Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Tinjauan Pustaka Hematologi PAROXYSMAL NOCTURNAL HEMOGLOBINURIA (PATOGENESIS DAN DIAGNOSIS LABORATORIUM) Betty Agustina / ...
Pendahuluan <ul><li>Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH):  perluasan satu atau beberapa klonal non malignansi sel ste...
Pendahuluan … <ul><li>Protein yang hilang yaitu  decay accelerating factor (DAF)/ CD55 dan  membrane inhibitor of reactive...
Etiologi dan Patogenesis <ul><li>Kegagalan pengaturan aktivasi komplemen jalur alternatif pada permukaan eritrosit mendasa...
Etiologi dan Patogenesis … <ul><li>Eritrosit PNH mempunyai dua kelainan pengaturan komplemen:  </li></ul><ul><li>1. pengat...
Gambar 1. Struktur inti GPI  anchor  (Rosse and Ware, 1995).
Mutasi Gen PIG-A <ul><li>Pada sel abnormal PNH,  anchor  ini tidak disintesis atau disintesis dalam jumlah yang sangat kec...
Gambar 2. Mutasi gen PIG-A (Rosse and Ware, 1995).
Gambar 3. Dua model mutasi PIG-A pada PNH (Parker C.J., 1996)
Tabel 1. Protein yang mengalami defisiensi pada permukaan sel PNH menurut Rosse dan Ware .
Etiologi dan Patogenesis … <ul><li>Protein yang mengalami defisiensi pada sel PNH berhubungan dengan gejala klinis yang be...
Klasifikasi PNH berdasarkan perbedaan sensitivitas terhadap komplemen   1 PNH I: eritrosit normal atau relatif normal 2 PN...
Klasifikasi berdasarkan variasi gambaran dan manifestasi klinis, juga riwayat penyakit PNH PNH subklinis PNH dengan kelain...
Manifestasi Klinis <ul><li>Tabel 2. Gambaran klinis  pada 80 penderita PNH (Parker,2005)  </li></ul>28 (35) 21(26) 14(18) ...
Manifestasi Klinis … <ul><li>Manifestasi klinis yang sering dijumpai: </li></ul><ul><li>hemoglobinuria </li></ul><ul><li>h...
Gambaran Laboratorium   <ul><li>Anemia, sel darah merah biasanya makrositik dengan ukuran bervariasi, fragmentosit, polikr...
Gambaran Laboratorium … <ul><li>Bilirubin tidak terkonjugasi, hemoglobin dan methemalbumin meningkat dalam plasma.  </li><...
Gambaran Laboratorium … <ul><li>Pada urine dapat dijumpai hemoglobinuria dan hemosiderinuria.  </li></ul><ul><li>Hiperplas...
Diagnosis <ul><li>Ham test dan s ucrose lysis test (sugar water test)  merupakan dua pemeriksaan yang pertama dipakai untu...
Diagnosis … <ul><li>Kriteria pasien yang perlu mendapat skrining PNH:  </li></ul><ul><li>Pasien dengan hemoglobinuria </li...
Sucrose lysis test <ul><li>Prinsip pemeriksaan: eritrosit  mengabsorbsi komplemen dari serum dalam larutan dengan kekuatan...
Metode 0,05 ml serum normal   0,85 ml larutan sukrosa 0,1 ml suspensi 50 % eritrosit yang dicuci.  0,05 ml serum px 0,85 m...
Interpretasi hasil   <ul><li>Lisis pada PNH bervariasi dari 10% sampai 80%.  </li></ul><ul><li>Acidified serum test  dapat...
Interpretasi hasil … <ul><li>Sucrose lysis test  biasanya negatif pada  hereditary erythroid multinuclearity associated wi...
Acidified-Serum Lysis test (Ham test) <ul><li>Prinsip pemeriksaan:   </li></ul><ul><li>sel darah merah pasien akan lisis b...
Metode
Interpretasi hasil   <ul><li>Pada penderita PNH lisis 10%-50% dan berasal dari pengukuran  hemoglobin yang dibebaskan.  </...
Acidified-Serum Lysis test  dengan penambahan Magnesium  (Modified Ham test) <ul><li>Prinsip pemeriksaan:   </li></ul><ul>...
