сахарный диабет

1. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Кудинов В.И.
Доцент РостГМУ,
Председатель Ассоциации эндокринологов РО

2. Всемирная статистика по диабету
 246,000,000
Общее количество пациентов с СД,
2006
 380,000,000
Прогнозируемое количество
пациентов с СД к 2025 году
 314,000,000
Количество пациентов с НТГ, 2003
 472,000,000
Прогнозируемое количество
пациентов с НТГ к 2025 году
Каждые 10 секунд в мире умирает пациент по
причине, связанной с сахарным диабетом
From “Diabetes Atlas”, 3rd ed., IDF, 2006

3. В России более 3 миллионов пациентов
с сахарным диабетом
(Государственный регистр России больных на 01.01.2010 г.)
взрослые
подростки
269 391
9 852
дети
2 822 634
18 551
СД 1 типа – 297 794
448
442
СД 2 типа – 2 823 524
ВСЕГО 3 121 318

4. СД КАК ФАКТОР РИСКА ССЗ



СД 2 типа является одним из наиболее мощных
факторов риска ССЗ:
АГ, инсульта, ИБС, ИМ, ХСН
ИБС развивается у больных СД 2 типа в 2-6 раз
чаще, ИМ – в 3 раза, инсульт – в 2-3 раза чаще.
ССЗ являются главной причиной ранней инвалидизации и высокой смертности больных СД.
СД 2 типа - кардиологическая
проблема, поскольку рост заболеваемости СД
неминуемо ведет к росту СС патологии

5. Причины смертности больных
сахарным диабетом
80% пациентов СД умирает
от сердечно-сосудистых
причин
40
% от случаев смерти
38
35
30
25
20
15
15
14
14
12
10
5
4
3
0
ИБС Другие СД Рак Инсульт Инфек- Прочие
болезни
ции
сердца

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
По статистике:
У 80 % больных сахарному диабету 2 типа
сопутствует артериальная гипертензия.
Сочетание этих двух взаимосвязанных
патологий ассоциируется со значительным
увеличением процента преждевременной
инвалидизации и смерти больных, в первую
очередь от сердечно-сосудистых
осложнений.

7. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АГ У БОЛЬНЫХ
СД 2 ТИПА В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

8. Как известно, сахарный диабет 2-го типа ассоциирован с
развитием микро- и макрососудистых осложнений, что
приводит к повышению частоты :
ИБС, инфарктов и инсультов в 2–3 раза,
почечной недостаточности в 15–20 раз,
полной потере зрения в 10–20 раз,
гангрены нижних конечностей в 20 раз.
При присоединении артериальной гипертензии
риск этих осложнений возрастает еще в 2–3
раза даже при удовлетворительном контроле
метаболических нарушений.

9. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ
С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Артериальное давление, мм рт.ст
130/80
 протеинурия > 1 г/24 часа
125/75
Гликемический контроль HbA1c
Глюкоза в плазме венозной крови, ммоль/л :
.<
<
< 7,0 %
Натощак
< 6,1
 После приема пищи (пиковая)
< 7,5
Липидный профиль, ммоль/л
 Общий холестерин
< 4,5
 ЛПНП-холестерин
≤ 1.8
 ЛПВП-холестерин
Мужчины >1,0 /Женщины
>1,2
 Триглицериды
< 1,7
 Прекращение курения
Обязательно
Регулярная физическая нагрузка, мин/день
> 30–35
Контроль массы тела

1. Адаптировано из: Rydèn L и соавт. Eur Heart J. 2007;28:88-136. 2. Jeppsson JO и соавт. Diabetes Care. 1996;19:142-5.
2

10. ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИИ

Диуретики

Антагонисты кальция

Ингибиторы АПФ


Антагонисты рецепторов АГ II
-адреноблокаторы
???

