membahas seputar penyakit otitis media akut (OMA)

1. 1
OTITIS MEDIA AKUT
Rizalina A. Asnir
Pendahuluan
Otitis media dan mastoiditis akut merupakan masalah utama sebelum antibiotik ditemukan pada
pertengahan 1930-an. Kini pasien-pasien dengan otitis media akut tanpa komplikasi dapat ditangani
dengan berhasil oleh dokter anak atau dokter keluarga. Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat
mikroba di nasofaring dan faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba
kedalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba eustachius, enzim penghasil mukus misalnya muramidase
dan antibodi. Otitis media akut terjadi bila mekanisme fisiologis ini terganggu. Sumbatan tuba eustachius
merupakan faktor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba eustachius terganggu,
pencegahan invasi kuman kedalam telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk kedalam
telinga tengah dan terjadi peradangan. Dikatakan juga, bahwa pencetus terjadinya otitis media akut ialah
infeksi saluran napas atas terutama disebabkan oleh virus, namun sebagian besar infeksi otitis media akut
disebabkan oleh bakteri piogenik. Pada anak, makin sering anak terserang infeksi saluran napas, makin
besar kemungkinan terjadinya otitis media akut. Pada bayi terjadinya otitis media akut dipermudah oleh
karena tuba eustachiusnya pendek, lebar dan agak horisontal letaknya.1,2,3
Epidemiologi
Otitis media akut adalah penyakit yang paling sering dijumpai pada anak. 1dari 3 kunjungan ke
dokter karena sakit yang didiagnosa dengan otitis media dan sekitar 75% kunjungan follow up untuk otitis
media. Sekitar 19-62% anak sedikitnya mengalami satu episode otitis media akut pada tahun pertama, dan
lebih dari 80% anak sedikitnya mengalami satu episode otitis media akut pada tiga tahun pertama. Insiden
puncaknya berlangsung selama setengah tahun kehidupannya.4
Insidensi
Di RSUP. H. Adam Malik tahun 2009, diperoleh data mengenai otitis media akut, dijumpai 85
kasus. Distribusi proporsi tertinggi adalah pada usia >5-12 (32,9%), laki-laki (55,3%), keluar cairan
(84,7%), stadium perforasi (66,3%), unilateral (81,2%), dan ada riwayat ISPA (65,9%).5

2. 2
Anatomi telinga tengah
Telinga tengah terdiri dari suatu ruang yang terletak diantara membran timpani dan kapsul telinga
dalam, tulang-tulang dan otot yang terdapat didalamnya beserta penunjangnya, tuba eustachius dan sistem
sel-sel udara mastoid. Batas-batas suprior dan inferior membran timpani membagi kavum timpani
menjadi epitimpanum atau atik, mesotimpanum dan hipotimpanum.1
Hipotimpanum adalah suatu ruang dangkal yang terletak lebih rendah dari membran timpani.
Permukaan tulang pada bagian ini tampak seperti gambaran karang karena adanya sel-sel udara berbentuk
cangkir. Dinding ini menutupi bulbus jugularis.1
Mesotimpanum, disebelah medial dibatasi oleh kapsul otik, yang letaknya lebih rendah dariapada
nervus fasial pars timpani. Suatu penonjolan yang melengkung pada bagian basal kokhlea terletak tepat
disebelah medial membran timpani dan disebut promontorium.1
Dalam epitimpanum terdapat inkus dan maleus. Dibagian posterior epitimpanum dibatasi oleh
suatu penonjolan tipis os petrosus, yaitu tegmen timpani yang merupakan kelanjutan tegmen mastoid
posterior. Diposterior, atik menyempit menjadi jalan masuk ke antrum mastoid, yaitu aditus ad antrum.1
Gambar 1. Cavum timpani
Telinga tengah berbentuk kotak dengan enam sisi, yaitu sebelah luar dengan membran timpani,
sebelah atas berbatasan dengan tegmen timpani, sebelah dasar dengan bulbus vena jugularis, dinding
anterior dengan tuba eustachius, dinding posterior dengan aditus ad antrum, sebelah dalam dengan
promontorium.2

