ppt presentasi kasus sle

1. LAPORAN KASUS
Sistemic Lupus Erythematosus
(SLE)
Oleh:
Ahmad Fahrozi
1711901002
Pembimbing :
dr. Inva Yolanda, Sp.PD, M.Ked
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BANGKINANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB PEKANBARU
2018

2. Definisi
• Inflamasi autoimin kronis
• Etiologi  blm diketahui
• Manifestasi klinis, perjalanan penyakit & prognosis 
beragam
• Wanita > Pria  wanita usia produktif

3. • Insiden tahunan SLE di Amerika serikat 
5,1/100.000 penduduk
• Prevalensi SLE di Amerika  52 kasus/00.000
penduduk
rasio wanita & laki-laki  9-14:1
Epidemiologi

4. Blm ada data epidemiologi SLE yg mencakup semua wilayah
Indonesia
 Insidensi SLE  cukup tinggi di Palembang.
 Data thn 2002 di RSUP Cipto Mangunkusumo (RSCM)
Jakarta
1.4% kasus SLE dr total kunjungan pasien di poliklinik
Reumatologi Penyakit Dalam
 Di RS Hasan Sadikin Bandung  terdpt 291 pasien SLE
atau 10.5% dr total pasien yg berobat ke poliklinik
reumatologi selama tahun 2010

5. Angka kematian pasien dgn
SLE hampir 5x LEBIH
TINGGI dibandingkan
populasi umum

6.  Menyerang wanita muda dgn insiden puncak
usia
15-40 thn selama masa reproduktif
 Lebih sering ditemukan pd ras tertentu  spt
bangsa negro, Cina, & mungkin saja Filipina

7. Etiologi
 Etiologi  belum diketahui
 Di duga  faktor genetik, imunologik &
hormonal serta lingkungan atau kombinasinya
berperan dlm patofisiologi SLE.

8. Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan
bila dijumpai ≥ 2 (dua) kriteria di bawah ini,
yaitu:
1. Wanita muda dgn keterlibatan ≥ 2
organ
2. Gejala konstitusional: kelelahan,
demam (tanpa bukti infeksi) &
pe↓ BB
3. Muskuloskeletal: artritis, artralgia,
miositis
4. Kulit: ruam kupu-kupu (butterfly
atau malar rash), fotosensitiviti,
lesi membrana mukosa, alopesia,
fenomena Raynaud, purpura,
urtikaria, vaskulitis.
5. Ginjal: hematuria, proteinuria,
silinderuria, sindroma nefrotik
6. Gastrointestinal: mual, muntah,
nyeri abdomen
7. Paru-paru: pleurisy, hipertensi
pulmonal, lesi parenkhim paru.
8. Jantung: perikarditis, endokarditis,
miokarditis
9. Retikulo-endotel: organomegali
(limfadenopati, splenomegali,
hepatomegali)
10. Hematologi: anemia, leukopenia, &
trombositopenia
11. Neuropsikiatri: psikosis, kejang,
sindroma otak organik, mielitis
transversus, gang. kognitif
neuropati kranial & perifer.
Kecurigaan tersebut dilanjutkan dgn melakukan eksklusi terhadap penyakit
lainnya.

9. Patogenesis
Pd pasin SLE terjd gangg. respon imun yg menyebabkan aktivasi sel B
pe↑ jmlh sel yg menghasilkan antibodi, hipergamaglobulinemia, produksi
autoantibodi, & pembentukan kompleks imun
Aktivasi sel T & sel B disebabkan karena adanya stimulasi antigen spesifik
baik yg berasal dr luar spt bahan2 kimia, DNA bakteri, antigen virus, fosfolipid
dinding sel atau yg berasal dr dlm yaitu protein DNA & RNA
Antigen ini di bawa olh antigen presenting cells (APCs) atau berikatan dgn
antibodi pd permukaan sel B
Kemudian diproses olh sel B & APCs menjd peptida & dibawa ke sel T melalui
molekul HLA (Human Leucocyte Antigens)) yg ada dipermukaan
Sel T akan teraktivasi & mengeluarkan sitokin yg dpt merangsang sel B utk
membentuk autoantibodi yg patogen

10. Interaksi antara sel B & sel T serta APCs & sel T terjd dg bantuan sitokin,
molekul CD 4, CTLA-4
Berdasarkan profil sitokin sel T dibagi menjd 2 yaitu Th1 & Th2
Sel Th1 mendukung cell-mediated immunity, sdgkan Th2 menekan sel tsb &
membantu sel B utk memproduksi antibodi
Pd pasien SLE ditemukan adanya IL-10 yaitu sitokin yg diproduksi olh sel Th2
yg berfungsi menekan sel Th1 sehingga mengganggu cell-mediated immunity
Sel T pd SLE jg mengalami gangg. berupa ber↓nya produksi IL-2 & hilangnya
respon terhdp rangsangan pembentukan IL-2 yg dpt membantu me↑kan
ekspresi sel T
Abnormalitas & disregulasi sistem imun pd tingkat seluler dpt berupa gangg.
fungsi limfosit T & B, NKC, & APCs
Hiperaktivitas sel B terjd seiring dg limfositopenia sel T karena antibodi
antilimfosit T