11. У пацинтов СД 2 типа эффективность
антигипертензивных препаратов снижается и
монотерапия, как правило, не приводит к
достижению целевого АД, что связано с
патогенетическими особенностями:



Необходима комбинированная терапия
Важно учитывать метаболические эффекты
препаратов (влияние на углеводный
обмен, липидный спектр,
инсулинорезистентность,
метаболизм мочевой кислоты)
Необходимо учитывать влияние на состояние
органов мишеней, функцию сосудистого
эндотелия, сопутствующие заболевания.

12. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ
ТЕРАПИИ
1) Гипертоническая болезнь любой стадии при АД выше
целевого уровня на 20/10 мм рт.ст.
2) Наличие множественных факторов риска СС
осложнений
3) Наличие органных нарушений (особенно при наличии
гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурии,
ХПН, поражении периферических артерий)
4) Наличие сердечно-сосудистых осложнений в
анамнезе
5) Наличие сахарного диабета и метаболического
синдрома
6) Рефрактерная артериальная гипертония

13. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ:
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ
(РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОАГ/ЕОК 2008, ВНОК 2010)
Субклиническое поражение органов
Гипертрофия ЛЖ
БАР, ИАПФ, АК
Бессимпт. атеросклероз
АК, ИАПФ
Микроальбуминурия
ИАПФ, БАР
Почечная дисфункция
ИАПФ, БАР
Состояние
ИСАГ
Диуретики, АК
Метаболич. синдром
БАР, ИАПФ, АК,
Сахарный диабет
БАР, ИАПФ
Беременность
АК, метилдопа, ББ

14. БЛОКАТОРЫ РААС У ПАЦИЕНТОВ С СД 2 ТИПА

Независимо от наличия АГ, у пациентов с СД
2 типа при хотя бы одном из ФР (ССЗ в
анамнезе, дислипидемия, МАУ) необходимо
назначение ИАПФ или БАР
(органопротекторное действие)

У больных с СД 2 типа и АГ при наличии
МАУ назначение ИАПФ или БАР позволит
замедлить прогрессирование нефропатии

15. Блокаторы РААС в лечении больных
СД 2 типа
Кардиопротективные эффекты
Вазопротекторные эффекты
Нефропротекторные эффекты
Метаболические эффекты:
усиление распада ЛОНП и снижение синтеза ТГ
увеличение синтеза ЛПВП
повышение чувствительности рецепторов к инсулину
и усиление потребления глюкозы

16. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ОТДЕЛЬНЫХ ИНГИБИТОРОВ АПФ
Препарат
Время
полувыведения
Почечная
элиминация
(%)
Доза (стандартный
режим), мг
Доза при ХПН (СКФ
10-30 мл/мин), мг
Ингибиторы, содержащие сульфгидрильную группу
Беназеприл
11
85
2.5-20 (2 в сут)
2.5-10 (2 в сут)
Каптоприл
Зофеноприл
2
95
25-100 (3 в сут)
6.25-12.5 (3 в сут)
4.5
60
7.5-30 (2 в сут)
7.5-30 (2 в сут)
Ингибиторы, содержащие карбоксильную группу
Цилазаприл
Эналаприл
10
80
1.25-5 (сут)
0.5-2.5 (сут)
11
88
2.5-20 (2 в сут)
2.5-20 (2 в сут)
Лизиноприл
12
70
2.5-10 (сут)
2.5-5 (сут)
Периндоприл
>24
75
4-8 (сут)
2 (сут)
Квинаприл
2-4
75
10-40 (сут)
2.5-5 (сут)
Рамиприл
8-14
85
2.5-10 (сут)
1.25-5 (сут)
Спираприл
1.6
50
3-6 (сут)
3-6 (сут)
16-24
15
1-4 (сут)
0.5-1 (сут)
Трандолаприл
Ингибиторы, содержащие фосфинильную группу
Фозиноприл
12
50
10-40 (сут)
10-40 (сут)