Metode …
Interpretasi hasil   <ul><li>Acidified-Serum  test  positif yang dilakukan dengan kontrol yang baik menunjukkan kelainan P...
Interpretasi hasil … <ul><li>Jika hasilnya positif, lisis dapat disebabkan antibodi    dikonfirmasi dengan pemeriksaan se...
Interpretasi hasil … <ul><li>Kelainan yang bukan PNH: hasil tes positif adalah anemia diseritropoietik kongenital yang jar...
Interpretasi hasil … <ul><li>Pada HEMPAS ekspresi GPI-AP (CD55 dan CD59) normal.  </li></ul><ul><li>Lisis pada HEMPAS timb...
Interpretasi hasil … <ul><li>Pemanasan pada suhu 56  o C menginaktivasi komplemen.  </li></ul><ul><li>Jika terdapat serum ...
Flow Sitometri <ul><li>Analisis flow sitometri: </li></ul><ul><li>mengidentifikasi populasi sel defisiensi GPI-AP </li></u...
Flow Sitometri … <ul><li>Pasien-pasien yang direkomendasikan pemeriksaan flow sitometri untuk diagnosis dan pengelolaan PN...
Flow Sitometri … <ul><li>Pasien-pasien yang direkomendasikan pemeriksaan flow sitometri untuk diagnosis dan pengelolaan PN...
Flow Sitometri … <ul><li>Persentase dan jenis defisiensi eritrosit diketahui sangat membantu pengelolaan anemia pada PNH. ...
Flow Sitometri … <ul><li>Analisis harus dilakukan sebelum transfusi (sedikitnya 1 bulan, tetapi lebih lama akan lebih aman...
Flow Sitometri … <ul><li>Analisis ekspresi GPI-AP pada granulosit menyediakan informasi tambahan yang sesuai dengan klinis...
www.themegallery.com Thank You !
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gambar  Biosimtesis GPI  anchor
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Refhemabaru6

1,096 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Business
  • Be the first to comment

Refhemabaru6

  1. 1. Tinjauan Pustaka Hematologi PAROXYSMAL NOCTURNAL HEMOGLOBINURIA (PATOGENESIS DAN DIAGNOSIS LABORATORIUM) Betty Agustina / Yetti Hernaningsih
  2. 2. Pendahuluan <ul><li>Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH): perluasan satu atau beberapa klonal non malignansi sel stem hematopoetik yang didapat dari mutasi somatik phosphatidyl inositol glican-A (PIG-A). </li></ul><ul><li>Terjadi karena defisiensi kelompok protein yang secara normal melekat pada permukaan sel oleh glycophospatidyl inositol (GPI) </li></ul>
  3. 3. Pendahuluan … <ul><li>Protein yang hilang yaitu decay accelerating factor (DAF)/ CD55 dan membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL)/( CD59): merupakan protein pengatur komplemen yang penting. </li></ul>
  4. 4. Etiologi dan Patogenesis <ul><li>Kegagalan pengaturan aktivasi komplemen jalur alternatif pada permukaan eritrosit mendasari hemolisis pada PNH. </li></ul><ul><li>Defisiensi dua membran pengatur komplemen yang sangat penting pada eritrosit PNH mengakibatkan hemolisis in vivo yang kronis dan spontan. </li></ul>
  5. 5. Etiologi dan Patogenesis … <ul><li>Eritrosit PNH mempunyai dua kelainan pengaturan komplemen: </li></ul><ul><li>1. pengaturan C3 convertase oleh DAF </li></ul><ul><li>2. pengaturan membrane attack complex oleh MIRL . </li></ul><ul><li>Gen phosphatidyl inositol glican-A (PIG-A): mengkode sintesis protein GPI anchored. </li></ul>
  6. 6. Gambar 1. Struktur inti GPI anchor (Rosse and Ware, 1995).
  7. 7. Mutasi Gen PIG-A <ul><li>Pada sel abnormal PNH, anchor ini tidak disintesis atau disintesis dalam jumlah yang sangat kecil . </li></ul><ul><li>Gen PIG-A terdiri dari 6 ekson. Ekson pertama sangat pendek dan tidak ditranslasikan. </li></ul><ul><li>Mutasi gen PIG-A ditemukan pada ekson 2,3,4,5 dan 6. </li></ul>
  8. 8. Gambar 2. Mutasi gen PIG-A (Rosse and Ware, 1995).
