В презентации «Псевдоваскулиты. Павлодар 2015» Михаил Николаевич Валивач дает подробную иллюстрированную информацию по заболеваниям сосудов, которые имеют проявления, похожие на васкулиты. Рассчитано на врачей различных профилей.
2. Расстройства микроциркуляции с
симптомами, похожими на васкулиты
• Вирусные эндотелииты.
• Микроэмболии (атероэмболии,
септические эмболии и др.)
• Тромбофилии (ДВС синдром, АФС и
другие).
• Обменные ангиопатии (сахарный диабет,
гомоцистеинемия, кальцифилаксия).
3. Васкулиты и псевдоваскулиты
имеют общие проявления
• Если вы не знакомы с симптомами
васкулитов, то посмотрите короткий ролик
на youtube.com ключевые слова «валивач
проявления васкулитов».
• Ниже мы продемонстрируем несколько
иллюстраций одного заболевания.
• Подумайте, при каких заболеваниях
возможно развитие таких симптомов?
13. Причины кальцифилаксии
• Причины не понятны до конца, так как у
большинства больных такие же болезни не
приводят к кальцифилаксии:
• - Хроническая почечная недостаточность;
• - Гиперпаратиреоз;
• - Передозировка витамина D3;
• - Передозировка препаратов кальция;
• - Сахарный диабет;
• - Неизвестные причины.
14. Общие принципы диагностики
• Передозировка витамина D3:
• Длительный прием препаратов витамина
D3 в больших дозах.
15. Общие принципы диагностики
• Гиперпаратиреоз:
• Можно заподозрить по таким признакам как
остеопороз, астения психическая и физическая,
полиурия, жажда, тошнота, камни в почках,
гиперкальциемия и др.
• Подтверждение: повышен паратгормон в крови.
• Дальнейшее обследование у эндокринолога.
16. Общие принципы диагностики
• Кальцифилаксия при сахарном диабете.
• Можно заподозрить при повышении
глюкозы крови.
• Дальнейшее обследование у
эндокринолога.
18. Гомоцистеинемия
• Гомоцистеинемия – повышение уровня
гомоцистеина в крови.
• Причина – генетические нарушения обмена
гомоцистеина ПЛЮС дополнительные
факторы: хроническая почечная
недостаточность, гипотиреоз,
злокачественные новообразования, прием
метотрексата, оральных контрацептивов,
курение.
19. Гомоцистеинемия
• Гомоцистеинемия нарушает функции эндотелия,
способствуя пристеночному тромбообразованию
(в артериях и венах) и потенцируя развитие
атеросклероза.
• Установлена связь гомоцистеинемии с
инфарктами миокарда, нарушениями мозгового
кровообращения, тромбозом глубоких вен и
невынашиванием.
• Высокий риск тромбозов после травм и
хирургических вмешательств
20. Лечение гомоцистеинемии
• Назначение комбинации фолиевой кислоты
(1- 5 мг/день) и витамина В12 (2 мкг/день)
снижает уровень гомоцистеина в крови.
• Снижается ли при этом риск тромбозов и
инфарктов остается спорным.
32. Ранняя диагностика
диабетической нефропатии
• Наблюдение за уровнем микроальбумина в
моче.
• В норме содержание микроальбумина в
моче не должно превышать 30 мг/сут.
• Превышение данного порога говорит о
начальной стадии патологического
процесса.
33. Поздняя диагностика
• Протеинурия (белок в моче).
• Снижение скорости клубочковой
фильтрации.
• Нарастание уровней креатинина и
мочевины в крови (азотемия).
• Артериальная гипертензия.
• Возможно развитие нефротического
синдрома
38. Тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура
• Причина ТТП остается спорной.
• В сосудах происходит образование
тромбоцитарных тромбов.
• Считается, что причиной гемолиза является
разрушение эритроцитов при прохождении
через суженные тромбами просветы
сосудов. Отсюда и повреждения
эритроцитов – шистоциты.
39.
40. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
У кого заподозрить?
• Васкулитоподобные симптомы
• Тромбицитопения
• Анемия с шистоцитозом, ретикулоцитозом
и повышенным ЛДГ.
• В активной фазе повышен d-димер
41. Диагностика ТТП
• Классическая пентада имеется у
меньшинства больных.
• Для того, чтобы назначить лечение
достаточно обнаружения
микроангиопатической анемии
(шистоциты, ЛДГ, ретикулоциты) и
тромбоцитопении при исключении ДВС-
синдрома.
