ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ: ОПАСНОСТЬ И МЕТОДЫ БОРЬБЫ Л.Я.Рожинская, д.м.н., профессор зав. отделением нейроэндокринологии и остеопат...
Цели терапии ВГПТ <ul><li>Неотложные </li></ul><ul><ul><li>Контроль ПТГ в пределах целевых значений 1 </li></ul></ul><ul><...
Целевые значения Са и Р Стадия ХБП Р Са скоррект. СаХР 3-4 0,87-1,49 ммоль/л 2,7-4,6 мг/дл Нормы лаборатории  Менее 4,4 мм...
Целевые значения интактного ПТГ в зависимости от стадии ХБП Стадия СКФ мл/мин ПТГ 3 30-59 30-70 пг/мл (3,85-7,7 пмоль/л)  ...
Диагностика <ul><li>Остеоденситометрия лучевой кости и проксимальных отделов бедра </li></ul><ul><li>Рентгенография кистей...
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ  <ul><li>1.Контроль уровня фосфата в крови (1,12-1,6) </li></ul><ul><li>1) пред...
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ  <ul><li>3. Активные метаболиты витамина  D  : альфакальцидол и кальцитриол </l...
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ  <ul><li>4. Новые аналоги витамина  D   </li></ul><ul><ul><li>22-оксикальцитрио...
Частота ПТЭ растет в зависимости от длительности проведения ЗПТ Годы заместительной почечной терапии (ЗПТ) Паратиреоидэкто...
Метаболизм вит  D 24-hydroxylase 24,25(OH) 2 D 3  and 1 α ,24,25(OH) 2 D 3 Растения : ergosterol    D 2  (ergocalciferol)...
Препараты витамина  D <ul><li>Кальцитриол . 1,25(ОН) 2 D 3  – натуральная форма гормона вит  D.  Применяется для лечения г...
Селективные активаторы  VDR <ul><li>Парикальцитол . 19- nor-1,25(OH) 2  витамин  D 2  – стерол, полученный из вит  D 2 , у...
почечная  остеодистрофия ХПН легкой и средней тяжести Терапия альфакальцидолом больных ХПН с клиренсом креатинина15-50 мл/...
почечная  остеодистрофия ХПН легкой и средней тяжести Терапия альфакальцидолом улучшает биохимические показатели при ХПН л...
почечная  остеодистрофия ХПН (диализ)  Пероральная пульс-терапия альфакальцидолом эффективно снижает уровень интактного па...
почечная  остеодистрофия ХПН (диализ)   У больных с изначально более низким уровнем ПТГ эффект от лечения альфакальцидолом...
почечная  остеодистрофия ХПН (диализ)   У больных с изначально более низким уровнем ПТГ эффект от лечения альфакальцидолом...
Профилактика почечной остеодистрофии у больных с почечной недостаточностью  легкой и средней тяжести  Когда начинать терап...
Лечение почечной остеодистрофии у больных на заместительной почечной терапии (диализ)  Пероральные лекарственные формы Ког...
Лечение почечной остеодистрофии у больных на заместительной почечной терапии (диализ)  <ul><li>Инъекционные лекарственные ...
Влияние кальцитриола и парикальцитола на развитие гиперкальциемии  у больных на ГД * Больные с гиперкальциемией  (%) * p=0...
Средние уровни Са, Р и ПТГ у всех леченных пациентов за 12 мес. n = 164  Lindberg J, et al.  Clin Nephrol . 2001;56:315-32...
Классический подход к консервативному лечению вторичного гиперпаратиреоза <ul><li>Контроль гипокальциемии, гиперфосфатемии...
Ограничения доступных способов терапии <ul><li>Витамин  D </li></ul><ul><ul><li>Гиперплазия  –  уменьшение экспрессии  VDR...
Кальцимиметики в лечении ВГПТ <ul><li>Селективно взаимодействуют с кальциевыми рецепторами ПЩЖ </li></ul><ul><li>Ингибирую...
Лечение Мимпарой: влияние на клинические исходы Анализ четырех рандомизированных исследований схожего дизайна с включением...
