Refleksi kasus pasien wanita berusia 60 tahun dengan keluhan utama nyeri pinggang bawah kanan dan kiri yang dirasakan selama 4 tahun. Pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri pada tes Patrick dan Laseque. Diagnosis awal adalah HNP lumbosakral berdasarkan gejala klinis dan rencana MRI, EMG, dan penatalaksanaan konservatif dengan obat analgesik dan fisioterapi.

1. REFLEKSI KASUS
HNP Lumbal-sakral
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Disusun Oleh :
Audina Mia Ramayani/30101407145
Diajukan kepada :
dr. Durrotul Djannah, Sp.S.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN
ILMU PENYAKIT SARAF

2. 2
Refleksi kasus dengan judul :
“HNP Lumbal-sakral”
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
Disusun Oleh:
Audina Mia Ramayani/30101407145
Telah disetujui oleh Pembimbing:
Nama pembimbing Tanda Tangan
dr. Durrotul Djannah, Sp.S. .............................

3. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Demak
Status : BPJS non PBI
Tanggal Masuk RS : 19 Mei 2021
No. CM : 00xxxxxx
I. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang bawah kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
a.Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang bawah kanan dan kiri
b.Riwayat Penyakit Sekarang:
 Onset : +- 4 tahun yang lalu
 Kualitas : nyeri pada pinggang kanan dan kiri disertai kesemutan
yang menjalar hingga telapak kaki
 Kuantitas : Aktivtitas pasien saat ini terhambat pada saat
melakukan aktivitas keseharianya dan tidak dapat melakukan
pekerjaan.
 Kronologis
Keluhan nyeri pinggang kanan dan kiri sudah dirasakan pasien sejak 4
tahun yang lalu, sejak 1 tahun terakhir nyeri pinggang dirasakan
semakin menganggu aktivitas pasien, tepatnya satu minggu terakhir
pasien mengaku nyeri kadang terasa meskipun pasien tidak melakukan
aktivitas (duduk), bangun dari duduk, dan setelah bangun tidur. Nyeri
dirasakan seperti tersetrum dan kesemutan menjalar hingga ke bokong
dan paha bawah. Pasien memberikan nilai 7-8 untuk skala nyeri 1
hingga 10. Nyeri dirasakan sepanjang hari, terutama saat duduk. Nyeri
juga dirasakan memberat saat pasien bersin dan mengejan. Pada saat

4. 4
berjalan pasien tetap merasakan nyeri, namun pasien masih bisa
berjalan sendiri. Pasien menyangkal adanya keluhan BAK maupun
BAB. Demam (-), kesemutan (+), baal (-), kelemahan anggota gerak (-
).
 Faktor memperberat : Ketika pasien melakukan aktivitas pekerjaan dan saat
angkat-angkat beban berat. Nyeri saat Batuk (+) bersin(+) mengejan (+).
 Faktor memperingan : Nyeri berkurang sedikit dengan istirahat
 Gejala penyerta : -
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat hipertensi : ada (Hipertensi terkontrol)
Riwayat diabetes mellitus : ada (DM terkontrol)
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat sosial ekonomi
Pembiayaan dengan BPJS PBI, kesan sosial ekonomi cukup.

5. 5
II. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : komposmentis, GCS : E4M6V5
Vital Sign
TD : 147/80 mmHg
Nadi : 90x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20x / menit, regular
Suhu : 36,70
C
ROM
Cara jalan:
1.jongkok-berdiri: terbatas
2.jalan jinjit: Terbatas
3.jalan-tumit: terbatas
Pemeriksaan Punggung dan Pinggang :
a.nyeri ketok CVA -/-,
b.nyeri tekan -/-
c. Sikap tubuh :
- inspeksi : lurus dan simetris ( lordosis, kifosis, skoliosis (-) ),
- palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
Status Generalis :
Kepala : Mesochepal, nyeri tekan(-).
Wajah : Simetris (-), edema (-)
Mata : Simetris (-), reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-,
pupil bulat isokor 3mm /3mm, kedutan -/+
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),
kurang pendengaran -/-
Mulut : Simetris (-), sianosis (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)
Status Internus
1. Thorax Pulmo
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.