  9. 9. Gambar 3. Dua model mutasi PIG-A pada PNH (Parker C.J., 1996)
  10. 10. Tabel 1. Protein yang mengalami defisiensi pada permukaan sel PNH menurut Rosse dan Ware .
  11. 11. Etiologi dan Patogenesis … <ul><li>Protein yang mengalami defisiensi pada sel PNH berhubungan dengan gejala klinis yang bervariasi pada PNH </li></ul><ul><li>Pada trombosit PNH terdapat defisiensi CD59 sehingga pembentukan komplek C5-9 tidak dapat dihambat, akibatnya terjadi aktivasi trombosit. </li></ul>
  12. 12. Klasifikasi PNH berdasarkan perbedaan sensitivitas terhadap komplemen 1 PNH I: eritrosit normal atau relatif normal 2 PNH II: sensitivitas eritrosit terhadap komplemen moderate (3-4 x eritrosit normal). 3 PNH III: eritrosit sangat sensitif terhadap komplemen (15 - 25 x eritrosit normal).
  13. 13. Klasifikasi berdasarkan variasi gambaran dan manifestasi klinis, juga riwayat penyakit PNH PNH subklinis PNH dengan kelainan sumsum tulang spesifik yang lain PNH Klasik
  14. 14. Manifestasi Klinis <ul><li>Tabel 2. Gambaran klinis pada 80 penderita PNH (Parker,2005) </li></ul>28 (35) 21(26) 14(18) 10 (13) 8 (10) 7 (9) 5(6) 5 (6) 4 (5) 3 (4) Gejala dari anemia Hemoglobinuria Tanda dan Gejala Perdarahan Anemia Aplastik Gejala Gastrointestinal Anemia Hemolitik, Ikterus Anemia defisiensi besi Trombosis atau emboli Infeksi Tanda dan Gejala Neurologis Jumlah penderita (%) Tanda dan Gejala
  15. 15. Manifestasi Klinis … <ul><li>Manifestasi klinis yang sering dijumpai: </li></ul><ul><li>hemoglobinuria </li></ul><ul><li>hemolisis episodik </li></ul><ul><li>Trombosis </li></ul><ul><li>gangguan ginjal </li></ul><ul><li>disfagia </li></ul>
  16. 16. Gambaran Laboratorium <ul><li>Anemia, sel darah merah biasanya makrositik dengan ukuran bervariasi, fragmentosit, polikromasia dan normoblas. </li></ul><ul><li>Retikulositosis relatif dapat menjadi tanda namun hitung retikulosit absolut sering lebih rendah daripada yang dijumpai pada hemolisis yang lain. </li></ul><ul><li>Leukopenia dan trombositopenia. </li></ul>
  17. 17. Gambaran Laboratorium … <ul><li>Bilirubin tidak terkonjugasi, hemoglobin dan methemalbumin meningkat dalam plasma. </li></ul><ul><li>Haptoglobin serum rendah dan konsentrasi lactate dehydrogenase (LDH) meningkat. </li></ul>
  18. 18. Gambaran Laboratorium … <ul><li>Pada urine dapat dijumpai hemoglobinuria dan hemosiderinuria. </li></ul><ul><li>Hiperplasia normoblastik merupakan karakteristik yang ditemukan pada sumsum tulang. Sebanyak 50 % sel berinti merupakan normoblas. </li></ul>
  19. 19. Diagnosis <ul><li>Ham test dan s ucrose lysis test (sugar water test) merupakan dua pemeriksaan yang pertama dipakai untuk mendiagnosis PNH. </li></ul><ul><li>Analisis flow sitometri memakai antibodi terhadap Glycophosphatidyl inositol anchored protein (GPI-AP) merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan informatif untuk PNH. </li></ul>