Мимпара: регресс кальцинатов
Мимпара: форма выпуска
Титрование дозы Мимпары <ul><li>Рекомендуемая начальная доза: 30 мг один раз в сутки.  </li></ul><ul><li>Титрование дозы: ...
Наиболее частые нежелательные явления * *  частота  ≥   10%  в группе цинакальцета Quarles LD  et al. J Am Soc Nephrol  20...
Заключение <ul><li>Мимпара – патогенетический препарат для терапии ВГПТ, активирующий Са SR </li></ul><ul><li>Активация   ...
Сравнение эффекта терапии различными препаратами Снижает Слегка  снижает Повышает Не влияет Препарат иПТГ Са РО4 Са х Р Ак...
ПОКАЗАНИЯ К ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИИ <ul><li>При вторичном гиперпаратиреозе с рентгенологическими костными проявлениями и гиперп...
РЕЗУЛЬТАТЫ ПТЭ (США и Европа) <ul><li>Частота ПТЭ среди диализной популяции США 7,2 на 1000 ч-к/лет </li></ul><ul><li>В ди...
РЕЗУЛЬТАТЫ ПТЭ (Германия, Япония) <ul><li>304 пац., подвергшихся ПТЭ в Германии наблюдались 51,4 мес. </li></ul><ul><li>Ча...
Заключение <ul><li>ВГПТ –  осложнение и проявление ХБП, наиболее выраженное на диализной стадии ХБП </li></ul><ul><li>ВГПТ...
БЛАГОДАРЮ  ЗА ВНИМАНИЕ!
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Rozhinskaya_nl2010p2

1,929 views

Published on

2-я часть лекции Л.Я. Рожинской на конференции "Нефролиги", Москва, 31 октября 2010г

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,929
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
14
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Immediate goals of therapy: In addition to controlling PTH level, immediate goals of therapy that have been recommended in secondary HPT include preventing phosphate retention and hyperphosphatemia, and maintaining normal serum calcium concentrations {Goodman 2001}. Long-term goals of therapy: Preventing parathyroid gland hyperplasia (through PTH control) {Cunningham 1999}. Maintaining normal skeletal function (by normalizing PTH, calcium, and phosphate levels) {Cunningham 1999}. Reducing morbidity &amp; mortality rate associated with not only PTH elevations, but also calcium and phosphate elevations {Block 2000}. Block GA et al. Am J Kidney Dis. 2000;35:1226-1237. Cunningham J. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S59-S64. Goodman WG. Kidney Int. 2001;59:1187-1201.
  • Malberti and colleagues performed a prospective annual survey of 14,180 patients after renal replacement therapy in the Lombardy Registry of Dialysis and Transplantation {Malberti 2001}. Of the 7371 patients who were alive on December 31, 1996, the overall incidence of parathyroidectomy was 54.6 per 1,000 patient-years. Years of dialysis therapy was associated with an increased incidence of parathyroidectomy—patients with a &gt;15-year duration of dialysis were more than 30 times as likely to require parathyroidectomy compared with patients who had &lt;5-year duration of dialysis. Over time, the incidence of parathyroidectomy also increased among renal transplantation patients, but they had significantly lower rates of parathyroidectomy than dialysis patients (RR=0.15, P &lt;0.001). Other risk factors for parathyroidectomy included young age of the patient and female gender; the incidence of parathyroidectomy was nearly twice as high in women as in men. These data suggest the need for new therapies that stop the progression of this disease. Malberti F et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:1242-1248.
