NLR ratio

1. NEUTROFIL-LIMFOSIT RATIO (NLR)
SEBAGAI PARAMETER TINGKAT
KEPARAHAN DISFUNGSI ORGAN PADA
PASIEN SEPSIS
Fadly Ramadhan
Pembimbing : dr.Yutu Solihat, Sp.An.KAKV

2. Sepsis
Sepsis adalah
sindrom klinis yang
memperumit infeksi
berat
Sepsis juga
disebabkan oleh
infeksi virus seperti:
Influenza Covid 19
Di tandai dengan
tanda kardial
inflamasi seperti:
Vasodilatasi Akumulasi leukosit
Peningkatan
permeabilitas
vaskular

3. Sepsis
 Kata sepsis berasal dari Yunani yang berarti “dekomposisi” atau
“pembusukan”

4. Epidemiologi
Perkiraan terbaru di
Amerika Serikat, Eropa,
dan Inggris Raya berkisar
antara 0,4/1000 dan
1/1000 dari populasi
Pada antara tahun 2000
sampai 2012 sepsis berat
yang dirawat di ICU
meningkat dari 7.200
menjadi 11.190

5. Etiologi
Infeksi dan inflamasi sepsis mempengaruhi berbagai tempat:
 Organ abdominal (misalnya, peritonitis, pankreatitis akut),
 Sistem urinarius (misalnya, pielonefritis),
 Sistem pernapasan (misalnya, pneumonia, empiema),
 Sistem saraf pusat (misalnya, meningitis, ensefalitis),
 Sistem muskuloskeletal (misalnya, artritis septik, osteomielitis),
 Kulit dan jaringan subkutan (misalnya, luka yang berhubungan
dengan cedera dan pembedahan, ulserasi tekan)

6. Patogenesis
 pada tingkat seluler dan molekuler, patogenesis sepsis sangat kompleks
meliputi
 Ketidakseimbangan dalam respon inflamasi
 Disfungsi imun
 Kerusakan mitokondria
 Koagulopati
 Kelainan jaringan imun neuroendokrin
 Stres retikulum endoplasma
 Autofagi dan proses patofisiologis lainnya, dan pada akhirnya menyebabkan
disfungsi organ

7. Patogenesis

8. Ketidakseimbangan Inflamasi
Ketidakseimbangan inflamasi merupakan dasar
paling kritis dari patogenesis sepsis dan terjadi
di seluruh proses sepsis, dan patogen yang
menimbulkan respons termasuk organisme
seperti bakteri, jamur, parasit, dan virus
Respon akut awal
inang terhadap
patogen
menghasilkan
berbagai sitokin pro-
inflamasi, dan memicu
badai sitokin dan
mengaktifkan sistem
imun bawaan
aktivasi sistem
kekebalan bawaan
dimediasi oleh
reseptor pengenalan
pola (PRRs).
kemudian diikuti oleh
produksi sitokin
inflamasi seperti
interleukin (IL) -1, IL-6,
tumor necrosis factor-
α (TNF-α), interferon
(IFN) regulator factor 7
(IRF7), dan adapter
protein 1 (AP-1)

9. Disfungsi Kekebalan Tubuh
 Patogenesis sepsis meliputi
• Penurunan HLA-DR
• Replikasi limfosit
• Kematian sel terprogram / induksi apoptosis
• Peningkatan ekspresi molekul anti-inflamasi
• Dan reseptor ko-supresor terkait sel dan peningkatan regulasi ligan

10.  Inflamasi pada sepsis
Neutrofil berinteraksi dengan sel endotel dan bermigrasi, didorong oleh
kemokin, ke tempat peradangan, di mana mereka mengenali dan
memfagositkan patogen, melepaskan berbagai faktor aktif dan enzim
proteolitik, dan menghilangkan patogen
Sel mononuklear / makrofag diaktifkan ketika distimulasi oleh sitokin
(misalnya, faktor perangsang koloni granulosit-makrofag (GM-CSF), TNF-α,
INF-γ) atau oleh mikroorganisme patogen, mediator kimia, kompleks imun,
dll.Dan mengaktifkan sel fagosit dan membunuh beberapa patogen dan
antigen ini. Sel T efektor yang dibedakan lebih lanjut meningkatkan aktivasi
makrofag dan mengeluarkan sejumlah besar media aktif untuk
menyebabkan kerusakan dan fibrosis jaringan
Imunosupresi yang diinduksi sepsis melibatkan imunitas bawaan dan
adaptif. Imunosupresi setelah sepsis telah digambarkan sebagai sindrom
respon anti-inflamasi kompensasi, dan diatur oleh molekul ko-stimulasi
seperti CD80 / B7-1, yang diproduksi oleh aktivasi jalur pensinyalan TLR,
dan sel T naif diubah menjadi T regulatori. sel yang diinduksi oleh sitokin,
dan ini menghasilkan penurunan ekspresi faktor transkripsi terkait
presentasi antigen (misalnya, IRF4, MUM1)

