Dokumen tersebut membahas tentang tiga kasus medis yaitu bradikardia, hiperkalemia, dan sepsis. Dokumen tersebut memberikan definisi, penyebab, gejala klinis, dan penatalaksanaan untuk ketiga kondisi medis tersebut."

1. Presentator:
dr. Purwandari
Pembimbing : dr. A. Yusmanedi, Sp.EM
Dokter Jaga : dr. Addina Irawan
RSUP Provinsi Kep. Riau Tanjungpinang
2017

2. Bab 1
Pendahuluan

3. Bradikardia
• Laju denyut jantung <60 kali per menit.
Tatalaksana diberikan pada yang simtomatik
Hiperkalemia
• Kadar kalium intravaskular lebih dari 5,3
mEq/L
Sepsis
• Sepsis adalah disfungsi organ yang
mengancam nyawa akibat disregulasi respon
tubuh terhadap infeksi

4. Bab 2
Tinjauan Pustaka

5. BRADIKARDIA

6. Bradikardia
 Bradikardi didefinisikan sebagai jumlah denyut
jantung < 60 kali per menit. Denyut jantung
yang lambat dapat menjadi fisiologis normal
bagi beberapa orang, maka algoritma
penanganan ditujukan pada bradikardi dengan
gangguan klinis.
 Penanganan awal pasien bradikardi dengan
gangguan klinis berfokus pada bantuan jalan
nafas, pernafasan, pemasangan monitor EKG,
saturasi oksigen pada pasien.
Circulation. Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. American Heart
Association. 2005;112:IV-67 – IV-69

7. Penyebab Bradikardia
 Differential diagnosis untuk Bradikardia  D.I.E
(Drugs, Ischemia, Electrolytes)
 Drugs: Digoxin, Non-dihydropyridine Calcium
Channel Blocker (Verapamil), Beta Blockers,
Clonidine
 Ischemia: heart block: AV block derajat I – III, sick
sinus syndrome. Heart block dengan sinkop dan
nyeri dada harus dipantau ketat karena iskemik
miokardium adalah proses dinamik
 Electrolytes: hyperkalemia adalah penyebab
bradikardia utama
Andrew Coggins. Bradycardia associated with Hyperkalemia. EmergencyPedia.
2013

8. Bradikardia
 Pusing, kepala terasa
ringan
 Lemas
 Pingsan
 Mual
 Diaphoresis
 Sesak nafas
 Pulsasi lemah
 Hipotensi
Sinus Bradikardi
Sick Sinus Syndrome
• Gangguan pada pacemaker
atau sinus node
AV Block
• Gangguan pada konduksi
yg terhambat
Gejala Jenis
Andrew Coggins. Bradycardia associated with Hyperkalemia. EmergencyPedia.
2013

9. Circulation. Management of
Symptomatic Bradycardia and
Tachycardia. American Heart
Association. 2005;112:IV-69

11. HIPERKALEMIA

12. Hiperkalemia
 Kadar kalium dalam
darah > 5.5 mEq/L
pada dewasa.
 Level > 7mEq/L
dapat menimbulkan
gejala hemodinamik
dan neurologik
 Tidak spesifik,
kadang asimtomatik
 Kelemahan otot
 Sesak nafas
 Palpitasi
 Nyeri dada
 Mual atau muntah
Definisi Gejala
Lederer, E. Hyperkalemia. Emedicine.Medscape.
2016

13. PENYEBAB
HIPERKALEMIA
Keluarnya Kalium dari Intrasel ke Ekstrasel
• asidosis metabolik bukan oleh asidosis organik
(ketoasidosis, asidosis laktat), defisit insulin,
katabolisme jaringan meningkat, pemakaian obat
penghambat-β adrenergik, dan pseudohiperkalemia.
Berkurangnya Ekskresi Kalium melalui Ginjal
• hiperaldosteronisme, gagal ginjal, deplesi volume
sirkulasi efektif, pemakaian siklosporin atau akibat
koreksi ion kalium berlebihan dan pada kasus-kasus
yang mendapat terapi angiotensin-converting enzyme
inhibitor dan potassium sparing diuretics.
Yaswir,R, Ferawati, I. Fisiologi dan Gangguan Keseimbangan Natrium, Kalium dan Klorida serta
Pemeriksaan Laboratorium. Jurnal Keseharan Andalas. 2012;1(2):81-83

14. PENYEBAB
HIPERKALEMIA
Lehnhardt, A, Kemper, M.J. Pathogenesis,
diagnosis and management of
hyperkalemia.Pediatr Nephrol. 2011;26:379