  • Management of SHPT has included the use of active vitamin D or VDR activators for the suppression of PTH secretion, which are effective, but can cause hypercalcemia, hyperphosphatemia, and/or elevations in the calcium-phosphorus (Ca x P) product. In clinical studies, paricalcitol is shown to be effective at reducing PTH concentrations without causing significant hypercalcemia or hyperphosphatemia compared with placebo. Shown here are data from a double-blind, randomized, multicenter study comparing the safety and effectiveness of intravenous paricalcitol and calcitriol in suppressing PTH concentrations in hemodialysis patients 263 patients with serum Ca x P &lt;75 mg/dL, and a PTH level ≥300 pg/mL were randomly assigned to receive either paricalcitol or calcitriol in a dose-escalating fashion for up to 32 weeks. Dose adjustments were based on laboratory results for PTH, calcium, and Ca x P. The primary end point was the greater than 50% reduction in baseline PTH. Secondary end points were the occurrence of hypercalcemia and elevated Ca x P product. Paricalcitol-treated patients achieved a ≥50% reduction from baseline PTH significantly faster than the calcitriol-treated patients (p=0.025) and achieved a mean reduction of PTH into a desired therapeutic range (100 to 300 pg/mL) at approximately Week 18, whereas the calcitriol-treated patients, as a group, were unable to achieve this range. Moreover, paricalcitol-treated patients had significantly fewer sustained episodes of hypercalcemia and/or increased Ca x P product than calcitriol patients (p=0.008). Paricalcitol treatment reduced PTH concentrations more rapidly with fewer sustained episodes of hypercalcemia and increased Ca x P product than calcitriol therapy.
  • 37
  • Лечение вторичного гиперпаратиреоза заключается в подавлении избыточной секреции паратгормона. При умеренно выраженном вторичном гиперпаратиреозе возможно консервативное лечение этого вида ренальной остеодистрофии, которое складывается из ограничения потребления фосфата с пищей, назначения фосфат-связывающих гелей, синтетических метаболитов витамина D 3 -кальцитриола, рокальтрола [ 1,25(ОН) 2 D 3 ] , оксидевита 1  (ОН) D 3 , представляющего синтетический метаболит витамина D 3 , прошедший почечную, но не печеночную трансформацию и превращающийся в организме в [ 1,25(ОН) 2 D 3 ] , некальцемических аналогов витамина D 3 - 22-оксикальцитриола, паракальцитола и 1  (ОН) D 3 , менее склонных вызывать гиперкальциемию, а также кальциймиметиков – производных фенилалкиламинов, реагирующих с Ca- рецепторами паращитовидной железы и уменьшающих секрецию ПТГ.
  • Vitamin D supplementation A substantial proportion of patients do not respond to vitamin D therapy. 1–3 Resistant patients are probably those with advanced SHPT in whom nodular hyperplasia has reduced expression of VDRs and CaRs. For example, in one study involving 35 dialysis patients, 18 patients achieved the therapeutic goal of iPTH levels less than 260 pg/mL (27   pmol/L), but iPTH levels increased or remained unchanged in 14 of the 17 non-responders. 2 In addition to its effects on PTH synthesis, vitamin D has an indirect effect on PTH by facilitating the intestinal absorption of calcium and phosphorus. 1,4,5 Unfortunately, in practice, this means that it may induce episodes of hyperphosphataemia and/or hypercalcaemia. 1,2,6 High levels of phosphorus can prevent vitamin D-induced reduction in PTH. 7,8 Accordingly, vitamin D therapy may add to the risk of extra-skeletal calcification. 9 Phosphate-binding agents All varieties of phosphate binder are associated with high pill burdens – a factor that frequently leads to reduced patient compliance. 10 Phosphate binders can only reduce absorption of phosphate from the gut and they have no effect on systemically derived phosphorus that is released from bone. Calcium-based agents can unfortunately add to systemic calcium load and have been associated with increased risk of cardiovascular calcification by a number of authors. 11,12 1. Quarles LD et al . Kidney Int 1994;45:1710–21 2. Malberti F et al. Am J Kidney Dis 1996;28:704–12 3. Rodriguez M et al . Kidney Int 1999;56:306–17 4. Block GA et al . Am J Kidney Dis 1998;31:607–17 5. Cunningham J. Kidney Int 1999;56(Suppl 73):S59–64 6. Bechtel U et al . Am J Kidney Dis 1995;25:291–6 7. Tallon S et al. Kidney Int 1996;49:1441–6 8. Almaden Y et al. Kidney Int 2003;64:2311–7 9. Jono S et al . Circulation 1998;98:1302–6 10. Pflanz S et al . Nephrol Dial Transplant 1994;9:1121–4 11. Goodman WG et al . N Engl J Med 2000;342:1478–83 12. Guerin AP et al. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1014–21
  • The only adverse events that were reported more frequently in the cinacalcet group were nausea and vomiting. 1 Quarles LD et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:463A(SA-PO751) Amgen. Data on file.