17. ВЫСОКАЯ ЛИПОФОЛЬНОСТЬ ЗОФЕНОПРИЛА –
ВЫСОКАЯ ОРГАНОПРОТЕКЦИЯ






Каптоприл – 0,004
Зофеноприл – 35,0
Эналаприл – 0,07
Рамиприл – 1,12
Лизиноприл – менее 0,001
Периндоприл – 3,4
Высокая липофильность зофеноприла
позволяет ему проникать в ткани и оказывать
максимальный органопротективный эффект

18. ЗОФЕНОПРИЛ

19. ЗОФЕНОПРИЛ: ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ
КАРДИОПРОТЕКТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Высокая
липофильность
-SH группа
↓Свободные
радикалы
↑накопление в
миокарде и сосудах
↑NO
↓оксидативный
стресс
Антиатерогенный
эффект
Ингибирование
АПФ плазмы
↓активности
СНС
↑блокада
тканевой АПФ
↑коронарный
кровоток
↓Ишемия
↑блокада
АПФ плазмы
↓ангиотензин II
↑брадикинин
↓гипертрофии
клеток
↑Фунция ЛЖ
Улучшение исходов у пациентов высокого риска
↓тонуса
сосудов

20. SH-ГРУППА ЗОФЕНОПРИЛА
Обеспечивает:
Антиоксидантную активность
Противоишемическое действие
Снижение числа ишемических событий на
43%
Зофеноприл связывает 70 %
повреждающих агентов, что эффективнее
других препаратов
в 7 раз и обеспечивает максимальное
органосохраняющее действие
SMILE 3 - Ишемия C. Borghi et al. Am. Heart

21. ИАПФ ИЛИ БАР ???

22. Класс-специфический побочный эффект ИАПФ –
сухой кашель!!!
Кининоген
Ангиотензиноген
Ренин
Калликреин
Ангиотензин I
Альтернативный АПФ путь
(химаза, катепсин G, CAGE)
АРА II
ИАПФ
АПФ
Ангиотензин II
Рецептор АТ1
•Вазоконстрикция
•Гипертрофия
•Фиброз
•Пролиферация
•Секреция кортизола
Альдостерон
•Задержка натрия
Брадикинин
Неактивные пептиды
Кашель 2-25%
Рецептор АТ2
•Вазодилатация
•Высвобождение NO
и простациклина
•Натрийурез
•Антипролиферация
•Апоптоз
АРА II
не влияют!

23. Сегодня БАР не просто безопасная альтернатива
ингибиторам АПФ в лечении АГ,
но и эффективное лекарственное
средство, которые изолированно и в комбинации
с другими фармакологическими средствами,
особенно у больных СД
в целях ренопротекции и торможения
терминальной хронической почечной
недостаточности

24. Классификация БАР (по химической структуре)
-бифениловые производные тетразола
(лосартан, ирбесартан, кандесартан, олмесартан, тазосартан),
-небифениловые
(тельмисартан),
производные тетразола
-небифениловые нететразоловые соединения
(эпросартан),
-негетероциклические соединения
(валсартан, фонсартан).

25. Фармакодинамические эффекты БАР.
-блокирование симпатической вазоконстрикции с
системной вазодилатацией и снижением ОПСС
без увеличения ЧСС;
- антипролиферативное и органопротективное действие;
- обратное развитие гипертрофии миокарда и гладких
мышц сосудов;
- улучшение эндотелиальной функции сосудов;
- органопротективное (в том числе ренопротективное)
действие.

26. БАР уменьшают риск новых случаев сахарного
диабета (исследование КYOTO HEART)
9
33% снижение
риска
Новые случаи СД
(% пациентов)
8
P = 0,0282
7
6
5
7.7%
4
5.2%
3
2
1
0
СД = сахарный диабет
БРА = блокаторы рецепторов ангиотензина II
Терапия без БРА
(n = 1514)
БРА
(n = 1517)
Julius et al. Lancet 2004;363:2022–31