  20. 20. Diagnosis … <ul><li>Kriteria pasien yang perlu mendapat skrining PNH: </li></ul><ul><li>Pasien dengan hemoglobinuria </li></ul><ul><li>Pasien dengan hemolisis intravaskular tes Coombs negatif (serum LDH tinggi), khususnya pasien defisiensi besi bersamaan dengan hemolisis </li></ul><ul><li>Pasien dengan trombosis vena termasuk pada tempat yang tidak biasa </li></ul><ul><ul><li>Sindroma Budd-Chiari </li></ul></ul><ul><ul><li>Intra abdomen (vena mesenterika atau porta) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vena cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Vena dermis </li></ul></ul><ul><li>Pasien dengan anemia aplastik walaupun tidak ada tanda hemolisis intravaskular. </li></ul><ul><li>Pasien dengan MDS-refractory anemia </li></ul><ul><li>Pasien dengan disfagia episodik atau nyeri abdomen dengan tanda hemolisis intrasvaskular. </li></ul>
  21. 21. Sucrose lysis test <ul><li>Prinsip pemeriksaan: eritrosit mengabsorbsi komplemen dari serum dalam larutan dengan kekuatan ion yang lemah. </li></ul><ul><li>Sel PNH yang sensitivitasnya meningkat terhadap komplemen akan lisis tetapi tidak demikian dengan sel normal. </li></ul>
  22. 22. Metode 0,05 ml serum normal 0,85 ml larutan sukrosa 0,1 ml suspensi 50 % eritrosit yang dicuci. 0,05 ml serum px 0,85 ml larutan saline . 0,1 ml suspensi 50 % eritrosit yang dicuci. diinkubasi 30 menit  disentrifus  lisis diperiksa dengan fotometer Tabung 1 Tabung 2
  23. 23. Interpretasi hasil <ul><li>Lisis pada PNH bervariasi dari 10% sampai 80%. </li></ul><ul><li>Acidified serum test dapat memberi hasil negatif sehingga PNH tidak terdiagnosis. </li></ul><ul><li>Eritrosit pasien leukemia atau mielofibrosis dapat lisis dalam jumlah yang kecil (<10%). </li></ul>
  24. 24. Interpretasi hasil … <ul><li>Sucrose lysis test biasanya negatif pada hereditary erythroid multinuclearity associated with a positive acidified serum test (HEMPAS) </li></ul>
  25. 25. Acidified-Serum Lysis test (Ham test) <ul><li>Prinsip pemeriksaan: </li></ul><ul><li>sel darah merah pasien akan lisis bila terpapar serum nomal atau serum pasien yang diasamkan (pH 6,5-7,0). </li></ul>
  26. 26. Metode
  27. 27. Interpretasi hasil <ul><li>Pada penderita PNH lisis 10%-50% dan berasal dari pengukuran hemoglobin yang dibebaskan. </li></ul><ul><li>Sel darah merah pasien yang mendapat transfusi akan mengalami lisis sedikit. </li></ul><ul><li>Pada PNH: populasi sel muda (kaya retikulosit) akan lisis lebih banyak dibandingkan sel darah merah dari whole blood. </li></ul>
  28. 28. Acidified-Serum Lysis test dengan penambahan Magnesium (Modified Ham test) <ul><li>Prinsip pemeriksaan: </li></ul><ul><li>Penambahan magnesium akan meningkatkan sensitivitas Ham test  peningkatkan aktivasi komplemen. </li></ul><ul><li>Metode: </li></ul><ul><li>Metode identik dengan Ham test standar dengan penambahan 10 μl dari 250 mmol magnesium chlorida pada setiap tabung. </li></ul>
  29. 29. Metode …
  30. 30. Interpretasi hasil <ul><li>Acidified-Serum test positif yang dilakukan dengan kontrol yang baik menunjukkan kelainan PNH, tetapi PNH tidak selalu dapat didiagnosis dengan acidified serum test yang positif. </li></ul><ul><li>Acidified-Serum lysis test positif memerlukan pemeriksaan antiglobulin untuk menghindari positif palsu. </li></ul>
  31. 31. Interpretasi hasil … <ul><li>Jika hasilnya positif, lisis dapat disebabkan antibodi  dikonfirmasi dengan pemeriksaan serologi. </li></ul><ul><li>Pada beberapa kasus flow sitometri dengan anti CD59 dan CD55 dianjurkan karena merupakan pemeriksaan yang lebih definitif untuk PNH. </li></ul>