  • Rozhinskaya_nl2010p2

    1. 1. ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ: ОПАСНОСТЬ И МЕТОДЫ БОРЬБЫ Л.Я.Рожинская, д.м.н., профессор зав. отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития Москва, 19 декабря 2008 «Осенние встречи “ НЕФРО-ЛИГИ ” » , Москва , 31 октября 2010 г Часть II
    2. 2. Цели терапии ВГПТ <ul><li>Неотложные </li></ul><ul><ul><li>Контроль ПТГ в пределах целевых значений 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Коррекция или предотвращение гиперфосфатемии 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Нормализация уровней кальция 1 </li></ul></ul><ul><li>Долгосрочные </li></ul><ul><ul><li>Предотвращение гиперплазии паращитовидных желез 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Поддержание нормального костного метаболизма 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Сократить сердечно- сосудистую заболеваемость и смертность 3 </li></ul></ul>1 Goodman WG. Kidney Int . 2001;59:1187-1201. 2 Cunningham J. Kidney Int . 1999;56(suppl 73):S59-S64. 3 Block GA et al. Am J Kidney Dis . 2000;35:1226-1237.
    3. 3. Целевые значения Са и Р Стадия ХБП Р Са скоррект. СаХР 3-4 0,87-1,49 ммоль/л 2,7-4,6 мг/дл Нормы лаборатории Менее 4,4 ммоль/л Менее 55 мг/дл 5 Менее 1,78ммоль/л или 5,5 мг/дл 2,1-2,37 ммоль/л 8,4-9,5 мг/дл Менее 4,4 ммоль/л Менее 55 мг/дл
    4. 4. Целевые значения интактного ПТГ в зависимости от стадии ХБП Стадия СКФ мл/мин ПТГ 3 30-59 30-70 пг/мл (3,85-7,7 пмоль/л) 4 15-29 70-110 пг/мл (7,7-12,1 пмоль/л) 5 <15 или диализ 150-300 пг/мл (16,5-33,0 пмоль/л)
    5. 5. Диагностика <ul><li>Остеоденситометрия лучевой кости и проксимальных отделов бедра </li></ul><ul><li>Рентгенография кистей, костей таза, латеральная рентгенограмма грудной клетки </li></ul><ul><li>УЗИ ОЩЖ, сосудов, сердца </li></ul><ul><li>Сканнирование ОЩЖ </li></ul>
    6. 6. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ <ul><li>1.Контроль уровня фосфата в крови (1,12-1,6) </li></ul><ul><li>1) предупреждение гиперфосфатемии </li></ul><ul><li>*ограничение потребления фосфора с пищей (27-35 ммоль/с или 0,8-1,0 г/с) </li></ul><ul><li>2)прием карбоната кальция </li></ul><ul><li>3)Ацетат кальция (ФосЛо) </li></ul><ul><li>4) Севеламер (Ренагель) </li></ul><ul><li>2. Адекватное потребление кальция </li></ul><ul><li>а) пероральные добавки кальция </li></ul><ul><li>б) адекватная концентрация кальция в диализате </li></ul>
    7. 7. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ <ul><li>3. Активные метаболиты витамина D : альфакальцидол и кальцитриол </li></ul><ul><li>ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ </li></ul><ul><li>а) гипокальциемия </li></ul><ul><li>б) вторичный гиперпаратиреоз </li></ul><ul><li>в) остеомаляция </li></ul><ul><li>г) ХПН у детей </li></ul><ul><li>д) ХПН + противосудорожная терапия </li></ul><ul><li>е) проксимальная миопатия </li></ul>
    8. 8. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ОСТЕОПАТИЙ <ul><li>4. Новые аналоги витамина D </li></ul><ul><ul><li>22-оксикальцитриол </li></ul></ul><ul><ul><li>парикальцитол (19-нор-1,25-дигидроксивитамин D 2) </li></ul></ul><ul><ul><li>1альфа-гидроксивитамин D 2 – аналог альфакальцидола </li></ul></ul><ul><li>5. Кальцимиметики ( Cinacalcet) – модуляторы кальцийчувствительных рецепторов – эффективно снижают уровень ПТГ при незначительных изменениях кальция и фосфора </li></ul><ul><li>6. Нехирургическая ПТЭ </li></ul><ul><li>7. Хирургическая ПТЭ </li></ul>
    9. 9. Частота ПТЭ растет в зависимости от длительности проведения ЗПТ Годы заместительной почечной терапии (ЗПТ) Паратиреоидэктомии на 1,000 пациентов 0 50 100 150 200 250 300 < 5 5 to 10 10 to 15 >15 Диализ (n=5374) Трансплантация (n=1814) Заместительная почечная терапия (ЗПТ) Malberti F et al. J Amer Soc Nephrol. 2001;12:1242-1248.
