 3 mg/L: risiko diabetes melitus 4-6 kali
lebih tinggi.
 Sindroma metabolik  peningkatan leptin,
insulin, PAI-I dan penurunan adiponectin
 Hiperleptinemia  asam lemak bebas (FFA)
 glukoneogenesis dan peningkatan
fibrinogen, LDL, Apo B, trigliserida dan CRP.
16

17. Protein fase akut sebagai petanda inflamasi
 Kadarnya meningkat: CRP, Glikoprotein,
alpha 1 antitripsin, amiloid serum A,
haptoglobin, fibrinogen dan MBL (Mannan
Binding Lectin).
 Protein fase akut yang kadarnya menurun:
properdin dan albumin.
 CRP lebih sensitif sebagai petanda inflamasi
karena protein fase akut lain dibentuk jauh
lebih lambat.
17

18. Gambar 4. Protein fase akut yang diproduksi di hepar (Anonim, 2003)
18

19. ASPEK LABORATORIUM hs-CRP
Spesimen pemeriksaan:
 Darah vena  serum, plasma heparin atau
EDTA.
 Pengambilan sampel darah tidak perlu
puasa.
 Hs-CRP mempunyai variasi biologis karena
berhubungan dengan inflamasi.
19

20. Tabel 1. Karakteristik dan kondisi pasien dihubungkan dengan
peningkatan atau penurunan kadar hs-CRP. (Pearson et al, 2003)
Increased levels Decreased levels
Elevated blood pressure Moderate alcohol consumption
Elevated body mass index Increased activity/ endurance
Cigarette smoking exercise
Metabolic syndrome/ diabetes mellitus Weight loss
Low HDL/ high triglycerides Medications:
Estrogen/progestogen hormone use Statins
Chronic infections (gingivitis, Fibrates
bronchitis) Niacin
Chronic inflammation (rheumatoid
arthritis)
20

21. Stabilitas penyimpanan
 Suhu 20-250C  stabil selama 3 hari
 suhu 2-80C  8 hari
 suhu –200C  3 tahun
 jangka waktu lebih lama disimpan pada
suhu –700C
21

22. Pemeriksaan hs-CRP
 Metode awal yang dipakai adalah
ELISA
 Uji metode kuantitatif hs-CRP:
 imunonefelometri
 imunoturbidimetri
 luminescent immunoassay
22

23. Imunonefelometri:
 Partikel polystyrene yang dilapisi antibodi
monoklonal terhadap CRP
 sampel diencerkan 20 kali lipat secara otomatis
 Dicampur dengan sampel yang mengandung
CRP  teraglutinasi.
 Intensitas cahaya diukur dengan nefelometer
 Distandarisasi dengan CRM 470.
 Uji hs-CRP yang disetujui oleh FDA adalah
metode imunonefelometri dari Dade Behring
(kepekaan tinggi yaitu 0,15 mg/dL)
23

24. Interpretasi pemeriksaan hs-CRP
 CDC (Centers for Disease Control and
Prevention): nilai rujukan untuk orang sehat
adalah 0,08-3,1 mg/L
 Rifai dan Ridker mengajukan interpretasi
hasil pemeriksaan hs-CRP berdasarkan pada
kuintil risiko  menggunakan algoritma
penilaian risiko berdasarkan pada serial lima
titik potong klinis untuk hs-CRP.
24

25. Kuantil yang direkomendasikan sebagai berikut:
0.1-0.7 mg/L
Quintile 1 Lowest risk
hs-CRP
Quintile 2 Low risk 0.7-1.1
Moderate
Quintile 3 1.2-1.9
risk
Quintile 4 High risk 2.0-3.8
Quintile 5 Highest risk 3.9-15.0
25

26. Octene dan kawan-kawan mempergunakan
kuartil:
 Kuartil 1: dengan nilai ≤ 0,5 mg/L
 Kuartil 2: dengan nilai 0,51-0,99 mg/L
 Kuartil 3: dengan nilai 1,00-1,99 mg/L
 Kuartil 4: dengan nilai 2,0-15,0 mg/L.
26