  32. 32. Interpretasi hasil … <ul><li>Kelainan yang bukan PNH: hasil tes positif adalah anemia diseritropoietik kongenital yang jarang, anemia diseritropoietik kongenital tipe II atau HEMPAS. </li></ul><ul><li>Berbeda dengan PNH, eritrosit HEMPAS mengalami lisis sebagian (sekitar 30%) pada serum normal dan tidak lisis pada serum pasien yang diasamkan juga sucrose lysis test -nya negatif. </li></ul>
  33. 33. Interpretasi hasil … <ul><li>Pada HEMPAS ekspresi GPI-AP (CD55 dan CD59) normal. </li></ul><ul><li>Lisis pada HEMPAS timbul karena antigen yang tidak biasa pada eritrosit bereaksi dengan komplemen yang terikat pada antibodi IgM. </li></ul>
  34. 34. Interpretasi hasil … <ul><li>Pemanasan pada suhu 56 o C menginaktivasi komplemen. </li></ul><ul><li>Jika terdapat serum yang diinaktivasi, tes akan menjadi negatif. </li></ul><ul><li>Sel spherosit atau eritrosit yang tua akan lisis pada serum yang diasamkan pada pH yang rendah dan sebagian sel dapat juga lisis pada serum inaktif yang diasamkan. </li></ul>
  35. 35. Flow Sitometri <ul><li>Analisis flow sitometri: </li></ul><ul><li>mengidentifikasi populasi sel defisiensi GPI-AP </li></ul><ul><li>membedakan persentase sel yang abnormal </li></ul><ul><li>mengidentifikasi populasi dengan derajat defisiensi yang berbeda. </li></ul>
  36. 36. Flow Sitometri … <ul><li>Pasien-pasien yang direkomendasikan pemeriksaan flow sitometri untuk diagnosis dan pengelolaan PNH: </li></ul><ul><li>Pasien dengan tanda klinis hemolisis (PNH klasik dan PNH-anemia aplastik) </li></ul><ul><ul><li>Untuk diagnosis, flow sitometri eritrosit dan granulosit dianjurkan. </li></ul></ul><ul><ul><li>Setelah diagnosis ditegakkan, dianjurkan setiap 6 bulan selama 2 tahun dan setiap tahun (keadaan stabil). </li></ul></ul><ul><ul><li>Jika tanda klinis berlanjut, analisis segera dilakukan. </li></ul></ul>
  37. 37. Flow Sitometri … <ul><li>Pasien-pasien yang direkomendasikan pemeriksaan flow sitometri untuk diagnosis dan pengelolaan PNH ... </li></ul><ul><li>Pasien dengan anemia aplastik atau MDS-refractory anemia tanpa tanda klinis hemolisis . </li></ul><ul><li>Untuk diagnosis: flow sitometri eritrosit dan granulosit sensitivitas tinggi. </li></ul><ul><li>setiap tahun walaupun tanda klinis hemolisis (-) (termasuk pasien yang diterapi imunosupresan) </li></ul>
  38. 38. Flow Sitometri … <ul><li>Persentase dan jenis defisiensi eritrosit diketahui sangat membantu pengelolaan anemia pada PNH. </li></ul><ul><li>Transfusi sel darah merah dihindari karena dapat meningkatkan proporsi sel dengan normal ekspresi pada CD55 dan CD59  mengaburkan diagnosis PNH pada histogram flow sitometri </li></ul>
  39. 39. Flow Sitometri … <ul><li>Analisis harus dilakukan sebelum transfusi (sedikitnya 1 bulan, tetapi lebih lama akan lebih aman)  informasi akurat persentase defisiensi eritrosit GPI-AP. </li></ul>
  40. 40. Flow Sitometri … <ul><li>Analisis ekspresi GPI-AP pada granulosit menyediakan informasi tambahan yang sesuai dengan klinis. </li></ul><ul><li>Analisis flow sitometri granulosit diperlukan karena alasan: </li></ul><ul><li>1. dapat memperkiraan jumlah klonal PNH </li></ul><ul><li>2. tidak dipengaruhi oleh transfusi sel darah merah. </li></ul>
  41. 41. www.themegallery.com Thank You !
  42. 53. Gambar Biosimtesis GPI anchor

×