15. Algoritma Diagnosis
Hiperkalemia

16. Gambaran EKG penyempitan dan
peningkatan puncak
gelombang T
interval PR semakin
panjang dan
gelombang P mengecil
dan dapat menghilang
seluruhnya
pelebaran komplek
QRS yang berlanjut ke
pola gelombang besar
dan asistol
Goldberger, A.L. 2006. Chapter 10: Drug Effects, Electrolyte Abnormalities, and Metabolic Factors. Clinical
Electrocardiography, a Simplified Approach, Seventh Edition. Elsevier, Philadelphia:129

17. Penatalaksanaan
• Modifikasi diet dan obat
K+ < 6.0 mmol/L
• Dirawat inap
• Menurunkan kadar total kalium tubuh
• Modifikasi diet dan obat
K+ = 6.0 – 6.5 mmol/L
• Tatalaksana segera
• Cegah efek toksisitas kalium pada miokardium
• Menurunkan kadar total kalium tubuh
• Modifikasi diet dan obat
K+ > 6.5 mmol/L
Emily, P. Guideline for the Management of Acute Hyperkalaemia in Adults. Nottingham University
Hospitals. 2016:1-13

18. Tatalaksana
1. Evaluasi pasien untuk
kemungkinan toksisitas dan
mulai monitor EKG
• Perubahan EKG dan hasil yg
tinggi  transfer ke ICU
• Ca-Cluconate 10%
2. Identifikasi dan segera
hilangkan sumber intake
kalium
• Telusuri riwayat obat dan hentikan
suplemen kalium
• Hentikan obat yg dapat
memperparah hiperkalemia
3. Tingkatkan perpindahan
kalium dari ekstra ke
intraseluler
• Indus deksrosa dan/atau insulin
• Beta-adrenergic agonis
• Sodium bicarbonate pada yg
asidosis
4. Tingkatkan ekskresi
kalium
Furosemid
Ion-exchange resins yg mengandung
kalsium atau natrium
Renal Replacement Therapy (RRT)
Lehnhardt, A, Kemper, M.J. Pathogenesis,
diagnosis and management of
hyperkalemia.Pediatr Nephrol. 2011;26:379

19. Emily, P. Guideline for the
Management of Acute
Hyperkalaemia in Adults.
Nottingham University
Hospitals. 2016:1-13

20. Emily, P. Guideline for the
Management of Acute
Hyperkalaemia in Adults.
Nottingham University
Hospitals. 2016:1-13

21. Hollander-Rodriguez, J.C. & Calvert, J.F. Hyperkalemia.
American Family Physician. 2006;(73)2:283-290

22. SEPSIS

23. Definisi
Gotts, J.E. & Matthay, M.A. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ.
2016;353:6

24. Gotts, J.E. & Matthay, M.A. Sepsis:
pathophysiology and clinical
management. BMJ. 2016;353:6

25. Infection
Inflammatory
Mediators
Endothelial
Dysfunction
Vasodilation
Hypotension Vasoconstriction Edema
Maldistribution of Microvascular Blood Flow
Organ Dysfunction
Microvascular Plugging
Ischemia
Cell Death
Pathophysiology of
Sepsis-Induced
Ischemic Organ
Injury Gotts, J.E. & Matthay, M.A.
Sepsis: pathophysiology
and clinical management.
BMJ. 2016;353:6

26. Infection Source in Severe
Sepsis
44,0%
17,3%
9,1%
8,6%
6,6%
2,2%
8,0%
6,0%
10,8%
Respiratory
Bacteremia
GU
Abdomen
Soft tissue
Device
CNS
Endocarditis
Other
Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; 29:1303

27. Prisip Penatalaksanaan
Perbaiki
Hemodinamik dan
Respirasi
• Manajemen airway dan
breathing
• Pemberian cairan kristaloid
(30mL/kgBB dalam3 jam)
untuk mempertahankan
MAP 80-85 mmHg (65
mmHg pada pasien syok)
• Urine output harus dijaga >
0,5cc/kgBB/jam dengan
terus memberi cairan
Identifikasi dan
eradikasi sumber
infeksi
• Antimikroba spektrum-luas
empiris harus diberi
sesegera mungkin (dalam
1 jam)
• Kultur mikrobiologi
sebelum memberikan
terapi antibiotik
• Menghilangkan/drainase
sumber infeksi
Penatalaksanaan
Disfungsi Organ
•Kontrol kadar gula darah
<180 mg/dL
•Profilaksis stress ulcer
dengan blocker H2 atau
proton pump inhibitor
•Renal replacement therapy
Gotts, J.E. & Matthay, M.A. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ. 2016;353:6
Rhodes, A., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Society of Critical
Care Medicine. 2017(45)3:1-39
Venkataraman, R. & Kellum, J.A. Sepsis: Update in the Management. Advances in Chronic Kidney Disease. 2013;(20)1:6-13
Surviving Sepsis Campaign. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. European Society of Intensive Care
Medicine, Society of Critical Care Medicine. 2013:1-8