11. Pd sel B, reseptor sitokin, IL-2, mengalami pe↑an sdgkan CR1 me↓
Pe↑an sel B yg teraktivasi menyebabkan terjdnya hipergamaglobulinemia yg berhub.
dgn reaktivitas self-antigen
SLE ditandai dgn pe↑an B terutama berhub. Dgn subset CD4+ & CD45R+. CD4+
membantu menginduksi terjdnya supresi dgn menyediakan signal bagi CD8+
Berkurangnya jmlh total sel T jg menyebabkan berkurangnya subset tsb
sehingga signal yg sampai ke CD8+ jg berkurang & menyebabkan kegagalan
sel T dlm menekan sel B yg hiperaktif
Berkurangnya kedua subset sel T ini yg umumnya disbt double negative (CD4-
CD8-) mengaktifkan sintesis & sekresi autoantibodi

12. Ciri khas autoantibodi ini adlh  tdk spesifik pd satu jaringan tertentu &
kerusakan organ scr luas melalui 3 mekanisme:
1. Kompleks imun  mis: DNA-anti DNA, terjebak dlm membran jaringan &
mengaktifkan komplemen yg menyebabkan kerusakan jaringan
2. Autoantibodi tsb mengikat komponen jaringan atau antigen yg terjebak
di dlm jaringan, komplemen akan teraktivasi & terjd kerusakan jaringan
3. Autoantibodi menempel pd membran & menyebabkan aktivasi
komplemen yg berperan dlm kematian sel atau autoantibodi masuk ke
dlm sel & berikatan dgn inti sel & menyebabkan me↓nya fungsi sel tetapi
blm diketahui mekanismenya terhdp kerusakan jaringan.

13. Derajat berat ringannya penyakit
SLE
Kriteria SLE ringan
 Secara klinis tenang
 Tdk terdpt tanda atau gejala yg mengancam nyawa
 Fungsi organ normal atau stabil, yaitu: ginjal, paru,
jantung, gastrointestinal, susunan saraf pusat, sendi,
hematologi & kulit.
 Contoh SLE dgn manifestasi arthritis & kulit.
Kriteria SLE sedang
 Nefritis ringan sampai sedang (Lupus nefritis kelas I & II)
 Trombositopenia (trombosit 20-50x103/mm3)
 Serositis mayor

14. SLE berat atau mengancam nyawa
 Jantung  endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria,
miokarditis, tamponade jantung, hipertensi maligna.
 Paru  hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli
paru, infark paru, ibrosis interstisial, shrinking lung.
 Gastrointestinal  pankreatitis, vaskulitis mesenterika.
 Ginjal  nefritis proliferatif dan atau membranous.
 Kulit  vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh
(blister).
 Neurologi  kejang, acute confusional state, koma, stroke, mielopati
transversa, mononeuritis, polineuritis, neuritis optik, psikosis,
sindroma demielinasi.
 Hematologi  anemia hemolitik, neutropenia (leukosit <1.000/mm3),
 Trombositopenia <20.000/mm3, purpura trombotik trombositopenia,
trombosis vena atau arteri.

15. Diagnosis
Kriteria Batasan
Ruam malar
Eritema yg menetap, rata atau menonjol, pd daerah malar & cenderung tdk melibatkan lipat
nasolabial.
Ruam
diskoid
Plak eritema menonjol dgn keratotik & sumbatan folikular. Pd SLE lanjut dpt ditemukan parut
atrofik.
Fotosensitifit
as
Ruam kulit yg diakibatkan reaksi abnormal terhdp sinar matahari, baik dr anamnesis pasien
atau yg dilihat olh dokter pemeriksa.
Ulkus mulut Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tdk nyeri & dilihat olh dokter pemeriksa.
Artritis
Artritis non erosif yg melibatkan ≥ dua sendi perifer, ditandai olh nyeri tekan, bengkak atau
efusia.
Serosis
Pleuritis
Perikarditis
a. Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction rub yg didengar olh dokter pemeriksa atau
terdpt bukti efusi pleura.
atau
b. Terbukti dgn rekaman EKG atau pericardial friction rub atau terdapat bukti efusi
perikardium.
Gangguan
renal
a. Proteinuria menetap >0.5 gram per hari atau >3+ bila tdk dilakukan pemeriksaan kuantitatif
atau
b. Silinder seluler : dpt berupa silinder eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau campuran.
Gangguan
neurologik
a. Kejang yg bkn disebabkan olh obat-obatan atau gang. metabolik (mis: uremia,
ketoasidosis, atau ketdk-seimbangan elektrolit).
atau
Kriteria Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik.

16. Gangguan
hematologi
k
a. Anemia hemolitik dgn retikulosis
atau
b. Lekopenia <4.000/mm3 pd 2x pemeriksaan atau lbh
atau
c. Limfopenia <1.500/mm3 pd 2x pemeriksaan atau lbh
atau
d. Trombositopenia <100.000/mm3 tanpa disebabkan olh obat-obatan
Gangguan
imunologik
b
a. Anti-DNA: antibodi terhdp native DNA dgn titer yg abnormal
atau
b. Anti-Sm: terdptnya antibodi terhdp antigen nuklear Sm
atau
c. Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yg didasarkan atas:
1. kadar serum antibodi antikardiolipin abnormal baik IgG atau IgM,
2. Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda standard, atau
3. hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis sekurang-kurangnya selama 6 bulan &
dikonfirmasi dgn test imobilisasi Treponema pallidum atau tes fluoresensi absorpsi
antibodi treponema.
Antibodi
antinuklear
positif (ANA)
Titer abnormal dr antibodi antinuklear berdsrkan pemeriksaan imunofluoresensi atau
pemeriksaan setingkat pd setiap kurun waktu perjalan penyakit tanpa keterlibatan obat yg
diketahui berhub. dgn sindroma lupus yg diinduksi obat.
Keterangan:
• Diagnosis hrs memenuhi 4 dr 11 kriteria tsb yg terjd scr bersamaan atau
dgn tenggang waktu.