3. 3
Gambar 2 . Anatomi telinga tengah
Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat
oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran Sharpnell), sedangkan
bagian bawah pars tensa (membran propiria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah
lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa
saluran nafas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen
dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan secara sirkuler dibagian dalam.2,3
Gambar 3. Anatomi membran timpani
Tuba eustachius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Bagian lateral tuba
eustachius adalah yang bertulang sementara duapertiga bagian medial bersifat kartilaginosa. Tuba
eustachius berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisi membran timpani.3
Rongga mastoid berbentuk seperti piramid bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap
mastoid adalah fossa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fossa kranii posterior. Sinus

4. 4
sigmoideus terletak dibawah duramater pada daerah ini. Pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad
antrum.3
Perdarahan telinga tengah.6
Telinga tengah diperdarahi oleh 6 arteri, 2 arteri besar dan 4 arteri kecil yaitu:
1. Anterior, cabang dari a. maxillaris yang memperdarahi membran timpani
2. Stilomastoid, cabang dari a. auricular posterior yang memperdarahi telinga tengah dan sel
mastoid.
3. Petrosa,cabang dari a. meningeal media
4. Superior timpani, cabang dari a. meningea media yang berjalan sepanjang otot tensor timpani.
5. Cabang dari pterigoid yang berjalan sepanjang tuba eustachius.
6. Timpani, cabang dari carotid internal.
Sistem limpatik : saluran limpatikus dari telinga tengah mengalir kenasofaring dan parotis melalui tuba
eustachius ke retrofaring.6
Otot-otot : terdapat dua buah otot yaitu : m. tensor timpani dan stapedeus.6
Definisi
Otitis media akut adalah kumpulan tanda dan gejala yang berlangsung cepat meliputi otalgia dan
adanya efusi pada telinga tengah dengan pemeriksaan otoskopi. Berhubungan dengan manifestasi
sistemik berupa anoreksia, demam, mual dan diare.4
Etiologi
Kuman penyebab utama pada Otitis media akut ialah bakteri piogenik, seperti Streptokokus
hemolitikus, Streptokokus pneumoniae (27-52%), M. catarrhalis (2-15%), Stafilokokus aureus,
Pneumokokus. Selain itu kadang-kadang ditemukan juga Hemofilus influenza (16-52%), Esheria colli,
Streptococus anhemoliticus, Proteus vulgaris dan Pseudomonas auregenosa. Hemofilus influenza sering
ditemukan pada anak berusia dibawah 5 tahun. Selain itu infeksi virus juga berperan dalam terjadinya
otitis media akut.1,2,3,4

5. 5
Patogenesis
Patogenesis otitis media akut adalah multifaktorial. Secara umum terdapat dua faktor yang
berperan dalam patogenesis otitis media akut yaitu infeksi bakteri pada telinga tengah dan disfungsi tuba
eustachius. Umumnya otitis media berasal dari nasofaring yang kemudian mengenai telinga tengah,
kecuali pada kasus yang relatif jarang, yang mendapatkan infeksi bakteri melalui trauma yang
membocorkan membran timpani. Stadium awal komplikasi ini dimulai dengan hiperemi dan odem pada
mukosa tuba eustachius bagian faring, yang kemudian lumennya dipersempit oleh hiperplasi limfoid pada
submukosa. Gangguan ventilasi telinga tengah ini disertai oleh terkumpulnya cairan eksudat dan transudat
dalam telinga tengah, akibatnya telinga tengah menjadi sangat rentan terhadap infeksi bakteri yang datang
langsung dari nasofaring. Selanjutnya faktor ketahanan tubuh pejamu dan virulensi bakteri akan
menentukan progresivitas penyakit.1,4
Gambar 4. Lokasi infeksi pada telinga tengah
Penyebaran infeksi6
1. Melalui tuba eustachius, ini merupakan penyebaran infeksi yang paling sering terjadi. Infeksi
berjalan melalui lumen tuba atau sepanjang subepitel perituba limpatik. Tuba eustachius pada
anak lebih pendek, lebar dan lebih horizontal sehingga dapat meningkatkan insiden terjadinya
infeksi pada anak. Menyusui dengan menggunakan dot maupun payudara pada bayi dengan posisi