42. Лечение ТТП
• Лечение в условиях отделения
интенсивной терапии, так как в любой
момент болезнь может принять
катастрофическое течение.
• Массивное обменное переливание плазмы.
• Иммуносупрессия кортикостероидами и
ритуксимабом.
• Патогенетическое лечение почечных и
электролитных нарушений.
44. Гемолитический уремический
синдром (ГУС)
• По клиническим и лабораторным данным
ГУС похож на тромботическую
тромбоцитопеническую пурпуру (ППТ).
• Разница в том, что при ППТ
преимущественно поражается ЦНС, а при
ГУС – почки.
• ГУС чаще встречается у детей.
• Часть случаев ГУС вызывается токсином
Шигеллы.
45. Лечение ГУС
• Лечение в условиях отделения интенсивной терапии,
так как в любой момент болезнь может принять
катастрофическое течение.
• Если ГУС вызван реакцией на Шигеллу, то в схему
лечения включают антибиотики. Хотя эффективность
спорная.
• Обменное переливание плазмы.
• Экулизумаб (моноклональные антитела против C5
компонента комплемента).
• Патогенетическое лечение почечных и электролитных
нарушений.
46. Диссеминированное внутрисосудистое
свертывание крови
• Синдром диссеминированного
внутрисосудистого свёртывания крови
(ДВС-синдром) — приобретённое
тромбогеморрагическое нарушение,
возникающее в результате чрезмерного
образования тромбина и плазмина в
периферической крови.
47. Причины ДВС
При нарушении реологических характеристик крови и гемодинамики
• любой вид шока,
• кровопотеря,
• интоксикация,
• сепсис,
• резус-конфликтная беременность,
• остановка кровообращения и последующая реанимация,
• гестозы,
• атония матки,
• предлежание плаценты,
• массаж матки
48. Причины ДВС
При изменении свойств крови и при массивном поступлении в кровь
тромбопластических веществ
• лейкозы и другие злокачественные новообразования
• эмболия околоплодными водами,
• переливание несовместимой крови,
• септический аборт,
• отслойка нормально расположенной плаценты с кровоизлиянием в матку,
• приращение плаценты,
• разрыв матки,
• операции на паренхиматозных органах: матке, печени, легких, простате,
почках;
• острая лучевая болезнь,
• синдром длительного сдавления,
• гангрена,
• трансплантация органов, химиотерапия, панкреонекроз, инфаркт миокарда
и прочее.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56. Диагностический алгоритм ДВС
• Оценка риска: Есть ли у пациента болезнь, которая может стать причиной ДВС?
• Если есть, то продолжайте. Если нет, то не пользуйтесь эти алгоритмом.
• Назначьте основные тесты свертываемости (подсчет тромбоцитов, тромбиновое время [РТ],
фибриноген, растворимые мономеры фибрина или продукты деградации фибрина, d-димер).
• Оцените данные тесты свертываемости:
• Подсчет тромбоцитов (>100=0, <100=1, <50=2)
• Повышение маркера фибрина (например, растворимые мономеры фибрина или продукты
деградации фибрина)*. Нет повышения: 0, умеренное повышение: 2, значительное
повышение:3)
• Удлиненное тромбиновое время (<3 сек = 0, >3 сек, но <6 сек = 1, >6 сек = 2)
• Уровень фибриногена (>1.0 г/л =0, <1 г/л =1)
• Подсчитать сумму баллов.
• Если >5, то соответствует ДВС. Оценку производить ежедневно.
• Если <5, то ДВС не исключен и не доказан. Оценку повторять каждые 1-2 дня.
• *Примечание: В настоящее время чаще всего исследуют d-димер. Превышение выше
границы нормы рассматривается как умеренное. Превышение более 5-ти границ нормы – как
значительное.
57. Диагностика ДВС синдрома
• Критериев, надежно отличающих ДВС от других
нарушений свертываемости, нет.
• Диагноз основывается на одновременном
обнаружении диссеминированного
тромбообразования и кровоточивости +
причинного заболевания + коагулологических
тестов. Исключение других коагулопатий.
• Из всех коагулологических отклонений наиболее
постоянно повышение d-димера (обычно
умеренное)
58. Острый и хронический ДВС
синдром.
• При остром ДВС одновременно
обнаруживается тромбообразование и
кровоточивость.
• При хроническом – только
тромбообразование, что затрудняет
диагностику.
• Хронический ДВС может развиться при
стертой и даже скрытой картине
воспалительных заболеваний и опухолей.