17. ALUR DIAGNOSA LES Gejala cenderung
LES
Tes laboratorium
Tes
:normal
Gejala ¯
Tes normal
Gejala tetap
ANA positif
Bukan SLE
Ulang ANA,tambahkan
Anti ds-DNA,anti Ro
Sesuai SLE
(> 4 kriteria )
Mungkin SLE :
(< 4 kriteria
Semua negatif Beberapa positif
Bukan SLE
Sesuai SLE
(> 4 kriteria)
Mungkin SLE :
(< 4 kriteria

18. Terapi
Ancaman tehadap organ
atau kehidupan
Tanpa ancaman tehadap
organ atau kehidupan
Kualitas hidup
Baik
Kualitas hidup
Tidak baik
Glukokiortikoid dosis tinggi,
dengan atau tanpa strategi
kedua
Manajemen
konservatif
Manajemen
konservatif
…lanjutan
Sumber: Harrison’s 2003

19. Erythematous rash / butterfly
rash

20. Diskoid Lupus (Ruam
diskoid)

21. Photosensitivity

22. Ulkus mulut (oral ulcers)

23. Pemeriksaan Penunjang Minimal Lain
yang Diperlukan untuk Diagnosis dan
Monitoring
 Hemoglobin, lekosit, hitung jenis sel, laju endap darah (LED)*
 Urin rutin & mikroskopik, protein kuantitatif 24 jam, & bila
diperlukan kreatinin urin.
 Kimia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati, profil lipid)*
 PT, aPTT pd sindroma antifosfolipid
 Serologi ANA#, anti-dsDNA@, komplemen @(C3,C4)
 Foto polos thorax
# pemeriksaan hanya utk awal diagnosis, tdk diperlukan utk
monitoring.
* Setiap 3-6 bln bila stabil
@ Setiap 3-6 bln pd pasien dgn peny. ginjal aktif.
ANA, antibodi antinuklear; PT/PTT, protrombin time/partial
tromboplastin time
Pemeriksaan tambahan lainnya tergantung dr manifestasi SLE.

24. Pilar Pengobatan Lupus
Eritematosus Sistemik
 Edukasi dan konseling
 Program rehabilitasi
 Pengobatan medikamentosa
 OAINS
 Anti malaria
 Steroid
 Imunosupresan / Sitotoksik
 Terapi lain

25. Jenis Obat Dosis Jenis toksisitas Evaluasi
Awal
Pemantauan
Klinis Laboratorik
OAINS Tergantung
OAINS
Perdarahan
sal.cerna,
hepatotoksik, sakit
kepala, hipertensi,
aseptik meningitis,
nefrotoksik.
Darah rutin,
kreatinin, urin
rutin, AST/
ALT
Gejala
gastrointestinal
Darah rutin,
kreatinin, AST/ALT
setiap 6 bln
Kortikosteroi
d
Tergantung
derajat SLE
Cushingoid,
hipertensi,
dislipidemi,
osteonekrosis,
hiperglisemia,
katarak,
oesteoporosis
Gula darah,
profil lipid,
DXA,
tek.darah
Tek.darah Glukosa
Klorokuin
Hidroksikloro
kuin*
250 mg/hari
(3,5-4
mg/kg
BB/hr)
200-400
mg/hari
Retinopati,
keluhan GIT, rash,
mialgia, sakit kepala,
anemi hemolitik pd
pasien dgn defisiensi
G6PD
Evaluasi
mata,
G6PD pd
pasien
berisiko
Funduskopi &
lapangan pandang
mata setiap 3-6
bulan
Azatioprin 50-150 mg
per hari,
dosis
terbagi 1-3,
tergantung
Mielosupresif,
hepatotoksik,
gang.
Limfoproliferatif
Darah tepi
lengkap,
kreatinin, AST
/ ALT
Gejala
Mielosupresif
Darah tepi lengkap
tiap 1-2 minggu
& selanjutnya
1-3 bulan interval.
AST tiap thn &