27.  Maret 2002  workshop American Heart Association
(AHA) dan Centers for Disease Control (CDC)  hs-
CRP sebagai petanda inflamasi
Tabel 2. Classification of Recommendation and levels of Evidence. (Beibly, 2003)
Classification of Recommendation Levels of Evidence
Class I Levels of Evidence A
The procedure should be performed The data is derived from multiple
randomized clinical trials
Class IIa Levels of Evidence B
There is conflicting evidence and or The data is derived from single
Opinion: weight in favor of usefulness randomized trial or non-randomized
studies
Class IIb Levels of Evidence C
There is conflicting evidence and or The data derived from consensus
Opinion: usefulness is less well estabished Opinion of experts
Class III
The procedure should not be performed
27

28. Ada 3 rekomendasi yang dihasilkan pada
pertemuan tersebut, yaitu:
A. Rekomendasi untuk Population
Science
B. Rekomendasi untuk praktek klinisi
C. Rekomendasi untuk pemeriksaan
laboratorium
28

29. Rekomendasi untuk pemeriksaan laboratorium:
1. Hs-CRP mempunyai karakteristik analit dan
pemeriksaan yang baik
2. pengukuran hs-CRP harus dilakukan 2 kali.
Jika kadar hs-CRP > 10 mg/L, pemeriksaan
harus diulang
3. kadar hs-CRP, dikategorikan:
hs-CRP (mg/L) Kategori risiko relatif
< 1,0 rendah
1,0-3,0 rata-rata/sedang
3,1-10,0 tinggi
> 10,0 keradangan non-kardiovaskuler
4. hasil hs-CRP harus dinyatakan dalam mg/L
29

30. ASPEK KLINIS hs-CRP
Nilai hs-CRP pada laki-laki dan
perempuan sehat untuk memprediksi:
 risiko serangan jantung,
 stroke,
 kematian jantung mendadak,
 penyakit pembuluh darah perifer
 meramalkan serangan jantung ulang
 meramalkan pasien pada tahap akut dari suatu
serangan jantung.
30

31. Studi yang mendukung hs-CRP  indikator
prognostik sindroma koroner akut:
 Liuzzo et al: Angina berat tipe unstable tanpa
nekrosis miokard, hs-CRP > 3 mg/L 
peningkatan angka kejadian angina berulang,
revaskularisasi koroner, infark miokard dan
kematian kardiovaskuler, rawat inap ulang
akibat unstable angina dan infark miokard.
 Winter: hs-CRP > 5 mg/L + elevasi non-ST
pada sindroma koroner akut (SKA) 
peningkatan kejadian penyakit jantung dalam
waktu 6 bulan.
31

32. Studi yang mendukung hs-CRP  prediktor
penyakit koroner pada penderita yang
sebelumnya terdiagnosis penyakit koroner:
 ECAT (European Concerted Action on Throbosis
and Disabilities): pasien stable angina dan
unstable angina  kenaikan hs-CRP dikaitkan
dengan kenaikan risiko relatif sebesar 45% pada
infark miokard dan kematian akibat penyakit
jantung mendadak 95%.
 CARE (Cholesterol and Recurrent Events):
Konsentrasi hs-CRP pada kuintil tertinggi  80%
kemungkinan untuk terkena penyakit koroner
kurun waktu 5 tahun.
32

33. Studi yang mendukung hs-CRP prediktor
penyakit koroner akut untuk pertama kali:
 MRFIT (Multiple Risk Factors Intervention Trial):
hubungan positif antara CRP dan kematian akibat PJK.
 PHS (Physicians’ Health Study): hs-CRP kuartil tertinggi
memiliki 2x risiko stroke, 3x risiko infark miokard, 4x risiko
PVD.
 CHS (Cardiovascular Health Study) dan RHPP (Rural
Health Promotion Project): hubungan positif antara hs-
CRP dengan kematian penyakit jantung koroner
 WHS (Women Health Study): hs-CRP adalah prediktor
terkuat penyakit kardiovaskuler wanita.
 Helsinki Heart Study: kuartil tertinggi hs-CRP  risiko 3x
lebih tinggi akan serangan infark miokard
33