27. • Олмесартан (бифениловые производные тетразола)
хорошо изученный, один последних
представителей класса сартанов.
На сегодняшний день закончено 62 из
заявленных 83-х исследований по олмесартану
www.ClinicalTrials.gov
• Олмесартан - обладает наиболее высокой
антигипертензивной активностью в этом
классе препаратов, что показано более чем в
50-ти клинических исследованиях

28. ОЛМЕСАРТАН ИМЕЕТ УНИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ
СВЯЗЫВАНИЯ С АТ1-РЕЦЕПТОРАМИ
Олмесартан имеет
4 места связывания
с АТ1-рецептором
. Mire D. E.; Cardiovasc Pharmacol 2005; 46: 585–593
1

29. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕКОТОРЫХ КРУПНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ОЛМЕСАРТАНА:






Результаты OLMEBEST
study
463 европейских клинических
центров
2 306 пациентов
Ожидаемый эффект контроля
АД был 58%, но эффект
Олмесартана превзошел
ожидания:
76,4% пациентов ответили на
терапию
у 70,2% пациентов произошла
нормализация АД

30. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬННЫХ ИСЛЕДОВАНИЙ
ОЛМЕСАРТАНА С ДРУГИМИ САРТАНАМИ:

Олмесартан
эффективнее
валсартана
, лозартана и
ирбесартана в
отношении
суточного, дневного
и ночного АД

31. ОЛМЕСАРТАН «РАБОТАЕТ» НА ВСЕХ ЭТАПАХ
КАРДИОРЕНАЛЬНОГО КОНТИНУУМА (КРК)







Устойчивое повышение АД
запускает КРК
8 основных этапов КРК:
1. Оксидативный и
механический
стресс, воспаление
2. Ранняя дисфункция тканей
3. Атеротромбоз и
прогрессирование сердечнососудистых заболеваний
4. Тканевые повреждения
(такие как инфаркт
миокарда, инсульт, почечная
недостаточность)
5. Патологическое
ремоделирование
6. Поражение органовмишеней
7. Органная недостаточность
(ХСН ХПН)

32. Антагонисты Са
(дигидроперидиновый ряд)
- одни из самых мощных
гипотензивных
средств, применяемых в настоящее
время для лечения АГ
(за счет прямого вазодилатирующего на
артерии и артериолы
действия, повышения эластичности
аорты и крупных артерий)

33. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
3. Clinical profile - tolerability





Группы пациентов с АГ, которым особенно
рекомендованы АК:
Пожилые пациенты
Пациенты с ИСАГ (изолированная систолическая
артериальная гипертензия)
Пациенты с сочетанной с АГ стенокардией
Пациенты с облитерирующими заболеваниями
периферических сосудов
Пациенты с СД типа 1 и 2 (метаболическая
нейтральность – свойство класса АК)

34. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ
КАЛЬЦИЯ
(T. TOYO-OKA, W. NAYLER, 1996)
Группа
II A
II Б
(новые
лекарственные формы)
I
(новые
лекарственные в-ва)
Фенилалкиламины Верапамил
(артерии < сердце)
Верапамил
SR,
Бензодиазепины
(артерии = сердце)
Дилтиазем
Дилтиазем
SR
Дигидропиридины
(артерии > сердце)
Нифедипин
Никардипин
Нифедипин
SR/GITS,
Никардипин
SR
Фелодипин
ER
III
Галлопамил
Тиапамил
Бенидипин
Исрадипин
Нилвадипин
Нимодипин
Нитрендипин
Нисолдипин
Фелодипин
АМЛОДИПИН,
ЛАЦИДИПИН,
Лерканидипин

35. ЛЕКРКАНИДИПИН
Проникает
в мембрану ГМК сосудов (артерий), обладает
мембрано-контролируемой кинетикой.
Длительность действия обусловлена не наличием препарата в
плазме крови, а прочным связыванием лерканидипина с
внутренними рецепторами мембран ГМК артерий
Отсутствие препарата в плазме крови обусловливает
великолепную переносимость
Вазоселективность – избирательно влияет на кальциевые
каналы ГМК артерий, не влияет на кальциевые каналы
миокарда, не вызывает угнетения миокарда и ухудшения течения
ХСН
Равномерно (почки, печень) выводится из организма, что
придает ему особую безопасность: в случае ухудшения работы
одного из путей выведения, активируется запасной путь
Фармакокинетика не зависит от возраста, не требуется
уменьшения дозы у пожилых пациентов