6. 6
horizontal menyebabkan cairan melewati tuba masuk ke telinga tengah dan oleh karena itu ketika
menyusui bayi sebaiknya dengan posisi kepala lebih tinggi. Berenang dan menyelam juga dapat
menyebabkan air masuk melalui tuba ke telinga tengah.
2. Melalui telinga luar
Perforasimembran timpani akibat trauma juga dapat menyebabkan infeksi pada telinga tengah.
3. Melalui darah, ini paling jarang terjadi.
Gambar 5. Perbedaan tuba eustachius pada anak dan dewasa
Faktor resiko terjadinya otitis media akut :
Usia kurang dari 6 tahun, kemungkinan disebabkan oleh struktur dan fungsi tidak matang atau
imatur tuba Eustachius. Selain itu, sistem pertahanan tubuh atau status imunologi anak juga masih rendah.
Insidens terjadinya otitis media pada anak laki-laki lebih tinggi dibanding dengan anak perempuan. Anak
yang berada di penitipan, dengan adanya riwayat kontak yang sering dengan anak-anak lain insidens otitis
media akut juga meningkat. Tidak menyusu dengan payudara, ASI dapat membantu dalam pertahanan
tubuh. Oleh karena itu, anak-anak yang kurangnya asupan ASI banyak menderita otitis media akut.
Perokok pasif, lingkungan merokok menyebabkan anak-anak mengalami otitis media akut yang lebih
signifikan dibanding dengan anak-anak lain. Status sosioekonomi juga berpengaruh, seperti kemiskinan,
kepadatan penduduk, fasilitas higiene yang terbatas, status nutrisi rendah, dan pelayanan pengobatan

7. 7
terbatas, sehingga mendorong terjadinya otitis media akut pada anak-anak. Gangguan perkembangan
kraniofasial karena fungsi tuba Eustachius turut terganggu, anak mudah menderita penyakit telinga
tengah. Infeksi virus saluran nafas atas yang berulang, imunodefisiensi, kelainan genetik.4,7
Stadium otitis media akut1,2
Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium :
1. Stadium oklusi tuba eustachius
2. Stadium hiperemis
3. Stadium supurasi
4. Stadium perforasi
5. Stadium resolusi
Keadaan ini berdasarkan pada gambaran membran timpani yang diamati melalui liang telinga luar.
 Stadium oklusi tuba eustachius
Adanya retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan negatif didalam telinga tengah,
karena adanya absorbsi udara. Kadang-kadang membran timpani tampak normal (tidak ada
kelainan) atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat dideteksi.
Gejala : Pekak dan sakit telinga, pada umumnya tidak dijumpai demam.
Tanda : Membran timpani retraksi.
Terapi : Pengobatan terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba eustachius, sehingga
tekanan negatif ditelinga tengah hilang. Dapat diberikan tetes hidung efedrin HCL 0,5 % dalam
larutan fisiologis untuk anak < 12 tahun dan efedrin HCL 1% dalam larutan fisiologis untuk anak
> 12 tahun dan pada orang dewasa.
 Stadium hiperemis (stadium presupurasi)
Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh
membran timpani tampak hiperemis serta edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih
bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat.

8. 8
Gejala : Ditandai dengan adanya nyeri telinga yang dapat menyebabkan gangguan tidur. Pekak
dan telinga berdenging, tetapi biasanya hanya dikeluhkan oleh orang dewasa. Pada anak biasanya
dijumpai demam tinggi dan gelisah.
Tanda : Pada permulaan dijumpai udem pada pars tensa. Kemudian membran timpani tampak
kemerahan seluruhnya termasuk pars plasida.
Terapi : Antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika.
Gambar 6. Retraksi membran timpani
 Stadium supurasi
Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superpisial, serta
terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membran timpani menonjol
(bulging) kearah telinga luar.
Gejala : Nyeri telinga semakin berat, pekak bertambah, pada anak demam 38-390
C sering disertai
muntah dan kejang.
Tanda : Membran timpani tampak merah bulging. Pada gambaran rontgen tampak perselubungan
di mastoid oleh karena adanya eksudat.
Terapi : Dapat diberikan antibiotika selain itu harus dilakukan tindakan miringotomi, yang
dimaksudkan untuk mengontrol drainase melalui insisi yang akan menyembuh dengan jaringan
parut minimal. Bila tidak dilakukan miringotomi pada stadium ini, maka kemungkinan besar
membran timpani akan ruptur dan nanah keluar keliang telinga tengah.
Miringotomi adalah tindakan membuat insisi pada pars tensa membran timpani, agar terjadi
drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar.