34. Hs-CRP dan petanda penyakit
kardiovaskuler lain
Gambar 5. Hs- CRP meningkatkan prediksi risiko pada semua level kadar LDL-C.
34

35. Gambar 6. Event-Free Survival Cardiovascular yang didasarkan pada hs-
CRP dikombinasikan dengan LDL-C
35

36. RINGKASAN
 Hs-CRP merupakan indikator inflamasi yang
berperan dalam terjadinya aterogenesis.
 Beberapa studi telah memberikan bukti:
peningkatan hs-CRP dalam kisaran normal
adalah berkaitan dengan risiko penyakit
kardiovaskuler
 AHA dan CDC  pemeriksaan hs-CRP
dimasukkan dalam 3 kelompok: risiko rendah
(< 1,0 mg/L) risiko sedang (1,0-3,0 mg/L) dan
risiko tinggi (>3,0 mg/L).
36

37.  Metode pemeriksaan hs-CRP yang disetujui
oleh FDA adalah metode imunonefelometri
dari Dade Behring.
 Pemeriksaan hs-CRP tidak menggantikan
melainkan harus ditambahkan pada evaluasi
terhadap profil lipid
37

38. 38

39.  Inflamasi: mekanisme proteksi yang
terbatas terhadap trauma atau invasi
mikroba
 Diperlukan tubuh untuk mempertahankan
diri dari berbagai bahaya
 ditandai oleh perpindahan cairan, protein
plasma dan lekosit dari sirkulasi ke jaringan
sebagai respon terhadap bahaya
39

40. Inflamasi akut
 Dicetuskan oleh trauma, infeksi, alergen
dan otoimun.
 Ditandai oleh penglepasan mediator sel
mast setempat, aktivasi komplemen, sistem
koagulasi, sel-sel inflamasi dan sel endotel
 efek sistemik seperti panas, netrofilia
dan protein fase akut seperti CRP
40

41.  Tracy dan Campbell menyebutkan bahwa banyak
individu yang akan dikelompokkan dalam kuintil
risiko berbeda jika hs-CRP diukur beberapa kali
Gambar 4. Rentang observasi masing-masing pasien pada
skala konsentrasi yang sama dengan cutoffs kuantil
41

42. 42

43. 43

44. 44

45. 45

46. 46

47. 47

48. 48

49. 49

50. 50

51. 51

52. 52

53. 53

54. 54

55. 55

56. 56

57. Immunoturbidity assay
 Merupakan cara penentuan CRP
secara kuantitatif
 Prinsip:
antibodi anti CRP bereaksi dengan
antigen pada sampel membentuk
komplek Ag-Ab. Setelah terjadi
aglutinasi (kekeruhan/turbidity) sampel
diukur secara turbidometrik
57

58. Luminescent Immunoassay
 Ab atau Ag diikatkan atau dikonjugasikan
pada bahan luminescent
 Konjugat tersebut kemudian direaksikan
dengan lawan imunnya yang tidak diketahui
 Hasil reaksi tersebut selanjutnya diukur
dengan luminometer.
58

59.  Pada fluorescens  energi
pembangkitnya adalah cahaya
 Pada luminesens energi tersebut
dibangkitkan oleh suatu reaksi kimiawi.
 Dibagi menjadi 2 kelompok;
 BIOLUMINESENS
 KEMILUMINESENS
 Prinsip dasar LIA maupun
Immunoluminometric assay (ILMA)
hampir sama dengan uji IFA atau RIA
dan IRMA.
59

60.  Matrik metaloprotein yaitu:
protein yang memiliki satu atau lebih ion
logam yang terikat erat membentuk
bagian strukturnya.
60