11.  Kerusakan Mitokondria
• Kerusakan atau disfungsi mitokondria yang disebabkan oleh sepsis dapat
menyebabkan gangguan metabolisme sel, produksi energi yang tidak mencukupi,
dan stres oksidatif, yang menimbulkan apoptosis sel organ dan sel kekebalan,
sehingga pada akhirnya menimbulkan gangguan kekebalan, kegagalan banyak
organ, dan bahkan kematian.
• NO dapat mengikat peroksida ROS untuk membentuk RNS, dan ini mengarah pada
penghambatan aktivitas rantai transfer elektron (ETC) yang tidak dapat diubah.
Mengingat disfungsi ETC ini, mitokondria sendiri merupakan sumber produksi ROS
tambahan selama sepsis, yang sayangnya membawa kerusakan lebih lanjut pada
mitokondria, termasuk kerusakan intimal, penghambatan aktivitas ETC, dan
kerusakan DNA mitokondria. Akhirnya, matriks mitokondria membengkak, membran
mitokondria pecah, dan apoptosis dimulai.

12. Gangguan Koagulasi
Peradangan dapat menyebabkan reaksi koagulasi pada sepsis, dan aktivasi reaksi koagulasi
meningkatkan respons inflamasi.
Aktivasi koagulasi diatur oleh tiga sistem jalur antikoagulan fisiologis kritis, termasuk sistem
penghambat jalur faktor jaringan, sistem protein C (APC) yang diaktifkan, dan sistem antitrombotik,
yang mengatur aktivasi koagulasi.
Trombomodulin (TM) dan ekspresi reseptor protein C endotel diatur turun karena konversi
protein C menjadi APC dalam kondisi inflamasi

13. Cont..
Aktivator plasminogen (yaitu, aktivator plasminogen jaringan (t-PA)) dan
aktivator plasminogen jenis urokinase (u-PA) dilepaskan dari tempat
penyimpanan sel endotel vaskular, stimulasi aktivator plasminogen dan
produksi plasmin sub-kuantitatif meningkat, sedangkan peningkatan yang
berkelanjutan dalam inhibitor aktivator plasminogen-1 (PAI-1) membuat efek
ini menghilang.
Polimorfisme PAI-1 telah terbukti meningkatkan risiko syok septik yang
disebabkan oleh infeksi meningokokus. Pasien yang ditampilkan dengan
genotipe 4G / 4G menunjukkan konsentrasi PAI-1 yang sangat tinggi dan
peningkatan mortalitas terkait dengan hasil klinis pada sepsis Gram-negatif

14. Kelainan Jaringan Neuroendokrin-
Kekebalan Tubuh
Mekanisme Utama Respon Sistem Saraf Pusat terhadap sepsis
1. Sistem syaraf otonom (syaraf aferen primer dan sensorik berhubungan
dengan PAMP menyebabkan aktifasi Sitokin inflamasi
2. Mediator Inflamasi Peredaran darah, Pleksus Koroid dan Organ Ventrikel
terhubung ke system syaraf pusat.
3. Aktifasi sel endotel melalui sawar darah-otak  Pelepasan Mediator Inflamasi
(Metabolit NOS).

15. Cont..
 Nukleus paraventrikel hipotalamus dan nukleus supraoptik melepaskan kortikotropin (CRH) dan
arginin vasopresin (AVP).
 Di kelenjar pituitari, AVP  meningkatkan pelepasan CRH.
 AVP dan CRH merangsang pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH),  sekresi kortisol
adrenal  melawan proses inflamasi dan memulihkan homeostasis kardiovaskular.
Disfungsi aksis HPA selama sepsis mengurangi kadar serum CRH, ACTH, dan kortisol adrenal,
 sindrom insufisiensi adrenal.