    10. 10. Метаболизм вит D 24-hydroxylase 24,25(OH) 2 D 3 and 1 α ,24,25(OH) 2 D 3 Растения : ergosterol  D 2 (ergocalciferol) 7-dehydrocholesterol Кожа : Vitamin D 3 1 α ,25(OH) 2 vitamin D 3 (Calcitriol, эндогенный активатор VDR, 1,25 (ОН)2 D 3 25(OH) vitamin D 3 Печень DBP и альбумин Жирная рыба или печень : D 3 (cholecalciferol) FOOD 25-hydroxylase Почки 1 α -hydroxylase (Calcidiol, 25D) (Cholecalciferol) УФО 24-hydroxylase HO CH 2 OH HO CH 2 OH HO CH 2 OH
    11. 11. Препараты витамина D <ul><li>Кальцитриол . 1,25(ОН) 2 D 3 – натуральная форма гормона вит D. Применяется для лечения гипокальциемии и ВГПТ внутрь и в / в при 3-5 стадиях ХБП. </li></ul><ul><li>Альфакальцидол . 1  -гидроксивитамин D 3 – прогормон, нуждающийся в С25 гидроксилировании в печени до 1,25(ОН) 2 D 3 . Применяется внутрь и в / в при гемодиализе и внутрь в стадиях 3-4 ХБП. </li></ul><ul><li>. </li></ul>
    12. 12. Селективные активаторы VDR <ul><li>Парикальцитол . 19- nor-1,25(OH) 2 витамин D 2 – стерол, полученный из вит D 2 , у которого отсутствует карбон-19-метиленовая группа, присутствующая у всех натуральных метаболитов вит D . В / в форма имеет более низкий кальцемический потенциал и большую активность на ОЩЖ, чем на кости и кишечник. Есть данные неконтролируемых когортных исследований о лучшей выживаемости при его применении, чем при кальцитриоле. </li></ul>
    13. 13. почечная остеодистрофия ХПН легкой и средней тяжести Терапия альфакальцидолом больных ХПН с клиренсом креатинина15-50 мл/мин в максимальной дозе 1 мкг в день приводит к повышению МПКТ Число пациентов с нормальной МПКТ(%) до и после лечения альфакальцидолом ( N = 176 ) * * Hamdy N. et al. BMJ 1995; 310: 358-363 %
    14. 14. почечная остеодистрофия ХПН легкой и средней тяжести Терапия альфакальцидолом улучшает биохимические показатели при ХПН легкой и средней тяжести*. * М. Rix et al. Official Satellite Symposium, Foz do Iguacu, Brasil 1999: book of abstracts. 1999: P9. Изменение уровня интактного паратгормона (%) Уровень сывороточного кальция (ммоль/л)
    15. 15. почечная остеодистрофия ХПН (диализ) Пероральная пульс-терапия альфакальцидолом эффективно снижает уровень интактного паратгормона ( N = 40, уровень ПТГ > 2 50 пг/мл, доза 4 мкг два раза в неделю пг/мл * Rappoport et al. Nephron 1996; 72: 150-154
    16. 16. почечная остеодистрофия ХПН (диализ) У больных с изначально более низким уровнем ПТГ эффект от лечения альфакальцидолом лучше. ( N = 40, уровень ПТГ > 2 50 нг/л, доза 4 мкг два раза в неделю ) * Среднее снижение уровня паратгормона через 6 месяцев после лечения альфакальцидолом в % Начальный уровень ПТГ 150 - 300 пг/мл: 79,4 + 7,9% Начальный уровень ПТГ 300 - 800 пг/мл: 72,8 + 4,4% Начальный уровень ПТГ >8 00 пг/мл: 4 7, 7 + 10 , 6 % * Rappoport et al. Nephron 1996; 72: 150-154
    17. 17. почечная остеодистрофия ХПН (диализ) У больных с изначально более низким уровнем ПТГ эффект от лечения альфакальцидолом лучше. ( n = 74, Альфа Д3 Тева 3 раза в неделю с индивидуальным подбором доз) % пациентов со снижением уровня ПТГ, более чем на 50%через 6 месяцев после лечения ПТГ 327 - 163 пг/мл: 84% 1,5 мкг в неделю ПТГ 589 - 200 пг/мл: 90% 2,0 мкг в неделю ПТГ 1352 - 596 пг/мл: 85% 2,5 мкг в неделю ЦЭТ «ФЕСФАРМ», ЭНЦ РАМН