26. Siklofosfamid Per oral: 50-
150 mg perhari
IV: 500-750
mg/m2 dlm
Dextrose
250 ml, infus
selama 1 jam.
Mielosupresif,
gang.
limfoproliferatif,
keganasan,
imunosupresi,
Sistitis hemoragik,
Infertilitas sekunder
Darah tepi
lengkap,
hitung jenis
leukosit, urin
lengkap.
Gejala
mielosupresif,
hematuria &
infertilitas.
Darah tepi lengkap
& urin lengkap tiap bulan,
sitologi urin & pap smear
tiap thn seumur hidup.
Metotreksat 7.5 – 20 mg
/ minggu,
dosis tunggal
atau terbagi
3. Dapat
diberikan pula
melalui injeksi.
Mielosupresif,
fibrosis hepatik,
sirosis, infiltrat
pulmonal & fibrosis.
Darah tepi
lengkap, foto
toraks, serologi
hepatitis B & C
pd pasien risiko
tinggi, AST,
fungsi hati,
kreatinin.
Gejala
mielosupresif,
sesak nafas, mual &
muntah, ulkus
mulut.
Darah tepi lengkap
terutama hitung
trombosit tiap 4-8 minggu,
AST / ALT & albumin
tiap 4-8 minggu,
urin lengkap & kreatinin.
Siklosporin A 2.5–5 g/kgBB,
atau sekitar
100–400 mg
per hari dlm 2
dosis,
tergantung BB.
Pembengkakan,
nyeri gusi, pe↑ tek.
darah,
pe↑ pertumbuhan
rambut, gang. fungsi
ginjal, nafsu
makan me↓.
tremor.
Darah tepi
lengkap,
kreatinin, urin
lengkap, LFT.
Gejala
hipersensitifitas
terhadap castor oil
(bila obat diberikan
injeksi), tek.
darah, fungsi hati &
ginjal.
Kreatinin, LFT, darah tepi
lengkap.
Mikofenolat
mofetil
1000 –2.000
mg dlm 2 dosis
Mual, diare,
leukopenia.
Darah tepi
lengkap, feses
lengkap.
Gejala
gastrointestinal
spt mual, muntah.
Darah tepi lengkap
terutama leukosit
& hitung jenisnya.
OAINs: obat anti in•
lamasi non steroid, AST/ALT: aspartate serum transaminase/ alanine serum transaminase, LFT:liver function test
*hidroksiklorokuin saat ini belum tersedia di Indonesia.

27. Derajat beratnya SLE
Ringan
• Manifestasi kulit
• Artritis
Terapi
Hidroksiklorokuin/
klorokuin atau MTX
±
KS (dosis rendah)
OAINS
Sedang
• Nefritis ringan sampai sedang
• Trombositopenia (trombosit 20-
50x103/mm3)
• Serositis mayor
Terapi induksi
MP iv (0,5-1gr hr selama 3 hr diikuti olh:
AZA (2 mg/kgBB/hr) atau MMF (2-3 gr/hr)
+
KS (0,5-0,6 mg/kgBB/hr selama 4-6
minggu lalu diturunkan bertahap)
Terapi pemeliharaan
AZA (1-2mg/kgBB/hr) atau MMF(1-2gr/hr)
+
KS (KS diturunkan sampai dosis
0,125mg/kgBB/hr selang sehari)
Berat
• Nefritis berat (kelas IV, III+V, IV+V atau
III-V dengan gangguan fungsi ginjal)
• Trombositopenia refrakter berat
(trombosit < 20x103/mm3)
• Anemia hemolitik refrakter berat
• Keterlibatan paru (hemoragik)
• NPSLE (selebritis, mielitis)
• Vaskulitis abdomen
Terapi Induksi
MP iv (0,5-1 gr hari selama 3 hari)
+
CYC iv (0,5-0,7 gr/m 2/bln x 7 dosis)
Terapi pemeliharaan
CYC iv (0,5-0,75 gr/m 2/3 bln selama 1 thn)
Tambahan Rituximab
Inhibitor calcineurin (Siklosporin)
IVIg (Imunoglobulin intravena)
TR
RB
RS TR
Algoritma penatalaksanaan SLE
TR tidak respon, RS respon sebagian, RP respon penuh
KS adalah kortikosteroid setara prednison, MP metilprednisolon, AZA azatioprin, OAINS obat anti inflamasi steroid, CYC
siklofosfamid, NPSLE neuropsikiatri SLE.

28. Prognosis
 Bervariasi & tergantung pd keparahan
gejala, organ2 yg terlibat, & lama waktu remisi
dpt dipertahankan.
 SLE tdk dpt disembuhkan,
penatalaksanaan ditujukan utk mengatasi
gejala. Prognosis tergantung sejauh mana
gejala2 dpt diatasi

29. LAPORAN KASUS
 Identitas pasien
Nama pasien : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Status : Sudah menikah
Alamat : Jl. Prof. M. Yamin
Tanggal masuk : Sabtu, 3 Oktober 2015
Tanggal keluar : Rabu, 7 Oktober 2015

30. Anamnesis
(Autoanamnesis dan Alloanamnesis dgn suami
pasien)
Keluhan Utama:
 Tidak bisa berjalan & badan tdk bisa
digerakkan sejak 1 minggu yg lalu

31. RPS
Pasien wanita berusia 38 thn, seorg ibu rumah tangga (IRT) yg memiliki 2 org
anak. Sejak 5 thn yg lalu mengeluhkan tulang & seluruh persendiannya terasa nyeri,
bibirnya luka & rambutnya rontok. Nyeri pd persendian dirasakan hilang timbul &
ketika muncul nyeri terasa hebat & sgt mengganggu aktivitas.
Pasien tlh berobat ke RSUD Bangkinang namun sptnya penyebab sakitnya tdk
ditemukan. Karena merasa tdk puas, olh keluarganya pasien diusulkan utk
memeriksakan diri ke RS Santa Maria Pekanbaru. Olh dokter spesialis penyakit dlm
RS Santa Maria pasien di diagnosis menderita panyakit lupus. Pasien mengatakan
tdk ada yg menderita penyakit lupus dlm keluarganya.
Sejak di diagnosis menderita lupus, pasien hrs mengkonsumsi obat setiap hari
& tdk blh putus. Obat tsb ada 4 macam, ada yg diminum 2 kali sehari & ada pula yg
diminum 3xsehari. Pasien mengatakan bahwa obat utk penyakit lupusnya tsb
berbeda-beda & ia tdk ingat bentuk sediaan, warna, ukuran maupun nama obat tsb
Pasien memiliki riwayat penyakit maag yg dideritanya mulai dr sekitar 5 thn yg
lalu.
Sekitar 11 bulan yg lalu pasien mengeluhkan ada luka bernanah pd lutut &
tungkai bawah sebelah kirinya. Luka ini terasa sgt nyeri bahkan menyebabkan
pasien tdk mampu utk berjalan. Pasien di rujuk ke RS Ibnu Sina Pekanbaru, lalu di
indikasikan utk di amputasi. Namun, karena tdk memiliki biaya pasien tdk jd
menjalani tindakan amputasi & hanya mendptkan perawatan biasa di RS tsb. Stlh di
rawat (di kompres dgn cairan infus) akhirnya luka pd lutut & tungkai bwh sblh kirinya