6. 6
2) Retraksi intercostal (-/-).
3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi : tidak dilakukan
c. Perkusi : tidak dilakukan
d. Auskultasi : tidak dilakuan
2.Abdomen
a. Inspeksi : supel, datar
b. Palpasi : tidak dilakukan
c. Perkusi : tidak dilakukan
d. Auskultasi : tidak dilakukan
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Mata : Pupil bulat isokor, diameter 2 mm/2 mm reflek
cahaya (+/+)
ANGGOTA GERAK
ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop hand
Claw hand
Pitcher’s hand
Kontraktur
Warna kulit
Palpasi (sebut kelainannya)
Lengan atas
Lengan bawah
Tangan
Sistem motorik :
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Reflek fisiologik
Reflek Patologi :
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Normal
555
normal
eutrofi
+2
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Normal
555
normal
eutrofi
+2

7. 7
Hoffman
Tromer
Sensibilitas
(-)
(-)
N
(-)
(-)
N
ANGGOTA GERAK
BAWAH
Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop foot
Claw foot
Kontraktur
Warna kulit
Sistem motorik:
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Klonus
Reflek fisiologik
Reflek Patologis:
Babinski
Chaddok
Klonus
Sensibilitas
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Normal
555
Normal
eutrofi
(-)
+2
(-)
(-)
(-)
N
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Normal
444
Normal
eutrofi
(-)
+2
(-)
(-)
(-)
Turun
Pemeriksaan khusus
Tes Patrick : +/+
Tes Contrapatrick : +/+
Tes Laseque : 65/+50
Tes Valsava : +/+
Tes Naffziger : +/+
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

8. 8
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu DBN
N.II (Opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna
Fundus okuli
6/6
Tidak ada penyempitan
Normal
normal
N.III (Oculomotorius)
Ptosis
Lagophtalmus
Gerak mata keatas
Gerak mata kebawah
Gerak mata media
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya tidak langsung
Diplopia
Tidak ada
Tidak ada
Gerak bebas
Gerak bebas
Gerak bebas
2mm
Isokor
Positif
Positif
Tidak ada
N.IV (Trochlearis) :
Gerak mata lateral bawah
Diplopia
Strabismus
Gerak bebas
Tidak ada
Tidak ada
N.V (Trigeminus)
Menggigit
Membuka mulut
normal
normal
normal
normal

9. 9
Sensibilitas
Menggigit
Reflek kornea
normal
normal
positif
normal
normal
positif
N.VI (Abducens)
Pergerakan mata (ke lateral)
Diplopia
Strabismus
Gerak bebas
Tidak ada penglihatan dobel
Tidak ada
N.VII (Facialis)
Mengerutkan dahi
Mengangkat alis
Menutup mata
Sudut mulut
Meringis
Daya kecap 2/3 depan
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
N.VIII (Vestibulocochlearis)
Suara berbisik
Mendengarkan detik arloji
Tes rinne
Tes weber
Tes schwabach
DBN
TIDAK
DILAKUKAN
DBN
TIDAK
DILAKUKAN
N.IX (Glossopharyngeus)
Arkus faring
Uvula
Daya kecap 1/3 belakang DBN

10. 10
Reflek muntah
Sengau
Tersedak
N.X (Vagus)
Arkus faring
Bersuara
Menelan
DBN
DBN
DBN
N.XI (Accesorius)
Memalingkan muka
Sikap bahu
Mengangkat bahu
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
DBN
N.XII (Hypoglossus)
Sikap lidah
Menjulurkan lidah
Artikulasi
DBN
DBN
DBN
DIAGNOSIS AWAL
Diagnosis Klinik : Low Back Pain, Ischialgia sinistra dextra, hipestesi
sesuai dermatome L5-S1, paraparese inferior flaksid,
polineuropati DM
Diagnosis Topik : nervus vertebra dari L5-S1
Diagnosis Etiologik : suspek HNP
Diagnosis sekunder :
 Hipertensi (terkontrol)
 DM (terkontrol)
Rencana Diagnosis

11. 11
Pemeriksaan Radiologi
1.MRI vertebrae lumbal
2. foto polos Vertebro-Lumbo-Sakral AP/Lateral
3.EMG vertebrae lumbal
Rencana Terapi
Konservatif:
Eperison 50 mg 2 x 1
Mecobalamin 500 mg 1 x 1
Ca diclofenac 50 mg 2 x 1
Amitriptylin 25 mg 1 x 1
Modifikasi aktifitas:
1.mengangkat beban berat harus dengan cara yang benar
2.Program rehab medik (fisioterapi):
 Positioning
 Alih baring
 TENS
 Mobilisasi bertahap
 Pemasangan korset
 Edukasi pasien dan keluarga
3.program olahraga
Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
pasien
2. Minum obat dan kontrol teratur
3. Beri dukungan kepada pasien agar pasien menghindari stress
4. Menghindari pasien untuk mengangkat barang atau beban berat
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam :dubia ad bonam