16. Cont…
Bukti menunjukkan bahwa noradrenalin (NA) dapat merespon LPS; NA
dilepaskan dari ujung non-sinaptik akson simpatis, terdeteksi dalam
peningkatan konsentrasi di dekat sel imun, dan dapat menghambat ekspresi
faktor proinflamasi TNF-α dan IL-12 serta meningkatkan ekspresi sitokin
antiinflamasi IL-10.
Hasil ini mendukung gagasan bahwa efek ini dimediasi oleh reseptor β2-
adrenergik, yang diekspresikan pada sel kekebalan dan digabungkan dengan
cAMP

17. Cont..
Fungsi jalur antiinflamasi kolinergik (CAP) pada
sepsis

18. Stres Retikulum Endoplasma
Retikulum endoplasma (ER) adalah organel intraseluler yang
terlibat dalam translokasi protein, pelipatan, modifikasi
posttranslasional, dan transportasi lebih lanjut ke badan Golgi.
Protein yang tidak terlipat atau salah lipatan terakumulasi di
ER selama sepsis, mengubah homeostasisnya, dan
menyebabkan stres oksidatif dan gangguan kalsium parah
yang mengakibatkan stres ER.
Di bawah tekanan ER, sensor respons protein yang tidak
terlipat dapat mengalihkan sinyalnya untuk merangsang
kematian sel dengan mekanisme pensinyalan registrasi yang
unik,.

19. Autofagi
• Autofagi mengacu pada proses alami di
mana zat sitoplasma atau patogen ditelan
oleh autofagosom, yang kemudian
digabungkan dengan lisosom untuk
didegradasi.
• Autophagy memberikan efek perlindungan pada
sepsis mungkin melalui mekanisme berikut:
pembersihan patogen, netralisasi racun mikroba,
regulasi pelepasan sitokin, pengurangan
oncotarget apoptosis, dan promosi ekspresi
antigen.
Dalam sebuah studi yang secara genetik
mengablasi gen protein autofagi ATG16L1, efek
endotoksin ditingkatkan, dan tikus yang defisiensi
autofagi menjadi lebih rentan terhadap tantangan
LPS, karena respon imun dihambat karena
defisiensi autofagi sel-T.
• Autophagy adalah mekanisme pertahanan
penting yang digunakan oleh host untuk melawan
patogen eksternal dan sinyal berbahaya, dan
memainkan peran penting dalam induksi dan
regulasi respon inflamasi sel imun alami, dan
merupakan faktor kunci yang mempengaruhi
perkembangan sepsis.

20. Faktor Resiko
 Pasien berusia <1 tahun atau> 75 tahun, atau pasien yang sangat lemah
 Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan karena penyakit atau
obat-obatan:
 kemoterapi untuk pengobatan kanker
 gangguan fungsi kekebalan (seperti penderita diabetes atau penyakit sel sabit,
atau pasien yang pernah menjalani splenektomi)
 pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid
 pengobatan dengan obat imunosupresan untuk gangguan non-ganas, seperti
rheumatoid arthritis

21. Cont’
 Pasien yang pernah menjalani operasi, atau prosedur invasif lainnya, dalam
6 minggu terakhir
 Pasien dengan kerusakan integritas kulit (seperti luka, luka bakar, lecet,
atau infeksi kulit)
 Penyalahgunaan obat intravena
 Pasien dengan garis atau kateter yang menetap.
 Wanita yang sedang hamil atau melahirkan atau mengalami penghentian
kehamilan atau keguguran dalam 6 minggu terakhir,

22. Tanda dan Gejala
Demam (biasanya>
101 ° F [38 ° C]),
menggigil, atau
kaku
Kebingungan Kegelisahan
Sulit bernafas Kelelahan, malaise Mual dan muntah

23. sistem organ dapat memberikan
petunjuk yang berguna untuk etiologi
sepsis
Infeksi kepala
dan leher
•Sakit kepala parah,
leher kaku,
perubahan status
mental, sakit
telinga, sakit
tenggorokan, nyeri
/ nyeri sinus,
limfadenopati
serviks /
submandibular
Infeksi dada
dan paru
•Batuk (terutama
jika produktif),
nyeri dada
pleuritik, dispnea,
tumpul pada
perkusi, bunyi
napas bronkial,
rongga lokal, bukti
konsolidasi
Infeksi jantung
•Murmur baru,
terutama pada
pasien dengan
riwayat
penggunaan obat
injeksi atau IV
Infeksi
abdomen dan
gastrointestinal
(GI)
•Diare, sakit perut,
perut kembung,
nyeri tekan atau
rebound, nyeri
tekan atau
bengkak pada
rektal
Infeksi panggul
dan
genitourinari
(GU)
•Nyeri panggul atau
panggul, nyeri atau
massa adneksa,
cairan vagina atau
uretra, disuria,
frekuensi, urgensi
Infeksi tulang
dan jaringan
lunak
•Nyeri atau nyeri
tungkai lokal,
eritema fokal,
edema, sendi
bengkak, krepitasi
pada infeksi
nekrosis, efusi
sendi
Infeksi kulit
•Petechiae, purpura,
eritema, ulserasi,
pembentukan
bulosa, fluktuasi