32. Sejak 1 bln yg lalu pasien mengeluhkan ada benjolan besar di ketiak & paha
kirinya. Awalnya benjolan tsb spt bisul namun tdk bermata. Benjolan berwarna merah
& tdk terdpt nanah. Benjolan ini sering di kompres olh pasien dgn menggunakan
cairan mirip NaCl di RS Santa Maria, & luka pd paha kiri mulai mengering &
berwarna kehitaman, serta tdk terasa sakit lagi. Namun, bejolan pd ketiak kiri tlh
pecah & saat ini menjd luka bsr yg dlm serta mengeluarkan nanah & berbau tdk
sedap. Luka pd ketiak kiri ini terasa sakit &berdenyut.
Sejak 1 minggu yg lalu pasien mengeluhkan kaki kirinya terasa sakit & tdk bisa
berjalan. Pasien jg tdk bisa menggerakkan badannya utk berpindah posisi, &
akhirnya pasien hanya berbaring saja di tempat tidur dlm 1 minggu ini. Selain itu,
pasien jg tdk nafsu makan & merasa tdk berselera pd semua jenis makanan.
Sejak 3 hari yg lalu pasien mengeluhkan mual & muntah. Pasien muntah lbh dr
10 kali dlm sehari, muntahan yg keluar tdklah byk hanya sekitar 1 tegukan air minum.
Muntahan berupa cairan, tdk terdpt lendir maupun darah. Pasien juga mengeluhkan
merasa sgt lemas dlm 3 hari ini.
Pasien memiliki riwayat alergi terhdp makanan laut. Setiap makan makanan
laut, seluruh kulit pd tubuhnya akan tersa sgt gatal. Pasien mengaku bahwa jika ia
tdk mampu menahan rasa gatal tsb akan menggaruk tangan, perut, betis &
badannya hingga menjd kemerahan. Garukan tersebut akan memerah & akan
meninggalkan bekas luka garukan.
Sejak 1 hari yg lalu pasien mengeluhkan BAB cair sbyk >10x dlm sehari. BAB
berupa cairan & tdk terdpt lendir, darah, maupun busa. Sedgkan pola BAK pasien
normal, warna serta frek. BAK jg tdk terdpt kelainan. Pola makan pasien tdk bagus,

33.  Riwayat lupus sejak ± 5 ttn yg
lalu  mendpt pengobatan
hingga skrg
 Riwayat alergi makanan laut +
 Riwayat maag sejak 5 thn yg
lalu
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat HT disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi obat disangkal
 Tidak ditemukan adanya
keluarga yg menderita peny.
lupus
 Riwayat DM dlm keluarga
disangkal
 Riwayat HT dlm keluarga
disangkal
 Riwayat asma dlm keluarga
disangkal
 Riwayat maag dlm keluarga
disangkal
RPD RPK

34. Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi,
kejiwaan & kebiasaan:
 Pekerjaan : Pasien seorang IRT
 Sosial ekonomi : Menengah
 Kejiwaan : Tdk tampak adanya gangguan
 Kebiasaan :Pasien memiliki pola makan yg tdk bagus, yaitu jika
makan hanya sedikit, tdk suka makan sayur & buah-buahan.
Minum air putih tdk cukup, lbh suka minum air teh hangat. Tdk
merokok.

35. PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM:
 Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum :
Sedang
 Tek. Darah : 130/90 mmHg Keadaan gizi : Sedang
 Nadi : 80 x/menit Tinggi badan : 150 cm
 Suhu : 37oC Berat badan : 66 kg
 Pernafasan : 20 x/menit Habitus : Piknikus

36. PEMERIKSAAN FISIK:
STATUS GENERALISATA
Kepala : Normocephale
 Kulit dan wajah : Wajah sembab (+)
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
 Bibir : Mukosa bibir pucat & pecah-pecah/kering
 Lidah : Tidak kotor
 Leher : KGB tdk membesar, JVP tdk meningkat
Thoraks
Paru :
 Inspeksi : Bentuk & gerakan dinding dada simetris kiri & kanan tdk ada
bagian yg tertinggal, tdk ada retraksi.
 Palpasi : Vocal fremitus kanan sama dgn kiri.
 Perkusi : Sonor pd kedua lapangan paru.
 Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

37. Jantung :
 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tdk terlihat
 Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung  dlm batas normal
 Batas kanan : pertengahan line midsternum & sternum dextra
 Batas kiri : satu jari sblh medial linea midklavikula sinistra
 Pinggang jantung : linea parasternum sinistra SIC 3
 Auskultasi : Bunyi jantung 1 & 2, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi : Striae & sikatrik (+) regio bwh kiri & kanan, btk perut cembung
 Auskultasi : Peristaltik usus normal
 Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, nyeri lepas (-),
hepar &
lien tdk teraba.
Ekstremitas
 Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
 Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