9. 9
Gambar 7. Membran timpani bulging
 Stadium perforasi
Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang
tinggi, maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah
keliang telinga luar.
Gejala : Dengan keluarnya cairan dari telinga, keluhan nyeri menghilang untuk sementara waktu,
kemudian gejala ringan timbul kembali.
Tanda : Terdapat nyeri tekan dan penebalan periosteum korteks mastoid, kemudian berlanjut
menjadi massa yang berfluktuasi bila terjadi abses subperiosteum.
Terapi : Bila sebelumnya tidak diberi terapi, pada stadium ini penyembuhan masih bisa terjadi,
pada beberapa kasus dengan pemberian antibiotik.
Gambar 8. Membran timpani perforasi

10. 10
 Stadium resolusi
Pada stadium ini infeksi mereda dan terjadi penyembuhan telinga. Bila membran timpani tetap
utuh, maka keadaan membran timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi
perforasi, maka sekret akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau
virulensi kuman rendah, maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. Perlu
pengawasan yang cermat agar proses penyembuhan dapat berlangsung tanpa gangguan. Pasien
dianjurkan untuk segera datang berobat bila ada tanda-tanda dini infeksi.1,2
Diagnosis4,8
Untuk mendiagnosa otitis media akut haruslah diketahui mengenai riwayat penyakit,
mengidentifikasi tanda-tanda adanya efusi telinga tengah, dan mengevaluasi gejala dan tanda inflamasi
telinga tengah. Pada sebagian besar kasus, anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik dapat menegakkan
diagnosis otitis media akut secara akurat.
Pada anamnesa pasien akan mengeluhkan nyeri telinga, demam, rasa tidak nyaman, mual, dan
diare. Dapat juga disertai otore, vertigo dan parese n. fasialis. Pada pasien yang infeksinya telah menyebar
ke mastoid dapat juga dijumpai adanya pembengkakan didaerah postaurikular. Kehilangan pendengaran
juga dapat dijumpai.
Pada pemeriksaan otoskopi gambaran membran timpani bergantung pada stadium otitis media
akut.
Pemeriksaan penunjang
Sebagai pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakkan diagnosa dapat dilakukan
pemeriksaan foto polos mastoid, dimana akan terlihat perselubungan pada mastoid, pemeriksaan radiolois
sangat berguna terutama untuk menentukan indikasi pembedahan.1
Penatalaksanaan 1,9,10,11
Terapi harus ditujukan untuk mencegah berulangnya otitis media akut. Untuk itu pasien baik anak
maupun orang dewasa perlu diberi tahu pentingnya mempertahankan aerasi telinga tengah. Langkah
pertama penatalaksanaan haruslah fokus pada penegakan diagnosa yang akurat untuk membedakan otitis
media akut dan otistis media efusi atau retraksi mebran timpani tanpa efusi telinga tengah. Umur pasien,
riwayat pengobatan dan pengawasan sehari-hari adalah faktor lain yang sangat penting dipertimbangkan.