24. DIAGNOSIS

25. Definisi yang paling banyak digunakan untuk
spektrum sepsis didasarkan pada kriteria
International Sepsis Definitions Conference
2001
Pada tahun 2016, the Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3) diterbitkan
DIAGNOSIS

26. KRITERIA
DIAGNOSIS
Quick sequential organ
failure assessment
(qSOFA)
Skor
SOFA
 Transmisi nyeri diblokade dari spinal cord dan
memberikan efek analgesia tanpa efek sedasi,
sehingga ibu dapat menjalani proses persalinan
Kriteria diagnostik
klinis untuk sepsis:
 Infeksi yang dicurigai atau didokumentasikan dan ≥2 poin meningkat dari
nilai dasar pada the sequential (sepsis-related) organ failure assessment
(SOFA)
 sepsis Skor qSOFA positif menunjukkan bahwa ≥2 dari
3 kriteria berikut terpenuhi: perubahan status mental,
SBP ≤100 mm Hg, dan frekuensi pernapasan ≥22 /
menit.

27. SOFA SCORE

28. Uji Diagnostik
Tes
laboratorium
gas darah arteri dan
vena
kadar laktat serum tes koagulasi
ginjal dan hati tes
fungsi
penanda inflamasi
(hitung darah lengkap
[CBC], protein C-reaktif
[CRP], atau
prokalsitonin [PCT]
Mikrobiologi Darah
Sampel lain: Bergantung pada etiologi yang dicurigai, sampel harus
diambil dari saluran pernapasan, urin, cairan tubuh lain (cairan
serebrospinal, efusi pleura), atau cairan luka.
Pemeriksaan
pencitraan
Radiografi ultrasonografi
computed tomography
(CT) (terutama pada
abdomen

29. TATA LAKSANA
Resusitasi
Terapi
antimikroba yang
cepat dan tepat
Keseimbangan
cairan yang
akurat
Gula darah
Kontrol sumber

30.  NLR normal kira-kira 1-3.
 NLR 6-9 menunjukkan stres ringan (misalnya pasien
dengan apendisitis tanpa komplikasi).
 Pasien sakit kritis seringkali memiliki NLR ~ 9 atau
lebih tinggi (terkadang mencapai nilai mendekati 100).
Interpretasi Nilai NLR
NLR dihitung dengan membagi jumlah neutrofil dengan
jumlah limfosit, digunakan untuk menentukan prognosis
reaksi inflamasi dan merupakan komponen analisis
hitung darah rutin yang dilakukan di klinik.
Netrofil dan limfosit merupakan garis pertahanan
pertama di dalam tubuh melawan benda asing.
Neutrofil dan limfosit adalah respon inflamasi
pertama dan penanda regulasi, yang masing-masing
ditemukan di area cedera.
Neutrophil-Lymphocyte Ratio (NLR)
Cara menghitung NLR
Definisi

31. NLR sebagai parameter keparahan disfungsi organ pada sepsis
1
NLR adalah parameter ekonomis dan mudah yang diturunkan dari jumlah sel darah le
ngkap. Meskipun tidak dapat digunakan secara independen untuk diagnosis sepsis, na
mun dapat digunakan untuk menilai tingkat keparahan penyakit pada pasien dengan
gambaran respons inflamasi sistemik.
2
NLR memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada jumlah CRP
atau total leukosit pada septikemia.
3
Menurut penelitian Gurol et al NLR adalah penanda yang lebih tepat untuk i
nfeksi daripada CRP, dengan spesifisitas yang tinggi (83,9%) tetapi sensitivit
as sedang untuk mendiagnosis septikemia pada pasien yang sakit kritis.

32. TERIMA KASIH
Does anyone have any questions?