38. STATUS LOKALIS
Regio thorakalis sinistra lateral
 Lesi : Ulkus
 Ukuran lesi : 8 x 5 cm (plakat)
 Bentuk lesi : Tidak beraturan
 Batas lesi : Tegas
 Isi : Nanah putih kekuningan, & krusta kecokelatan
Regio femoralis sinistra
 Regio femoralis sinistra medial
 Lesi : Krusta hitam tebal yang melekat
 Ukuran lesi : 6 x 2,5 cm
 Bentuk lesi : Bulat lonjong
 Batas lesi : Tegas dengan pinggir kemerahan

39.  Regio femoralis sinistra posterior
 Lesi : Ulkus
 Ukuran lesi : 1,5 x 1,5 cm
 Bentuk lesi : Bulat
 Batas lesi : Tegas
 Isi : Krusta hitam pd sebagian kecil daerah lesi

40. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Sabtu, 3 Oktober 2015)
 Darah Lengkap
 Hemoglobin : 12,6 gr% (normal: 13-18)
 Lekosit : 15,4 103/mm3 (normal: 5-11)
 Hematokrit : 37,0 % (normal: 37-47)
 Trombosit : 215 103/mm3 (normal: 150-450)
 Fungsi Hati
 SGOT : 29 U/L (normal: < 40)
 SGPT : 27 U/L (normal: < 42)
 Fungsi Ginjal
 Creatinin : 0,7 mg/dl (normal: 0,5-1,4)
 Ureum : 36 mg/dl (normal: 10-50)
 Diabetes
 Gula Darah Sewaktu : 193 mg/dl (normal: ≤ 150)

41. Resume
Wanita (38 tahun) IRT memiliki 2 org anak. Dibawa olh
keluarganya dgn keluhan tdk bisa berjalan & badan tdk bisa di
gerakkan sejak 1 minggu yg lalu. Pd RPD pasien mamiliki riwayat
alergi makanan laut, & sejak 5 thn yg lalu pasien diagnosis menderita
panyakit lupus, & menderita maag.
Pd status diagnostik TD pasien 130/90 mmHg, wajah sembab,
mukosa bibir pucat & pecah-pecah/kering, terdpt striae & sikatrik pd
abdomen regio bawah kiri & kanan, nyeri tekan (+) di regio
epigastrium, terdpt ulkus pd 2 regio & krusta pd 1 regio. Pd regio
thorakalis sinistra lateral terdpt ulkus berukuran 8 x 5 cm, bentuk tdk
beraturan, batas tegas, berisi nanah berwarna putih kekuningan &
krusta berwarna kecokelatan. Pd regio femoralis sinistra medial
terdpt krusta hitam tebal yg melekat berukuran 6 x 2,5 cm, bentuk
bulat lonjong & batas tegas. Pd regio femoralis sinistra posterior
terdpt ulkus berukuran 1,5 x 1,5 cm, bentuk bulat & batas tegas. Dr
hasil pemeriksaan lab. di dptkan pasien mengalami anemia ringan

42. Daftar masalah
1. Diare
2. Muntah
3. Tidak nafsu makan/nafsu makan hilang
4. Nyeri ulu hati
5. Lemah/letih/lesu
6. Ruam kulit
7. Sembab/Edema  pada wajah
8. Gatal
9. Rambut rontok

43. Pengkajian
1. Diare
Pengkajian : Bertambahnya frek. defekasi lbh dr biasanya atau >3x/hr,
disertai dgn perubahan konsistensi feses (menjadi cair) dgn atau tanpa
darah
Pemeriksaan:
 Pem. feses
 Pem. darah (eosinofil darah, serologi amoeba (IDT), lekosit)
 Pem. anatomi usus  BNO, kolonoskopi, ileuskopi, biopsi, USG
abdomen, CT Scan abdomen.
Pengobatan:
Farmakologi
 Infus  utk memberikan cairan & elektrolit (IVFD RL 20 tpm)
 Antibiotik  bila terdpt infeksi  ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
 Bila etio nya amoeba/parasit/giardia  metronidazol (3xsehr selama 7 hr)
 Bila alergi makanan/obat/susu  hentikan konsumsinya
 Bila malabsorbsi  pemberian enzime
 Bila terdapat keganasan/polip  pengangkatan jaringan kanker/ polip

44. Non farmakologi
 Diit makanan lunak tinggi kalori & protein
 Bila tidak tahan laktosa beri makanan rendah laktosa
 Bila maldigesti lemak beri makanan rendah lemak
 Bila peny. Crohn & kolitis ulserosa beri makanan rendah serat pd keadaan akut
 Byk minum
Penyuluhan: Memberikan edukasi kpd pasien mengenai penyebab diare pasien jk sdh
diketahui scr pasti etio nya, & menganjurkan kpd pasien utk byk minum agar tdk
dehidrasi.
2. Muntah
Pengkajian : Pengeluarkan isi lambung dg kekuatan scr aktif akbt adanya kontraksi
abdomen, pilorus, elevasi kardia, disertai relaksasi sfing. esofagus bag. bwh & dilatasi
esofagus.
Pemeriksaan: Elektrolit, Fungsi ginjal, Darah rutin
Pengobatan:
 Pemeberian anti emetik
 Ondansentron 1 amp/IV
 (bisa jg IVFD RL + Ondansentron 8 mg  20 tpm)
Penyuluhan: Memberi penjelasan kpd pasien mengenai kemungkinan penyebab
 Donperidone 3x20 mg
 Infus RL 20 tpm  utk mencegah
dehidrasi