59. Принципы лечения ДВС
• Госпитализация в отделение интенсивной
терапии
• Лечение причинного заболевания
• Назначение факторов свертываемости или
плазмы
• Антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные
гепарины).
• Патогенетическая и симптоматическая терапия
60. Паранеопластическая
гиперкоагуляция
• Паранеопластическая гиперкоагуляция является
вариантом хронического ДВС- синдрома.
• Может развиваться при различных
злокачественных новообразованиях.
• Диагностические трудности возникают, когда
проявления тромбофилии развиваются раньше,
чем проявления опухоли.
• Любое тромбофилическое состояние требует
исключения рака.
66. Антифосфолипидный синдром
• Антитела против фосфолипидов могут
появляться как при СКВ, так и
самостоятельно.
• Данные антитела реагируют с тромбоцитами
и способствуют образованию тромбов.
• Антифосфолипидный синдром проявляется
артериальными и венозным тромбозами, а
также повторными эпизодами
невынашивания беременности.
67. К сведению:
Как и другие
псевдоваскулиты
и васкулиты АФС
может стать
причиной
легочной
гипертензии
68. Критерии диагностики АФС
• Эпизод тромбоза, один или более выкидыш после 10
недель беременности, 3 или более выкидышей до 10
недель, одни или более преждевременные роды до 34
недель в связи с эклампсией.
• Антифосфолипидные антитела обнаруженные не менее
2-х раз с промежутком более 12 недель.
• Примечание: Антифосфолипидные антитела включают
волчаночный антикоагулянт, анти-кардиолипиновые
антитела и анти-бета-2-гликопротеиновые антитела.
69. Принципы лечения АФС
• При остром эпизоде тромбоза – гепарин
в/в или п/к с последующим переводом на
варфарин.
• Поддерживающее лечение варфарином в
дозе, позволяющей достигнуть МНО 2.5.
• В качестве антикоагулянта назначают также
аспирин, но его эффективность спорна.
77. Септическая эмболия
• Бактерии и их агрегаты могут эмболизировать мелкие
и средние сосуды.
• Могут пострадать любые органы.
• Соединяясь с антителами, бактериальные эмболы
могут вызывать реакции типа иммунокомплексных
васкулитов.
• Активация свертываемости может вызывать
тромбозы.
• В месте эмболии может развиться метастатический
очаг инфекции.
78. Причины септической эмболии
• Бактериальные эндокардиты
• Фунгальные эндокардиты
• Абсцессы, инфекции внутренних органов
• Септицемия
79. Диагностика септической
эмболии
• Первые симптомы связаны с окклюзией
мелких и/или средних сосудов. На этом
этапе трудно произвести
дифференциальную диагностику с другими
расстройствами микроциркуляции.
• В дальнейшем в месте эмболии
развивается метастатическая инфекция.
• Необходимо произвести поиск
септического источника
81. Критерии сепсиса. Два или более
из следующих признаков:
• Температура >38.3C или <36,0С.
• Систолическое АД <90 мм.рт.ст. или снизилось на >40 от
исходного
• ЧСС >90 в мин
• ЧДД > 20 в мин или PaCO2<32 mmHG
• Измененное сознание
• Глюкоза > б,5ммоль/л
• Молочная кислота >1.2
• Мочевыделение <0,5 мл/кг/час х 8 часов (или два часа без
парентерального введения жидкостей)
• Лейкоциты > 12 000 или < 4 000 или более 10% палочек.
83. Миксо́ма се́рдца — является доброкачественной опухолью, локализующейся
в левом или правом предсердии. Часто является причиной эмболий.
84. • Эмболия легких из миксомы. (А, С) Тромбы (стрелки в правой междолевой и нижней долевой артерии. (B) Периферические клиновидные
затемнения – легочные инфаркты
• . (D)The thrombi are thought to have originated from the extensive tumor thrombi in the inferior vena cava (arrow head). References: Radiology, Dong-A
Medical Center, Dong-A University Hospital - Busan/KR
91. Атероэмболизм
• Термин атероэмболизм (атероэмболическая болезнь) относится к эмболии
фрагментами нестабильных атеросклеротических бляшек аорты или
других артерий.
• В результате возникают множественные эмболии дистальных артерий
тканей и органов:
• - синдром «синих пальцев»
• - ишемия сетчатой оболочки
• - почечная недостаточность
• - сетчатое ливедо
• - инфаркты кишок
• - разнообразные другие варианты
• Атероэмболии способствуют антикоагулянтная терапия и эндоваскулярные
вмешательства. Атероэмболия может также развиваться спонтанно.
