Dokumen tersebut membahas tentang alur diagnosis dan pengobatan TB RO di Indonesia. Beberapa poin penting yang diangkat antara lain: 1. Pemeriksaan laboratorium seperti TCM, biakan, dan uji kepekaan obat merupakan hal kritis untuk mendiagnosis dan menentukan hasil akhir pengobatan pasien TB RO 2. Ada beberapa jenis pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis TB RO seperti mikroskopis, molekuler, biakan, dan

1. Alur Diagnosis TB - TB RO di Indonesia &
Pemeriksaan Lab untuk diagnosis TB RO

2. Beban TB, Indonesia, 1990-2014
Lebih tinggi 2.37 kali 0
200
400
600
800
1000
1200
199
0
199
3
199
6
199
9
200
2
200
5
200
8
201
1
Prevalens Insidens
199
0
199
3
199
6
199
9
200
647
3
399
1200
1,0
100045
800
600
4
4050
200
6
50
41
443
272
1
8
3
2 0 6
70
25
Sebelumnya,survey
menggunakan
mikroskopis
Setelah survey
menggunakankultur
danmolekuler
Karakteristik hapusan BTA+ konfirmasibakteriologis
Nasional 257 (210- 303) 759 (590- 961)
Kelamin
Laki 393 (315-471) 1,083 (873- 1,337)
Perempuan 131 (88- 174) 461 (354- 591)
Wilayah
Sumatera 307 (208-407) 913 (697-1,177)
Jawa-Bali 217 (147-287) 593 (447- 771)
Lain2 260 (184-336) 842 (635-1,092)
Urban/rural
Urban 282 (220-345) 846 (678-1,048)
Rural 231 (163-300) 674 (512- 874)

3. 0
200
400
600
800
1000
1200
199
0
199
1
199
2
199
3
199
4
199
5
199
6
199
7
199
8
199
9
200
0
200
1
200
2
200
3
200
4
670.000
67%
1.020.000
330.000
33%
Kasus yang tidak
ditemukan dan
tidakterlaporkan
1. India
2. Indonesia
3. Nigeria
4. Pakistan
5. AfrikaSelatan
6. Bangladesh
7. Kongo
8. China
9. Tanzania
10. Mozambique
10 negara denganselisihkasus terbesarantaranotifikasikasusdengan
perkiraaninsiden, 2015
Notifikasi Kasus TB sebesar 33% tahun 2016
Diperkirakan 50% under reporting

4. Kasus TB RO semakin meningkat
Tahun 2016:
Terduga TB RO 29192,
Terkonfirmasi TB RO 2587
Melakukan pengobatan TB RO 1945.
Berdasarkan data e-TB manager per tanggal 7 Juli 2017, tingkat keberhasilan pengobatan
pasien TB RO di Indonesia dari tahun 2009 – 2016 adalah sebagai berikut :
Pengobatan
lengkap (%)
Mangkir
(%)
Gagal
(%)
Meninggal
(%)
Tidak
dievaluasi (%)
Tahun Sembuh (%)
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
52,6 5,3 10,5 5,3 10,5 15,8
62,9 5,0 10,7 4,3 12,9 4,3
56,5 1,6 25,1 1,2 15,2 0,4
53,7 1,2 26,9 3,2 15,0 0
48,8 1,3 28,9 3,0 16,7 1,1
45,2 3,0 27,4 2,4 17,3 0,9
15,2 0,8 26,7 2,7 14,7 1,3
0,0 0,0 14,4 0,8 10,9 1,5
Terlihat adanya penurunan tingkat keberhasilan pengobatan

5. Pathway Health Seeking Behaviour

6. ISU STRATEGIS
✓Angka Kesakitan tinggi sementara Angka Penemuan rendah
(32%)
✓Banyak yang tidak terdiagnosis & tidak terobati
✓Algoritme baru dengan pemanfaatan TCM belum digunakan maksimal
✓Utilisasi penggunaan alat diagnosis TB dengan TCM
✓DST Lini-2 dilakukan, tapi masih belum semua pasien TB RO dilakukan
pemeriksaan DST Lini-2
✓Tantangan: TB-HIV, TB MDR, TB DM, malnutrisi dll