    18. 18. Профилактика почечной остеодистрофии у больных с почечной недостаточностью легкой и средней тяжести Когда начинать терапию активными метаболитами D Клиренс креатинина < 50 мл/мин ПТГ в 1,5-2,0 выше нормы Рекомендуемая начальная доза: 0,25 – 0,5 мкг один раз в день Дозу постепенно увеличивают на 0,25-0,5 мкг до достижения терапевтического эффекта с интервалом в 2-3 недели Поддерживающая доза: 0,25 – 1,0 мкг один раз в день
    19. 19. Лечение почечной остеодистрофии у больных на заместительной почечной терапии (диализ) Пероральные лекарственные формы Когда начинать терапию активными метаболитами витамина D Увеличение ПТГ (в 2-3 раза выше нормы ; ПТГ < 250-300 нг/л) Сывороточный фосфат < 2,0 ммоль/л Ежедневная терапия Начальная доза: 0,25 – 0,5 мкг/день Дозу постепенно увеличивают на 0,25-0,5 мкг до достижения терапевтического эффекта с интервалом в 2-3 недели Пульс-терапия Начальная доза: 0,5 – 1 мкг/диализ Поддерживающая доза: 1 – 4 мкг/диализ Максимальна рекомендуемая доза: 4 мкг/диализ Максимальная недельная доза: до 8 мкг
    20. 20. Лечение почечной остеодистрофии у больных на заместительной почечной терапии (диализ) <ul><li>Инъекционные лекарственные формы </li></ul><ul><li>Когда начинать терапию кальцитриолом или альфакальцидолом </li></ul><ul><li>Увеличение ПТГ ( > 50 0- 6 00 нг/л) </li></ul><ul><li>Сывороточный фосфат < 2,0 ммоль/л </li></ul><ul><li>Са <2,5 ммоль / л </li></ul><ul><li>Начальная доза: 1 мкг после каждого диализа </li></ul><ul><li>Дозу постепенно увеличивают на 0,25-0,5 мкг до достижения терапевтического эффекта с интервалом в 2-3 недели </li></ul><ul><li>Поддерживающая доза: 1 – 4 мкг/диализ </li></ul><ul><li>Максимальная доза: 6 мкг/диализ </li></ul>
    21. 21. Влияние кальцитриола и парикальцитола на развитие гиперкальциемии у больных на ГД * Больные с гиперкальциемией (%) * p=0.008 for patients with hypercalcemia for at least 2 consecutive blood draws and/or a Ca  P product >75 mg/dL on at least 1 of 4 consecutive blood draws Sprague SM et al. Kidney Int 2003;63:1483–90
    22. 22. Средние уровни Са, Р и ПТГ у всех леченных пациентов за 12 мес. n = 164 Lindberg J, et al. Clin Nephrol . 2001;56:315-323. 11 9 7 5 0 2 4 6 8 10 12 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Кальций iPTH Фосфор Месяцы Ca, P, mg/dL iPTH, pg/mL
    23. 23. Классический подход к консервативному лечению вторичного гиперпаратиреоза <ul><li>Контроль гипокальциемии, гиперфосфатемии </li></ul><ul><ul><li>Ограничение потребления фосфата в пище </li></ul></ul><ul><ul><li>Фосфат-связывающие препараты </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Кальция карбонат </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Кальция ацетат </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Соли магния </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Алюминиевые гели </li></ul></ul></ul><ul><li>Активные формы D- гормона и его метаболиты (внутрь и в/в) </li></ul><ul><ul><ul><li>Кальцитриол </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Альфакальцидол </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Аналоги D2 </li></ul></ul></ul>