11. 11
Pada sebagian besar anak, pemberian antibiotik tidak menjadi jaminan, penyembuhan otitis media
akut secara spontan dijumpai sekitar 80% pada anak. Otitis media akut tidak selalu memerlukan
antibiotik, asaldisertai dengan follow up yang baik.
Untuk penanganan nyeri yang berat dapat diberikan analetik sistemik yang adekuat. Jika nyeri
pada anak tidak hilang setelah pemberian analgetik 48-72 jam, dapat diberikan antibiotik.
Dekongestan, antihistamin dan steroid tidak terlalu bermanfaat dalam pengobatan otitis media akut.
 Berikut ini adalah tabel terapi antibiotik awalyang dapat diberikan pada otitis media akut

12. 12
 Lama pengobatan pada otitis media akut :
Pemberian terapi selama 5 hari sama manjurnya dengan standart pemberian terapi selama 10 hari,
pada anak dengan otitis media akut tanpa komplikasi dan telah dianjurkan pada anak dengan usia 2 tahun
atau lebih. Pada anak < 2 tahun dengan perforasi membran timpani, terapi antibiotik selama 10 hari masih
dianjurkan. Kegagalan pada terapi awal otitis media akut dengan antibiotik ditandai dengan gejala yang
menetap atau bertambah berat terutama demam dan nyeri setelah 3-5 hari pemberian antibiotik

13. 13
 Kemudian dapat dilanjutkan dengan pengobatan seperti yang terdapat pada tabel berikut.
Perlu pemeriksaan lebih lanjut jika anak tidak membaik dalam 48-72 jam
Jika timbul perforasi tanpa adanya komplikasi serius pada umumnya penyembuhan tejadi tanpa adanya
intervensi.
Diagnosa banding1,3
1. Otitis media serosa
Biasanya disebabkan oleh transudasi plasma dari pembuluh darah kedalam rongga telinga tengah
yang terutama disebabkan perbedaan tekanan hidrostatik. Gejala yang paling menonjol adalah
pendengaran berkurang. Selain itu pasien juga mengeluh rasa tersumbat pada telinga atau suara
sendiri yang terdengar lebih nyaring atau berbeda, pada telinga yang sakit. Rasa sedikit nyeri
dalam telinga dapat terjadi pada awal tuba terganggu, yang menyebabkan timbul tekanan negatif
pada telinga tengah, tetapi setelah sekret terbentuk tekanan negatif ini pelan-pelan hilang.
Pada otoskopi tampak membran timpani retraksi. Kadang-kadang tampak gelembung udara atau
permukaan cairan dalam kavum timpani.
Pengobatan dapat diberikan secara medikamentosa berupa tetes hidung, antihistamin dan bila
gejala menetap setelah dua minggu dapat dilakukan pembedahan.dengan miringotomi.

14. 14
2. Otitis media akut nekrotik
Bentuk otitis media ini berciri perjalanan penyakit yang fulminan disertai dengan dekstruksi luas
jaringan-jaringan di telinga tengah, membran timpani dan tulang-tulang pendengaran. Bentuk ini
terdapat pada anak sebagai komplikasi morbili, influenza dan sering timbul bersama scarlet fever.
Saat ini jarang ditemukan, dasar pataloginya adalah infeksi nekrotis pada telinga tengah dan
mastoid yang berlangsung cepat, biasanya disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus.
Menyebabkan hancurnya membran timpani.
Gejalanya lebih berat dari otitis media lainnya, tanda awal dirasakan keluarnya sekret telinga
yang encer, purulen dan berbau. Tanda khasnya berupa perforasi sentral membran timpani yang
dapat makin meluas, sehingga hampir seluruhnya hilang. Terapi antibiotik harus segera diberikan
apabila diagnosis telah ditegakkan. Pembedahan tidak dilakukan pada stadium akut.
Komplikasi12
 Komplikasi intratemporal : -
- Mastoiditis : Berhubungan dengan abses subperiosteal, biasanya pada daerah lateral ke
korteks mastoid, medial dan konka daun telinga, dan jarang pada tengkuk melewati sel tip
dan dikenal dengan abses bezold.
- Petrositis : Jarang terjadi, tetapi dapat timbul, terdapat 3 gejala klasik berupa nyeri
retroorbital, paralisis abdusen, dan otitis media akut atau kronik ipsilateral.
- Labirinitis : labirinitis adalah masuknya virus ke endolabirin dan bersifat fatal. Meskipun
demikian labirinitis oleh karena infeksi telinga tengah dapat menjadi fatal jika labirinitis
supuratif, setelah itu timbul meningitis.
- Parese n. fasialis : parese n. fasialis dari otitis media supuratif akut tidak bersifat
mendestruksi, akan tetapi parese n. fasialis yang ditimbulkan oleh infeksi sub akut,
mastoiditis akut, petrositis, atau otitis media kronik, dengan atau tanpa kolesteatoma dapat
mendestruksi, khususnya pada bagian segmen timpani.
 Komplikasi intrakranial :
- Granulasi atau abses ekstradural : Granulasi atau abses ekstradural dapat terjadi, dan
biasanya timbul sebelum operasi.
- Tromboplebitis sinus etmoid : Tromboplebitis sinus etmoid dan lateral dapat bersifat
asimptomatik atau dapat disertai dengan demam, toxemia, tortikolis dan embolisasi sepsis.