7. Deteksi Kasus TB RO-Universal Access
Algoritma diagnostik menggunakan TCM diawal untuk semua gejala
TB.
Desentralisasi TCM & pastikan penggunaan yang efisien
Memperbaiki & meningkatkan diagnosis TB RO, pemantauan kultur
& DST terhadap INH & obat lini kedua.
Meningkatkan kapasitas LPA & MGIT yang memenuhi persyaratan
Meningkatkan deteksi kasus pada anak
Memperkuat kolaborasi TB-HIV (cross referral)
Deteksi kasus secara intensif pada kelompok tertentu & skrining
aktif pada populasi terdampak

10. Pemeriksaan laboratorium menentukan diagnosis & hasil
akhir pengobatan pasien TB RO
Jenis pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan mikroskopis TB
Pemeriksaan molekuler:
Tes Cepat Molekuler (TCM)
Line Probe Assay (LPA)
Pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan
Media Padat (LJ)
Media cair (MGIT)

11. Pemeriksaan
Bakteriologi
✓Dahak mikroskopis langsung berupa dahak
Sewaktu-
Pagi (SP)/ S-S
✓Tes Cepat Molekuler (TCM) TB (metode Xpert
MTB/RIF);
tidak untuk evaluasi hasil pengobatan
✓WHO recommendations for use of rapid molecular testing
as the initial microbiologic test in specified patients are
now included (ISTC std 3)
✓WHO recommendations for use of rapid molecular testing for
diagnosis of tuberculosis among persons who are suspected
of having the disease but have negative sputum smear
microscopy are presented (ISTC std 3)
✓Biakan Lowenstein-Jensen & media cair
(Mycobacteria Growth Indicator Tube) untuk
identifikasi M.tb.
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
Pemeriksaan foto toraks
Pemeriksaan histopatologi pada kasus yang dicurigai TB
Pooled Sensitifity Pooled Specificity
TCM TB untukdiagnosis 88% 99%
TB Parudewasa* (84.92) (98.99)
TCM TB untukmendeteksi 95% 98%
Rif Resistan** (90.97) (97.99)
* Berdasarkan 27 studies, 9558 partisipan
** Berdasarkan 24 studies, 2414 spesimen, 555 rif res spesimen
WHO Xpert MTB/RIF- PolicyUpdate 2013, Oct 2013

12. Pemeriksaan TCM
Dilakukan 1 kali pada awal pengobatan (spesimen pemeriksaan 2 dahak).
Dapat dilakukan pengulangan jika:
Hasil Rif Res pada pada pasien yang bukan berasal dari kriteria terduga TB RO
(populasi Low Risk terduga TB Anak, terduga TB pada pasien HIV)
Hasil Invalid, MTB Detected Rifampicin Indeterminate (Rif Indet) gunakan
spesimen baru dengan kualitas yang lebih baik.
Hasil Error, no Result dapat menggunakan spesimen yang telah dicampur buffer
Pemeriksaan TCM TIDAK BOLEH digunakan untuk pemeriksaan follow up
Pemeriksaan TCM dapat spesimen non dahak (LCS, jaringan, cairan lambung,
kelenjar limfe). Spesimen cairan pleura tidak boleh diperiksa menggunakan
alat TCM (sensitivitas rendah) (sesuai Juknis TCM)
Pemeriksaan TCM spesimen non dahak hanya dapat dilakukan di laboratorium
yang memiliki BSC dan atau bio-containment sentrifus (hanya laboratorium yang
melakukan pemeriksaan biakan/uji kepekaan)
Pasien yang dicurigai TB Ekstra Paru dapat mengunakan 2 kartrid (1 untuk
spesimen paru, 1 untuk spesimen ekstra paru)

13. TCMTB:
✓TERDUGATBRO
✓TERDUGATBPADA ODHA
✓TERDUGATBANAK
✓TERDUGATBBTA NEG
✓TERDUGATBEKSTRA PARU
✓TERDUGATBDENGAN KO-MORBID
✓TERDUGATBDI LAPAS/RUTAN
✓TERDUGATBKASUS BARU
Semua jaringan baik steril/ tidak steril bisa diperiksa TCM
Spesimen non-dahak harus segera diproses, terutama CSF.
Selama transportasi disimpan 2-8 ºC & harus diproses ≤ 7
hari.
KGB: berupa biopsi & FNAB.