45. 3. Tidak nafsu makan/ nafsu makan hilang
Pengkajian : Tdk ada keinginan utk makan  bisa diakibatkan olh pe↓ indera
pengecap.
Pengobatan:
 Pemberian multivitamin: Vit.B kompleks & vit. C  Neurodex 1x1 (Vitamin
B1,B6,B12)
 Pemberian suplemen penambah nafsu makan  misal: curcuma
4. Nyeri ulu hati
Pengkajian : Rasa tdk nyaman , rasa sakit bahkan rasa spt tebakar pd daerah
ulu hati
Pemeriksaan: Pem. darah lengkap, Rontgen, Endoskopi, USG, CT-scan
abdomen
Pengobatan:
 Proton pump inhibitor (PPI)  omeprazol, lansoprazol, esomeprazol,
pantoprazol
 H2 Reseptor Blocker  simetidin, ranitidin.
 Antasida  Natrium bikarbonat, Mg(OH)2, Al(OH)3
 Anti-inflamasi Non steroid (NSAID)  Ibuprofen (tdk dianjurkan utk gang.

46. 5. Lemah/ letih/ lesu
Pengkajian : Keadaan dimana tubuh menjd tdk bertenaga & tdk berdaya.
Pemeriksaan: pemeriksaan darah, Hemoglobin  12,6 gr% (n: 13-18), Elektrolit
Pengobatan:
 Pemberian multivitamin  vit. B kompleks dan vit. C (Neurodex 1x1)
 Jk terbukti adanya anemia
 Konsumsi makanan yg dpt menambah darah, mis: apel, pisang, kurma, madu, dll
 Suplemen penambah darah, mis: sangobion (3x1 cap)
 Transfusi darah jk anemia berat
Penyuluhan: Menganjurkan kpd pasien agar beristirahat, makan teratur & mengikuti
instruksi dr petugas kesehatan mengenai pengobatan yg sdg dijalani.
6. Ruam kulit
PENGKAJIAN : inflamasi & perubahan warna kulit. Ruam pd lupuspeny. inflamasi
kronis yg disbbkan kesalahan sistem imun yg menyerang jar. & organ tubuh sendiri (spt
kulit)
Pemeriksaan: Pem. darah rutin; jk memenuhi 4 dr 11 kriteria diagnosis SLE bisa
dilanjutkan dgn pemeriksaan serologi ANA
Pengobatan: Proteksi terhdp sinar matahari, sinar UV, sinar fluoresein. Pemberian
klorokuin 4 mg/kgBB/hari  pd manifestasi non-organ vital (kulit, sendi, fatigue)
Penyuluhan: Menjlskan kpd pasien & keluarga penyebab ruam kulit pasien. Edukasi agar
pasien tdk kontak scr langsung terhdp sinar matahari/sinar UV & bila akan keluar rmh

47. 7. Sembab/ edema  pada wajah
Pengkajian : Berarti me↑nya vol.cairan di luar sel (ekstraseluler) & di luar pemb.
darah (ekstravaskuler) disertai dgn penimbunan di jar. serosa.
Pemeriksaan: Pem. darah  cek albumin. Pem. fungsi ginjal. Pem. fungsi hati
Pengobatan: Pd pasien SLE sembab pd wajah bisa diakibatkan olh penggunaan
kortikosteroid jangka pjg.
Penyuluhan: Menjelaskan kpd pasien bahwa penyakit yg dideritanya
menyebabkan ia hrs mengkonsumsi obat gol. kortikosteroid yg utk menekan sistem
imunnya dan menekan gejala2 yg ditimbulkan dr peny. lupusnya, namun
pemakaian jangka pjng obat ini memiliki sejmlh efek samping slh satunya adlh
sembab pd wajah.
8. Gatal
Pengkajian : Suatu persepsi akibat terangsangnya serabut mekanoreseptor,
biasanya impuls berawal dr rangsangan permukaan ringan, mis: pd bhn iritan, gigitan
serangga. Sensasi gatal biasanya diikuti dg refleks menggaruk yg bertujuan utk
memberi sensasi nyeri yg cukup sehingga sinyal gatal pd medula spinalis dpt
ditekan. Penyebab gatal sgt beragam, antara lain: reaksi alergi (hipersensitivitas tipe
1), pembentukan sistem komplemen, inflamasi, paparan fisik, stress, autoimun,
penyakit sistemik, keganasan, bahan iritan, obat – obatan.
Pemeriksaan: Pemeriksaan darah lengkap, test alergi (spt: skin prick test, skin
patch test)

48. 9. Rambut rontok
Pengkajian : Lepasnya helaian rambut dr kulit kepala. Rambut rontok merupakan
suatu hal yg normal jk helaian rambut yg lepas berjmlh 100 helai perhari.
Etiologi: Kerontokan rambut akibat perubahan hormon, kerontokan rambut karena
alasan lain (spt: pengaruh gizi, pengaruh penyakit kulit atau autoimun, pengaruh
kemoterapi , tekanan psikologis/stres, efek obat-obatan , dll)
Pemeriksaan: -
Pengobatan:
 Kerontokan rambut pd pria ditangani dgn 2 jenis obat, yaitu:
– Finasteride  kelompok obat 5-alpha reductase inhibitor
– Minoxidil  termasuk gol. vasodilator yg bekerja memperlebar pembuluh
darah
 Kerontokan rambut pd wanita ditangani dgn minoxidil
Keefektifan penanganan diatas hanya berlangsung slma penderita
menggunakan obat.
 Selain obat-obatan operasi transplantasi rambut juga bisa dilakukan
Penyuluhan: Menjelaskan kpd pasien kemungkinan penyebab dr kerontokan
rambutnya.