36. Лерканидипин обладает очень высокой
липофильностью – легко проникает в гладкомышечные клетки артерий
Протоновая аминовая группа:
облегчает взаимодействие
препарата, находящегося в
плазме, со структурами
сосудистой стенки
=> короткое плазменное
время полужизни
Липофильная якорная группа:
эффективно связывается с
рецепторами сосудистой
стенки
=> продолжительное
действие
Leonardi A et al, J Cardiovascul Pharmacol 29 (S1), S 10-18 (1997)

37. Мембрано-контролируемая кинетика
Лерканидипина
Экстрацелюлярное
пространство
Интрацелюлярное
пространство
L-тип кальциевых каналов
Вследствие высокой липофильности Лерканидипин проникает внутрь мембраны - плотное и
продолжительное связывание с внутренними рецепторами кальциевого канала
Длительность действия зависит от концентрации внутри клеточной мембраны
гладкой мышцы артерии, а не от нахождения в плазме.

38. Лерканидипин®
3. Clinical profile - tolerability



Нефропротективное действие лерканидипина
было доказано в 2-х клинических
исследованиях: ZAFRA и DIAL. Была выбрана
достаточно «тяжелая» категория больных:
пациенты с АГ и ХПН и пациенты с АГ, СД типа
2 и наличием МАУ
Даже на такой «жесткой» модели было
доказано нефропротективное действие
Лерканидипина
Назначение Лерканидипина позволит
отсрочить наступление почечной
недостаточности

39. Лерканидипин® обладает нефропротективным
действием, что доказано в крупных статистических
3. исследованиях. Исследование ZAFRA
Clinical profile - tolerability

40. Лерканидипин® обладает нефропротективным
® действием, что доказано в крупных статистических
исследованиях. Исследование ZAFRA
3. Clinical profile - tolerability

41. Леркамен®
3. Clinical profile - tolerability

42. 4. Клиническая характеристика – переносимость
4.3 Частота всех побочных эфектов
Суточная доза
(n = 355)
10 мг
Головная боль
2.3 %
Приливы
1.1 %
Сердцебиение
0.6 %
Отёк лодыжек
1.4 %
Типичные побочные эффекты антагониста кальция находятся в диапазоне плацебо!
Cafiero M, Giasi M, J Cardiovasc Pharmacol 29 (Suppl 2), 45-49 (1997)

43. Бета-адреноблокаторы
Патогенетически оправданы, так как
повышение АД при СД связано во многом
с гиперсимпатикотонией
+
Антиишемическая и антиаритмическая
активность
Однако, неблагоприятные метаболические
эффекты диктуют необходимость
использования только селективных бетаадреноблокаторов!

44. Первое поколение не селективных бета-блокаторов
•
•
•
•
Надолол
Окспренолол
Пропранолол
Тимолол
Второе поколение β1-селективных препаратов
• Атенолол
• Бисопролол
• Метопролол
Третье поколения бета-блокаторов с вазодилатирующими
свойствами
• Карведилол
• Небиволол
Pedersen ME, et al. Curr Hypertens Rep 2006; 8:279-86.