    24. 24. Ограничения доступных способов терапии <ul><li>Витамин D </li></ul><ul><ul><li>Гиперплазия – уменьшение экспрессии VDR – снижение эффективности 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Гиперкальциемия и гиперфосфатемия </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Высокий фосфор повышает ПТГ 2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Риск кальцификации сосудов 3 </li></ul></ul></ul><ul><li>Препараты, связывающие фосфаты </li></ul><ul><ul><li>Не влияют на уровень фосфора, выделяемого из костей </li></ul></ul><ul><ul><li>Препараты, содержащие кальций Ca 2+ повышают нагрузку кальцием и риск сердечно-сосудистых осложнений 4 </li></ul></ul>1. Fukuda N et al. J Clin Invest 1993;92:1436–43 2. Tallon S et al. Kidney Int 1996;49:1441–6 3. Jono S et al. Circulation 1998;98:1302–1306 4. Goodman WG et al . N Engl J Med 2000;342:1478–83
    25. 25. Кальцимиметики в лечении ВГПТ <ul><li>Селективно взаимодействуют с кальциевыми рецепторами ПЩЖ </li></ul><ul><li>Ингибируют синтез и секрецию ПТГ </li></ul><ul><li>Ингибируют пролиферацию ПЩЖ </li></ul><ul><li>Не развивается толерантность </li></ul><ul><li>Снижают уровень кальция и СахРО4 </li></ul><ul><li>Вызывают интермиттирующее изменение уровня ПТГ </li></ul>
    26. 26. Лечение Мимпарой: влияние на клинические исходы Анализ четырех рандомизированных исследований схожего дизайна с включением 1.184 пациентов (697 в группе Мимпара и 487 в группе плацебо). Cunningham J, Danese M, Olson K, Klassen P, Chertow GM. Effects of the calcimimetic cinacalcet HCl on cardiovascular disease, fracture, and health-related quality of life in secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2005;68:1793-1800. Клинические исходы Число событий на 100 пациенто-лет Степень риска (ДИ 95%) Р, Значение для степени риска Мимпара Плацебо Паратиреоидэктомия 0,3 4,1 0,07 (0,01–0,55) 0,009 Переломы 3,2 6,9 0,46 (0,22–0,95) 0,04 Госпитализация (сердечно-сосудистые причины) 15,0 19,7 0,61 (0,43–0,86) 0,005 Госпитализация (все причины) 67,0 710 1,03 (0,87–1,22) 0,74 Смертность 5,2 7,0 0,81 (0,45–1,45) 0,47
    27. 27. Мимпара: регресс кальцинатов
    28. 28. Мимпара: форма выпуска
    29. 29. Титрование дозы Мимпары <ul><li>Рекомендуемая начальная доза: 30 мг один раз в сутки. </li></ul><ul><li>Титрование дозы: каждые 2-4 недели до максимальной дозы 180 мг один раз в сутки. </li></ul><ul><li>У больных на диализе требуемый уровень иПТГ 150-300 мг/мл (15,9-31,8 пмоль/л). </li></ul><ul><li>Уровень паратгормона (иПТГ) определяют через 1-4 недели после начала лечения Мимпарой (или коррекции ее дозы). Забор крови для определения иПТГ следует проводить не ранее, чем через 12 часов после приема Мимпары. </li></ul>
    30. 30. Наиболее частые нежелательные явления * * частота ≥ 10% в группе цинакальцета Quarles LD et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:463A(SA-PO751) Amgen. Data on file. Контроль ( n = 470 ) Цинакальцет ( n = 656) Все нежелетельные явления 94% 91% – Тошнота 19% 31% – Рвота 15% 27% – Диарея 20% 21% – Головная боль 17% 16% – Миалгия 14% 15% – Боль в животе 14% 12% – Инфекция верхних дыхательных путей 13% 12%