49. Follow up
Tanggal S O A P
Sabtu, 3
Oktober
2015
Mual (+), muntah (+) sejak 3
hari yg lalu, muntah ± 10 kali
sehari, jmlh muntahan sedikit
& berupa cairan tanpa darah
maupun lendir, BAB cair (+)
sejak 1 hr yg lalu berupa air-
air tanpa darah, lendir maupun
busa, tdk nafsu makan (+)
sejak ± 1 minggu yg lalu,
badan terasa lemah sejak ± 3
hr yg lalu
TD: 130/90 mmHg
Suhu: 37o C
Nafas: 20x/menit
Nadi: 80x/menit
Darah lengkap
* Hb: 12,6 gr%
*Lekosit: 15,4 103/mm3
*Hematokrit: 37%
*Trombosit: 215 103/mm3
Fungsi hati
*SGOT: 29 U/L
*SGPT: 27 U/L
Fungsi ginjal
*Creatinin: 0,7 mg/dl
*Ureum: 36 mg/dl
Diabetes: GDS 193 mg/dl
SLE + Low
intake
- IVFD RL+ Ondansentron 8 mg  20
tpm
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Ranitidine 1 gr/12 jam/ IV
- Meloxicam 15 mg 1x1  obat dr
pasien
- Metilprednisolon 4 mg 3x1  obat
drpasien

50. Minggu, 4
Oktober
2015
Badan lemas (+), kaki sakit
(+), tdk bisa berjalan (+),
badan tdk bisa digerakkan (+),
luka pd ketiak kiri terasa sakit,
bernanah & berbau tidak
sedap, perut sakit (+), pusing
(+), sesak nafas (-), BAB cair
(+), BAK (+) n
TD: 140/80 mmHg
Suhu: 36oC
Nafas: 28x/menit
Nadi: 120x/menit
SLE + Low
intake
- IVFD RL+Ondansentron 8 mg  20
tpm
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Ranitidine 1 gr/12 jam/ IV
- Meloxicam 1x1
- Metilprednisolon 1x1
- Lansoprazole 1x1
Senin, 5
Oktober
2015
Badan lemas & sulit
digerakkan (+), kaki kiri sulit
digerakkan & tersa sakit jika
dipaksa bergerak, mual (+),
muntah (-), BAB (-) pagi ini,
diare (-)  terakhir kemaren,
BAK (+) normal, kepala terasa
berat (+), tdk merasa sesak,
nyeri pd luka di ketiak kiri (+)
TD: 120/80 mmHg
Suhu: 39,3oC
Nafas: 36 x/menit
Nadi: 112 x/menit
SLE + ulkus
pyogenik +
Cusingoid
sindrom+
striae atrofi
- IVFD RL +Ondansentron 8 mg  20
tpm
- Cellcept 2x1
- Aspilet injeksi 1x1
- Lansoprazole injeksi 1x1
- Meloxicam injeksi 1x1
- Metilprednisolon 1x1
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Ranitidine 1 gr/12 jam/ IV
- Rivanol 3x1  kompres pasa luka
basah menggunakan kasa 4 lapis
- Gentamisin salep 2x1  pd luka
kering

51. Selasa, 6
Oktober
2015
bwh bagian dlm kanan &
punggung, kaki kiri sulit
digerakkan & jk dipaksa
bergerak tersa spt remuk, mual
(-), muntah (-), nasfu makan
↓ (+), BAB dan BAK (+) n
TD: 120/90 mmHg
Suhu: 36oC
Nafas: 24x/menit
Nadi: 80x/menit
pyogenik +
Cusingoid
sindrom+
striae atrofi
- Ranitidine 1 gr/12 jam/ IV
- Meloxicam 1x1
- Metilprednisolon 1x1
- Lansoprazole 1x1
- Kompres PK 1/5000  pd luka basah
- Gentamisin salep 2x1  pd luka
kering
- Klindamisin 3x300 mg
Rabu, 7
Oktober
2015
Nafsu makan ↓ (+), luka pd
ketiak kir i masih nyeri, kaki
kiri sulit digerakkan dan jika
dipaksa bergerak akan terasa
spt remuk, pusing saat duduk,
mual (-), muntah (-), BAB (-)
sejak kemaren, BAK (+) n,
BOLEH PULANG, namun
suami pasien minta dirujuk ke
RS Ibnu Sina Pekanbaru
TD: 140/90 mmHg
Suhu: 36,8oC
Nafas: 24 x/menit
Nadi: 76 x/menit
SLE+ ulkus
pyogenik +
Cusingoid
sindrom+
striae atrofi
- IVFD RL + Ondansentron 8 mg  20
tpm
- Celcep 1x500
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Ranitidine 1 gr/12 jam/ IV
- Meloxicam 1x1
- Metilprednisolon 1x1
- Lansoprazole 1x1
- Kompres PK 1/5000 
- Gentamisin salep 2x1
- Klindamisin 3x300 mg

52. Terima kasih