15. 15
- Abses otak : Diagnosis abses otak sangat sulit, bergantung pada letak abses dan gambaran
klinis. Biasanya disertai dengan demam, nyeri kepala, dan kejang, kehilangan kesadaran atau
defisit neurologis. Abses dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
- Hidrosefalus otitis : Adalah suatu peningkatan tekanan intrakranial akibat infeksi telinga
tengah tanpa adanya mengitis subdural atau abses otak.
- Meningitis : Dapat didiagnosa dengan sakit kepala, demam, kaku kuduk, dan adanya refleks
abnormal seperti tanda kernig atau brudzinski
- Abses subdural : Jarang terjadi, lebih sering dijumpai pada otitis media yang disertai dengan
meningitis.
Pencegahan
Untuk mencegah timbulnya otitis media akut dapat diberikan vaksin pneumokokus dan influenza.
Saat ini juga dianjurkan untuk pemberian asi secara exklusif selama 6 bulan dan menghindari paparan
asap rokok.13
Kesimpulan
 Otitis media akut adalah infeksi telinga tengah yang paling banyak dijumpai pada bayi dan anak
 Otitis media akut biasanya didahului dengan infeksi saluran nafas atas yang dapat disebabkan
oleh virus dan bakteri.
 Gejala dan penatalaksanaan otitis meda akut bergantung pada stadium yang dapat ditentukan dari
pemeriksaan fisik telinga dengan menilai membran timpani.
 Otitis media akut dapat sembuh dengan sendirinya tetapi juga dapat berlanjut menjadi otitis
media supuratif akut yang lebih berat

16. 16
Guidelines perhati-KL

17. 17
Daftar pustaka
1. Ballenger JJ. Otology and neurootology. Otorhinolaryngology head and neck surger. Sixteenth
edition. 2003.
2. Soepardi EA. Iskandar N. Kelainan telinga tengah. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung
tenggorok kepala leher. Edisi kelima. Fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
2007. Hal : 11, 64-76
3. Adam GL. Boies LR. Higler PA. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Buku ajar penyakit
THT. EGC. Jakarta. 1997. Hal : 96-97.
4. Lee K.J . Infection of the ear. Essential otolaryngology head & neck surgery. Ninth
edition.2008. hal : 313-318.
5. Rambe Andrina. Siew Hong. Karakteristik Penderita Otitis Media Akut pada Anak yang
Berobat ke Instalasi Rawat Jalan SMF THT Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam
Malik Medan pada Tahun 2009.http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/55640.2011
6. Dhingra PL. Disorder of miedle ear. Fourth edition. 2007.Hal 61-65.
7. Usu instutional repository. Otitis media akut. http://repository
usu.ac.id/bitstream/123456789/25640.
8. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Journal of American academy of
pediatrics. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media
9. Ballenger JJ. Otology and neurootology. Otorhinolaryngology head and neck surgery.
Sixteenth edition. 2003.
10. ME Pichichero. JR Casei: acute otitis media disease manaement. Elwood pediatric roup.
University of Rochester medical center. 2003
11. Guidelines and protocols advisory committee : Otitis Media: Acute Otitis Media (AOM) &
Otitis Media with Effusion (OME). Effective Date:January 1, 2010.
12. Bailey JB. Intratemporal and intracranial complication of otitis media. Head and neck surgery
otolaryngology. Fourth edition. Volume one.2006.
13. Baltimore RS.The diagnosis and management of acute otitis media. NEJM Journal Watch
General medicine CME. March. 2013.