    31. 31. Заключение <ul><li>Мимпара – патогенетический препарат для терапии ВГПТ, активирующий Са SR </li></ul><ul><li>Активация Са SR снижает секрецию ПТГ, пролиферацию главных клеток ОЩЖ </li></ul><ul><li>Мимпара хорошо всасывается в ЖКТ, быстро действует (макс. 2-6 ч.), эффект дозозависим в отношении ПТГ </li></ul><ul><li>Одновременно снижает ПТГ, СахР, может применяться одновременно с активными метаболитами вит. D и фосфор-связывающими препаратами </li></ul>
    32. 32. Сравнение эффекта терапии различными препаратами Снижает Слегка снижает Повышает Не влияет Препарат иПТГ Са РО4 Са х Р Активный вит Д Са фосфат биндеры Не Са фосф. биндеры - Ренагель Кальциймиметики
    33. 33. ПОКАЗАНИЯ К ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИИ <ul><li>При вторичном гиперпаратиреозе с рентгенологическими костными проявлениями и гиперплазией ОЩЖ хирургическое вмешательство показано при одном из дополнительных перечисленных ниже симптомов: </li></ul><ul><li>Постоянно повышенный уровень кальция в сыворотке крови </li></ul><ul><li>Рост величины произведения [ Ca ] X [ P ] в сыворотке крови до 6,5-6,9 ммоль/л или выше в сочетании с прогрессирующей кальцификацией мягких тканей несмотря на жесткое ограничение потребления фосфата </li></ul><ul><li>Прогрессирующее поражение скелета, вызванное гиперпаратиреозом </li></ul><ul><li>Постоянный, мучительный, не поддающийся обычным методам лечения зуд, связанный с гиперпаратиреозом </li></ul><ul><li>Кальцифилаксия </li></ul>
    34. 34. РЕЗУЛЬТАТЫ ПТЭ (США и Европа) <ul><li>Частота ПТЭ среди диализной популяции США 7,2 на 1000 ч-к/лет </li></ul><ul><li>В динамике за 1990-1999, макимальная – к 1995 и снижение на 30% к 1998 </li></ul><ul><li>В Европе – 12,1 на 1000 ч-к/лет </li></ul><ul><li>В США и в европейском Lombardy study (2001) нашли, что ПТЭ чаще выполняется у пац. на ППАД и у женщин </li></ul><ul><li>Kestenbaum et al. Kidney Int, 2004. v 65:282-288 </li></ul>
    35. 35. РЕЗУЛЬТАТЫ ПТЭ (Германия, Япония) <ul><li>304 пац., подвергшихся ПТЭ в Германии наблюдались 51,4 мес. </li></ul><ul><li>Частота персистирования ВГПТ и рецидивов – 9%. </li></ul><ul><li>В Японии проанализированы рез-ты 1156 ПТЭ с 1981 по 2001 гг. 7-234 мес. наблюдения. 49 рецидивов (4,2%). 21 повторно оперированы: все с уровнем ПТГ > 500, 60% при ПТГ 300-500 и 15% с ПТГ 60-300 </li></ul>
    36. 36. Заключение <ul><li>ВГПТ – осложнение и проявление ХБП, наиболее выраженное на диализной стадии ХБП </li></ul><ul><li>ВГПТ встречается у 40-50% пациентов на диализе, реже при ХББ 5д на фоне сахарного диабета </li></ul><ul><li>Диагностика и профилактика ВГПТ должна начинаться на предиализной стадии ХБП </li></ul><ul><li>Консервативная терапия ВГПТ должна быть комплексной, проводится поэтапно в зависимости от клинических проявлений и лабораторных показателей </li></ul><ul><li>При показаниях не затягивать выполнение ПТЭ </li></ul>
    37. 37. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

    ×