1. ПРИМЕНЕНИЕ ИПП ПРИ кислотозависимых заболеваниях: современные стратегии диагностики и лечения О.С.ХУХЛИНА кафедра внутренней медицины, клинической фармакологии и проф. болезней Буковинского гос.медицинского университета

3. Распространенность кислотозависимых заболеваний До 40-50% всей популяции (имеются большие различия в зависимости от географии и этнической предрасположенности )

4. В развитых странах - четкая тенденция к уменьшению числа больных язвенной болезнью 12-п.к. и увеличению числа больных ГЭРБ Число впервые диагностированых случаев ГЭРБ ДЯ ЯЖ Годы

7. Определение ГЭРБ (Монреаль-2005) ГЭРБ – это состояние, развивающееся, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает симптомы и/или осложнения

9. Ожирение как риск-фактор тяжелых эзофагитов ( C/D) A B C D Labenz J. et al. Am J Gastroenterol. 2004; 99; 1652-1656 ОР (95% ДИ) Р (по сравнению с ИМТ < 25) ИМТ 26-29 (избыточный вес) 1,7 (1,24-2,34) 0,0011 ИМТ 30-40 (ожирение) 1,97 (1,33-2,93) 0,0008

10. Классификация проявлений ГЭРБ (Монреаль-2005) Пищеводные симптомы Внепищеводные симптомы Синдромы с повреждением пищевода Симптомати-ческие синдромы Установленная связь Предположительная связь 1. Рефлюкс-эзофагит 2. Рефлюкс-стриктура 3. Пищевод Барретта 4.Аденокарцинома 1 . Хронический к ашель 2. Рефлюкс-ларингит 3. Астма, ХОБЛ 4. Повреждение зубной эмали 1. Фарингит 2. Синуит 3. Идиопатический фиброз легких 4.Рецидивирующий средний отит 1. Типичный рефлюксный синдром 2. Синдром рефлюксной загрудинной боли

11. Спектр ГЭРБ: фенотипические манифестации Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ) (60%) Эрозивный эзофагит (35%) Пищевод Баррета (5%) Атипичные и экстра-эзофагеальные проявления Стриктуры, язвы, кровотечения Аденокарцинома пищевода

17. Bell et al , 1992 Длительность интрагастрального pH >4 ( часы ) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 20 40 60 80 100 Больные, излеченные через 8 недель (%) Антациды H2- блокаторы ИПП Правило Белла

18. p<0.0005 0 20 40 60 80 (%) 0 2 4 6 8 10 12 Недели ИПП H 2 - ГБ Плацебо 100 Chiba et al 1997 Эффективность ИПП и H 2 - ГБ в заживлении рефлюкс-эзофагита

19. % заживления эрозий пищевода Н 2 -ГБ Омепразол 20 мг 60 100 40 20 0 80 50% 38% 85% 75% 85% 95 % (%) Эзомепразол 40 мг 6 8 10 12 14 16 18 20 Длительность интрагастрального рН >4 ( часы) (P. Malfertheiner, 2003) Современное лечение ГЭРБ: Подавить кислоту «чем сильнее, тем лучше»

26. НПВП H.pylori Местный эффект Системный эффект Повреждение слизистой и изъязвление Цитотоксины, Энзимы Воспалительныйкаскад Нейтрофилы Лимфоциты Цитокины Слизь Бикарбонаты Кровотоки Регенерация клеток

29. Стандартная эрадикационная терапия при инфицировании H . pylori Первая линия терапии (7 дней) Вторая линия терапии (10 дней) Вариант ИПП Кларитромицин Метронидазол Амоксициллин 1 Стандартная доза 2  500 мг 2  1000 мг 2 Стандартная доза 2  500 (250) мг 2  500 мг Висмут ИПП Тетрациклин Метронидазол Висмута субцитрат (Де-нол) 4  120 мг Омепразол 2  20 мг Ланзопразол 2  30 мг Пантопразол 2  40 мг Рабепразол 2  20 мг Эзомепразол 2  20 мг 4  500 мг 3  500 мг

31. Оптимальные цифры рН и длительность его сохранения в желудке для эффективного лечения кислотозависимых заболеваний Заболевание Цифры рН Время Пептическая язва > 3 16-18 часов ГЭРБ > 4 16-18 часов Эрадикация Нр > 5 9 часов Остановка и предупреждение рецидивов ЖКК > 6 Первые 3 суток

32. Размножение H . pylori при разных значения рН

39. Современные подходы к эрадикации H . pylori Стандартная тройная терапия (ИПП + амоксициллин + кларитромицин) Неудачная эрадикация Четвертная терапия (10 дней): ИПП 2 р/д +, метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг + висмут (доза зависит от препарата) - 4 р/д Последовательная терапия (10 дней): первые 5 дней - ИПП (омез) + амоксициллин 1 г - 2 р/д; последующие 5 дней – ИПП + кларитромицн 500 мг + тинидазол 500 мг – 2 р/д «Терапия спасения» (10 дней): ИПП + амоксициллин 1 г - 2 р/д + левофлоксацин 500 мг/д или рифабутин 300 мг/д или фуразолидон 400 мг/д Тестирование на чувствительность H . pylori к антибиотикам: соответствующее лечение Vakil N, Megraud F. Eradication therapy for Helicobacter pylori. Gastroenterology, 2007;133:985-1001

44. Применение Омеза при пептических язвах Нр-позитивные пептическиеязвы желудка/12-перстной кишки: Омез 20 -40 мг + Кларитромицин 500 мг + Амоксициллин 1000 мг 2 р/д 7-14 дней, затем «долечивание» Омезом 20 -40 мг в течение 3-8-12 нед (при язвах желудка) Нр-негативные язвы 12-п.к. : Омез 20 м г 1 р/д 2-3-4 недели Нр-негативные язвы желудка: Омез 40 мг 1 р/д 4-8-12 недель Патологическая гиперсекреция при синдроме Золлингера-Эллисона: Омез 40 мг 2 р/д длительно ОМЕЗ Предупреждение рецидива ЖКК: Омез 40 мг 2 р/д первые 5 суток, затем – стандартные дозы