28. Bab 3
Laporan Kasus

29. PRIMARY SURVEY
Tanda dan Gejala Kesimpulan Penanganan Hasil
A (airway)
 Snoring (-)
 Gargling (-)
 Crowing (-)
 Airway clear  Triple airway
maneuver (head tilt,
chin lift, jaw thrust)
Airway tetap clear
B (breathing)
 Napas spontan
 SP/ST: vesikuler/ ronkhi
minimal paru kanan
 SaO2: 97%
 RR: 34x/i
 Takipnea  Oksigen via NRBM
8 L/menit
RR: 32 x/i, SaO2 99%
C (circulation )
 CRT <2"
 Akral hangat
 t/v lemah
 TD: 150/90 mmHg
 HR = 40-50x/i, ireguler
 Bradikardia  Sudah terpasang IV
line 20G
 Pemberian cairan
Ringer Laktat
 Injeksi SA 0.25 mg
 Pemasangan Foley
catheter
TD: 148/80 mmHg,
HR: 50-60x/i, ireg,
UOP: 50cc, warna: kuning
keruh
D (dissability)
 Sens: apatis
 Kesadaran: V (Verbal)
 Pasien apatis  Keep A-B-C clear Kesadaran pasien tetap
E (exposure)  Dijumpai selulitis pada kaki
kiri
 Dijumpai edema pretibial
Selimuti pasien, supaya
mencegah hiportermi
Hipotermia dicegah

30. Anamnesis
Laki-laki, HN, 73 tahun, 65 kg
• KU: sesak nafas, lemas
• Telaah: Hal ini dialami pasien sejak ± 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien sempat dirawat di rumah
dan diberikan infus NaCl 0.9% (pasien datang sudah
terpasang 1 IV line). Pasien juga merasakan pusing
dan BAK sedikit sejak 2 hari yang lalu, riwayat muntah
(+) tidak menyembur frekuensi 2 x sehari, isi air dan
makanan. Riwayat Diabetes Melitus sejak 4 tahun
yang lalu namun tidak terkontrol dan tidak teratur
minum obat. Riwayat penyakit lain tidak diketahui.
• RPT: Diabetes melitus
• RPO: tidak jelas

31. B1 : Airway: Clear terpasang NRBM 8 L/i ,RR 34x/i,
SP: ves, ki=ka, ST: -/ronkhi minimal paru kanan,
Riw.Asma/Sesak/Batuk/Alergi : -/+/-/-
B2 : CRT : < 2 detik, Akral : H/M/K, TD : 150/80 mmHg,
HR 46x/i (ireg), T/V: lemah/cukup, turgor kembali cepat
B3 : Sens : apatis, GCS: 11 (E3V3M5), pupil : isokor ka=ki,
Diameter: 3 mm/3mm, RC: +/ +.
B4 : UOP (+) sedikit, folley catheter (+), Volume : 50 cc/3 jam,
warna kuning pekat
B5 : Abdomen soepel, peristaltik (+), mual, muntah (-)
B6 : Edema pretibial (+), selulitis pada betis kaki kiri

32. EKG

33. Diagnosis Sementara
 Bradikardi
 Sepsis e.c. Selulitis DM

34. Penanganan di IGD
 O2 via NRBM 6 L/i
 Pasang 1 IV line tambahan dengan venflon 20 G  pastikan
IV line lancar dan terfiksasi dengan kuat
 Rehidrasi cairan IVFD RL sampai dengan 2 L (awasi RR dan
auskultasi pulmo)
 Inj. Sulfas Atropin 0.25 mg pengulangan jika masih
bradikardi
 Pemasangan folley kateter 16G. Pantau urine output  target
0.5 - 1 cc/kgBB/jam
 Pasang dan fiksasi NGT untuk dekompresi  cairan
kekuningan
 Inj. Ranitidin 50 mg / 8 jam
 Inj. Ondansentron 4 mg
 Inj. Furosemid 2 amp diberikan jika TD sistol > 100 mmHg

35. Foto Toraks
Kardiomegali dengan
elongasi Aorta
Opasitas inhomogen
batas tidak tegas di
pericardial dextra
bronkopneumoni dextra

36. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 17.9 g% 11,7-16,1
Leukosit (WBC) 55,57.103/mm3 4,5-11,5.103
Hematokrit 49.7% 40-54%
Trombosit (PLT) 434.000 150-450.103
FAAL KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu 189 mg/dL < 140 mg/dL
Kolesterol Total 71 mg/dL < 200 mg/dL
Albumin 2,82 gr/dL 3,4 – 4,8 gr/dL
SGOT/SGPT 48 U/L / 71 U/L <50 / <41 U/I
GINJAL
Ureum 127 mg/dL <71 mg/dL
Kreatinin 3,11 mg/dL 0,50-0,90 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 124 mEq/L 135-155 mEq/L
Kalium (K) 9 mEq/L 3,6-5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 99 mEq/L 96-106 mEq/L

37. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan
ANALISA GAS DARAH
pH 7,326 7,35 – 7,45
pCO2 24,5 mmHg 38 - 42 mmHg
pO2 77,5 mmHg 85 - 100 mmHg
HCO3- 13,9 mmol/L 22 – 26 mmol/L
BE -8,5 mmol/L (-2) – (+2) mmol/L
Saturasi O2 94,3 % 95 – 100%
URIN
Protein 3+ Negatif
Badan Keton 1+ Negatif
Bilirubin 2+ Negatif
Urobilinogen 1+ Negatif
Blood 3+ Negatif
Leukosit Esterase 2+ Negatif
Leukosit 8 – 12 <5/LPB
Eritrosit ½ LPB <5/LPB
Bakteri + Negatif

38. Diagnosis
 Bradikardi e.c. Hiperkalemia
 Sepsis e.c. Selulitis DM
 Infeksi Saluran Kemih
 Bronkopneumonia

39. Penanganan Lanjutan
 Calcium Gluconas 10 cc (10%) dalam 10 cc
ekstra
 Insulin Novorapid 4 IU IV
 Infus Dextrose 5%
 Pemberian antibiotik  inj. Ceftazidime 1 gr
 Pro Renal tab 2x1
 Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
 Salbutamol 2 mg 2x1 tab
 Furosemid 3 x 1/2 tab

40. Bab 4
Masalah dan Pembahasan

41. Masalah Penanganan Teori
1. Pasien datang dengan
keluhan sesak nafas
dan lemas. Dalam
pemeriksaan fisik
didapatkan HR 40 –
50x/menit iregular, TD
150/80 mmHg, dan RR
34 x/menit.
•O2 via NRBM 6 L/i
•Pasang 1 IV line tambahan
dengan venflon 20 G
•Inj. Sulfas Atropin 0.25 mg
pengulangan jika masih
bradikardi
•Atropin adalah obat lini
pertama pada bradikardi
simptomatik akut. Dosis
inisial 0.5 mg secara
intravena bisa diulang
setiap 3 – 5 menit sampai
dosis maksimum 3 mg.
•Transcutaneous pacing
harus dipersiapkan
secepatnya pada pasien
yang tidak respon terhadap
atropin atau obat lini kedua.

42. Masalah Penanganan Teori
2. EKG menunjukkan
bradikardi dengan peak
T-wave dan hilangnya
gelombang P.
3. Hasil elektrolit didapatkan
Kalium 9 mEq/L (N: 3.6
– 5.9 mEq/L) 
tatalaksana segera
•Glukonas 10 cc (10%)
dalam 10 cc ekstra
•Insulin Novorapid 4 IU IV
•Infus Dextrose 5%
•Salbutamol 2 mg 2x1 tab
•Furosemid 3 x 1/2 tab
•Inj. Furosemid 2 amp
(di IGD)
•Penstabilan miokardium
dilakukan dengan injeksi
kalsium glukonas 10% 10
cc dalam 5 menit
•Pemindahan kalium ke
intraselular dengan
pemberian Insulin sebanyak
10 IU dalam larutan glukosa
50% 50 cc untuk
menghindari hipoglikemia,
dan Inhalasi agonis beta2
•Ekskresi kalium melalui
ginjal dapat ditingkatkan
dengan loop diuretik
(Furosemid)

43. Masalah Penanganan Teori
4. Pada pemeriksaan fisik
terdapat takipnu, febris,
dan selulitis pada kaki
kiri. Hasil lab darah
didapatkan peningkatan
WBC signifikan
55.570/mm3, AKI stage
Injury, dan
bronkopneumonia.
Pasien mengalami
severe sepsis.
•Rehidrasi cairan IVFD RL
sampai dengan 2 L (awasi
RR dan auskultasi pulmo)
•Pemberian antibiotik
Inj. Ceftazidime 1 gr
•Pro Renal tab 2x1
•Inj. Ranitidin 50 mg / 8 jam
•Inj. Ondansentron 4 mg
•Inj. Omeprazole 40 mg/12
jam
•Resusitasi awal untuk
mencegah syok dengan
target MAP >65 mmHg dan
urine output > 0.5
cc/kgBB/jam
•Pemberian antibiotik
empiris dalam 1 jam
pertama identifikasi severe
sepsis atau septic shock
•Kontrol kadar gula darah <
180 mg/dL
•Perlindungan organ target
dan profilaksis stress ulcer
dengan blocker H2 atau
proton pump inhibitor

44. Terima Kasih