14. Pemeriksaan uji kepekaan obat
Uji kepekaan obat bertujuan menentukan ada tidaknya resistensi
M.tb terhadap OAT Lini 1: H, R, E, S
Lini 2: Km, Amk, Ofx
Pemeriksaan serologis
Sampai saat ini belum direkomendasikan.
✓Blood-based serologic tests and interferon-gamma release assays should not be
used for diagnosis of active tuberculosis. (ISTC Std 3)

16. Alur Diagnosis TB & TB Resisten Obat di Indonesia
Terduga TB
Pasien baru, tdk ada riwayat Tx TB,
tdk ada kontak erat TB RO, HIV(-)/
status HIV tdk diketahui
Pasien dg riwayat Tx TB, kontak
erat pasien TB RO, pasien TB HIV
(+)
Pemeriksaan klinis & bakteriologis dg Mikroskop atau TCM
Tidak memiliki akses TCM TB Memiliki akses TCM TB
Pemeriksaan mikroskopis BTA Pemeriksaan TCM TB

17. BTA: SS
atau SP
2 spesimen
Hasil tetap sama Tx
Lini 1, biakan & DST

19. Jika terduga TB adalah kelompok terduga TB RO & terduga TB
HIV positif, harus tetap diupayakan penegakan diagnosis
dengan TCM TB, dengan cara melakukan rujukan ke layanan
TCM terdekat, baik dengan cara rujukan pasien atau rujukan
contoh uji.
Pasien dengan pemeriksaan TCM menunjukkan hasil Mtb
Resistan Rifampisin tetapi bukan berasal dari kriteria terduga
TB RO harus dilakukan pemeriksaan ulang sebelum mulai
pengobatan standar TB MDR. Jika terdapat perbedaan hasil,
maka hasil pemeriksaan TCM yang terakhir yang menjadi acuan
tindakan selanjutnya.
Faskes yang punya TCM TB

20. LINE PROBE ASSAY (LPA)
Kelebihan
➡Uji cepat (kurang dari 48 jam) untuk resistensi terhadap rifampicin dan INH
➡High throughput technology, Memungkinkan untuk menguji 48 spesimen pada saat
yang bersamaan & dapat dikerjakan beberapa batch setiap harinya.
LINE PROBE ASSAY (LPA) LINI PERTAMA
Kekurangan
LPAs tidak menghilangkan kebutuhan terhadap biakan & uji
kepekaan konvensional/ fenotipik.
LPA yang tersedia saat ini direkomendasikan hanya untuk
spesimen smear positif dan isolat M. tuberculosis
Keterbatasan
LPA lebih cocok diterapkan di laboratorium level pusat/ LRN
Sensitifitas LPA untuk mendeteksi resistensi terhadap INH
masih rendah (lebih kurang 85%)
LPA LINI KEDUA
Merupakan salah satu tes cepat molekular yang direkomendasikan WHO :
Untuk OAT lini 1 (Rif dan INH): sejak th 2008
Untuk OAT lini 2 (Fluoroquinolone dan Second line injection) : sejak th 2016
(bersamaan dengan rekomendasi untuk STR)
Indonesia memiliki 3 lab LPA : Mikro RS Persahabatan, BBLK Surabaya, Mikro FK UI

21. REKOMENDASI KEBIJAKAN WHO :
“WHO merekomendasikan penggunaan SL-LPA untuk pasien TB
dengan rifampisin resistan atau TB-MDR sebagai Tes awal (initial test)
untuk mendeteksi resistensi terhadap FQ dan obat injeksi lini kedua,
daripada Uji kepekaan obat berbasis fenotipik (DST)”
Tidak menghilangkan kebutuhan DST fenotipik
DST Fenotipik : untuk mengetahui resistansi terhadap jenis obat dan
untuk memantau terjadinya tambahan Resistansi obat selama
pengobatan.
Rencana Implementasi Pengobatan TB RO Jangka Pendek (STR)
3 LPA lab sudah siap, rencana penguatan untuk 4 lab
Transportasi spesimen dari layanan ke lab LPA lini dua
Pelatihan untuk lab LPA
2nd line LPA procurement
Registrasi