45. ПРОБЛЕМЫ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТРАДИЦИОННЫХ
БЕТА-БЛОКАТОРОВ:
 Окклюзирующие заболевания артерий нижних
конечностей, синдром Рейно
 Обструктивный бронхит, бронхит курильщика
 Сахарный диабет
 Дислипидемии
 Сердечная недостаточность
 Беременность (тонус матки)
 Портальная гипертензия
 Импотенция
 Снижение мозгового кровотока у пожилых
 Снижение качества жизни (эффекты на ЦНС)
Вывод: предпочтение следует отдавать
кардиоселективным бета-блокаторам
L.Hansson, 1999

46. НЕБИВОЛОЛ ЭФФЕКТИВЕН У ПАЦИЕНТОВ С АГ В
СОЧЕТАНИИ С СД ТИПА 2

47. НЕБИВОЛОЛ УЛУЧШАЕТ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У
ПАЦИЕНТОВ С АГ И СД ТИПА 2

48. НЕБИВОЛОЛ: НИЗКАЯ ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ СД 2 ТИПА

49. НЕБИВОЛОЛ УМЕНЬШАЕТ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

50. ЭФФЕКТЫ NO
50

51. Изменение почечного
кровотока (мл/мин)
Почечный кровоток (мл/мин)
50
Небиволол Атенолол
0
*
-50
До лечения
небивололом
-100
-150
После лечения
небивололом
До лечения
атенололом
750
После лечения
атенололом
700
* p=0.02
650
600
Nebivolol
Atenolol
Исследуемые пациенты: 10 больных с эссенциальной артериальной гипертонией
Van de Borne P, et al. High Blood Press Cardiovasc Prev 2007; 14:133-7.

52. 50
40.7
40
30
20
15.6
10
4.2
0.4
0.7
0
Буциндолол
Карведилол
Метопролол
Бисопролол
Небиволол
Brixius K, et al. Br J Pharmacol 2001; 133:1330-8.
50

53. •
•
•
•
•
•
•
•

54. НЕБИВОЛОЛ
54
Небиволол рекомендован к применению при АГ
 Европейские рекомендации по лечению АГ
(ESC/ESH) подвергают сомнению использование
«Традиционных» (2 поколение) ßадреноблокаторов для лечения АГ, особенно у
пациентов с метаболическими нарушениями.
Британский Совет экспертов по лечению АГ
исключил «Традиционные» ß-адреноблокаторы из
препаратов выбора для лечения АГ
 Исключение составляют препараты с
дополнительными вазодилатирующими
свойствами: единственным кардиоселективным
препаратом является небиволол

Выдержка из Европейских Рекомендаций по АГ стр. 2134

55. Стр. 22

56. ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Тиазидные диуретики
-блокаторы
Блокаторы
рецепторов
ангиотензина
-блокаторы
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
Предпочтительные комбинации
Реже используемые комбинации
Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87
Copyright © 2007, with permission from Lippincott Williams and Wilkins

57. УСПЕХОВ В РАБОТЕ!

58. Лерканидипин
3. Clinical profile - tolerability
Почему Лерканидипин в отличие от «традиционных АК»равномерно
расширяет приносящие и выносящие артериолы?


1 - Посткапиллярное русло в почечном клубочке
имеет рецепторы к катехоламинам (аналогично
венозным сосудам). Лерканидипин за счет
плавного антигипертензивного действия не
вызывает выброса катехоламинов и не сужает
выносящие артериолы(объяснение, похожее на
объяснение отсутствия отеков)
2 - В выносящих артериолах другая структура
кальциевого канала. Активность внутреннних
субъединиц намного выше, чем
наружных, поэтому для лерканидипина есть точка
приложения действия, а для «традиционных АК» нет.

59. 




Кардиоренальный континуум (КРК) – цепь
изменений в сердечно-сосудистой (кардио) и
ренальной (почечной) системах, запускаемые
артериальной гипертонией
При отсутствии адекватной гипотензивной
терапии приводит к развитию необратимых
склеротических изменений в
сердце, сосудах, почках и др. органах
С помощью адекватной терапии возникшие
изменения можно приостановить или обратить
вспять, это зависит от того, насколько рано
началась терапия и имеет ли препарат
дополнительные защитные эффекты
Если терапия началась на ранних этапах, и
достигнут адекватный контроль АД, то изменения
можно полностью устранить, обратив вспять
Если поздно, или не достигнут адекватный
контроль АД, то изменения можно замедлить