22. ALUR PENGOBATAN TBRO

23. Pemeriksaan awal sebelum memulai pengobatan
(baseline tests)
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan lab/ penunjang lain

24. Jadwal pemeriksaan laboratorium pada pasien TB RO dengan paduan
standar jangka pendek
Setiap pasien TB MDR memerlukan pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis, masa
pengobatan fase intensif (4 - 6 bulan) dan fase lanjutan (5 bulan) sebagai berikut:
InisialDiagnosis : 1 contoh uji untuk pemeriksaan TCM  di laboratorium
TCM
Penentuan pola
resistensi
: • Pemeriksaan LPA linikedua
• 2 contoh uji untuk mikroskopis, biakan dan uji kepekaan
lini1 dan lini2 laboratoriumrujukanDST.
Fase intensif : 4 - 6 x pemeriksaan mikroskopis dan pemeriksaan biakan
 laboratoriumrujukanbiakan
Fase lanjutan : 3 x pemeriksaan mikroskopis dan pemeriksaan biakan
laboratorium rujukanbiakan

25. Tabel 3. Pemeriksaan Awal dan Selama Pengobatan
Jenis pemeriksaan
Bulan pengobatan
Tahap Awal 4 bulan
(dapat diperpanjang sampai 6
bulan)
Tahap Lanjutan 5 bulan
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BTA sputum √ √ √ √ √√* √√* √√* √ √ √√*
Biakan sputum √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LPAlinikedua √
Uji kepekaan(DST) √ √**
Keterangan:
*) Pemeriksaan BTA dilakukan setiap bulan dengan mengumpulkan 1 (satu) dahak pagi. Pada bulan ke-4,
ke-5, ke-6 dan akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan BTA dari dua (2) dahak pagi berurutan.
Pada tahap lanjutan, pemeriksaan BTA dan biakan dilakukan setiap 2 bulan (pada bulan ke 5, 7, dan 9
atau bulan ke-7, 9, dan 11)
**) Uji kepekaan untuk OAT lini kedua akan diulang bila hasil BTA positif pada bulan ke-6 atau terjadi
reversi BTA atau kultur pada fase lanjutan.
Catatan:
Pemeriksaan mikroskopis (BTA), biakan dan uji kepekaan dilakukan di laboratorium rujukan yang
tersertifikasi. Hasil BTA diinformasikan dan dimasukkan ke dalam eTB manager dalam waktu paling
lambat 3 hari.

27. TOSS-TB

28. Pengobatan standar TB MDR segera diberikan kepada semua pasien TB
RR, tanpa menunggu hasil pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 dan lini 2
keluar. Bila telah ada hasil uji kepekaan, & hasil tidak hanya resistan
rifampisin, pengobatan akan disesuaikan dengan hasil uji kepekaan OAT.
Jika hasil resistensi menunjukkan MDR, lanjutkan pengobatan TB MDR.
Pemeriksaan uji kepekaan menggunakan metode LPA Lini-2 atau
dengan metode konvensional
Pemeriksaan TCM hanya untuk kepentingan penegakan diagnosis TB,
sedangkan pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan
dengan pemeriksaan mikroskopis.
Faskes yang tidak mempunyai alat TCM & kesulitan mengakses TCM,
penegakan diagnosis TB tetap menggunakan mikroskop.
BTA (+): jika salah satu atau kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil
pemeriksaan BTApositif.
BTA (-): jika kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil BTAnegatif.
Penegakan diagnosis TB dapat dilakukan secara klinis (setidak-
tidaknya pemeriksaan foto toraks) & ditetapkan oleh dokter.

29. Pemeriksaan mikroskopis TB dilakukan di laboratorium rujukan biakan/uji kepekaan sesuai
pembagian wilayah contoh uji (Surat Dir P2PML 9 Maret 2017perihal pembagian wilayah
contoh uji).
Maksimal dalam waktu 3 hari, hasil pemeriksaan mikroskopis harus sudah keluar hasil
dan terisi eTB manager nya.

30. Cakupan DST untuk obat TB lini pertama & kedua membaik
namun hanya sebagian kecil pasien TB RR/ MDR & XDR yang
terdeteksi & mendapatkan terapi yang memadai.