92. Классическая триада массивной
атероэмболии
• Сетчатое ливедо.
• Острая почечная недостаточность.
• Эозинофилия.
• Примечание: Поскольку поражаются дистальные
артерии, то длительное время может быть компенсация
за счет коллатералей, пока не накопится достаточно
окклюзий и не разовьются ишемические инфаркты.
• В этот «скрытый» период у больных может быть
необъяснимая лихорадка, похудание, миалгии,
снижение аппетита, эозинофилия, острофазовая кровь.
93. Проявления
• Инфаркт миокарда
• ОНМК
• Гемипарезы и параплегии, спутанность
• Повышение АД, олигурия, острая почечная
недостаточность.
• Ливедо, геморрагическая сыпь, язвы и периферические
некрозы
• ЖКТ кровотечения, боли в животе, инфаркт кишок,
панкреатит, ишемический холецистит
• Миалгии
• Легкие не поражаются
94. Прямые и косвенные признаки
атероэмболии
• Гистологическое выявление атероэмболов – прямое
доказательство.
• Биопсия должна быть глубокой и множественной. Без этого
шансы обнаружения эмболов крайне низкие.
• Офтальмоскопия выявляет бляшки Холенхорста в сетчатке. Это
также прямой метод. Недостаток в том, что атероэмболы чаще
поражают нижние отделы тела и редко попадают в сетчатку.
• Косвенная диагностика облегчается, если расстройства
кровоснабжения возникли после эндоваскулярного
вмешательства или антикоагулянтов.
• Другим косвенным методом является визуализация
нестабильных бляшек в аорте.
99. Диагностика атероэмболизма
• Диагностика сложна. Она упрощается в нескольких
ситуациях:
• 1. Обнаружение эмболии кристаллами холестерина в
гистологии или на глазном дне.
• 2. Симптоматика развилась после эндоваскулярного
вмешательства или антикоагулянтной терапии.
• 3. Визуализируются нестабильные бляшки в аорте.
• 4. Классические варианты клинической картины.
100. Нестабильная
атеросклеротическая бляшка
• Визуализируемые характеристики:
• - толщина >4 мм
• - заметно выступает в просвет аорты
• - гетерогенная
• - неровный контур
• - изъязвления
• - подвижный компонент.
• Чем больше признаков из данного списка, тем больше
вероятность атероэмболии.
101. Классические варианты
клинической картины
• У лиц с признаками атеросклероза
• Первый вариант
• Сетчатое ливедо.
• Острая почечная недостаточность.
• Эозинофилия.
• Второй вариант
• Выраженные боли в нижней конечности
• Сетчатое ливедо
• Сохранный пульс
102. Проявления, затрудняющие
диагностику
• При атероэмболии могут возникать
неспецифические реакции:
• - повышение СОЭ и СРБ
• - лейкоцитоз
• - эозинофилия
• - лихорадка
• - снижение массы тела
103. Лечение атероэмболизма
• Лечение носит патогененический характер:
• - улучшение коллатерального кровоснабжения за
счет подавления реактивного воспаления
(кортикостероиды). Эффект частичный и не у всех.
Побочные действия.
• - улучшение коллатерального кровоснабжения за
счет подавления вторичного тромбообразования
(гепарин, варафарин). Эффект частичный и не у всех.
Антикоагулянты могут усилить распад бляшек.
• - нет доказательств эффективности вазодилятаторов.
104. Инфекции эндотелия
(эндотелииты)
• Эндотелииты, вызванные вирусами герпеса
простого, опоясывающего лишая, ЦМВ и ЭБВ,
описываются чаще всего офтальмологами.
• Описания эндотелиитов других локализаций у
пациентов без иммунодефицита большая
редкость.
• Связано это с редкостью заболеваний или с
несовершенством диагностических методов,
остается под вопросом.
105. Эндотелииты роговицы
• Эндотелииты роговицы проявляются ее
отеком, преципитатами кератина и
небольшим участием передней камеры.
• Часто причиной являются ВПГ, ВГЗ и ЦМВ.
• Во многих случаях хороший эффект дает
сочетание противовирусных препаратов и
местных кортикостероидов.
106.
107. Клинический случай
• Ссылка:E.J.Blackwood, D.M.Sharpe. Case Report: Meningomyelitis, cranial neuropathy and cerebral vasculitis
secondary to Epstein Barr virus and varicella zoster virus co-infection of the central nervous system. Posted in Case Reports
on 27th Jan 2014.
http://www.acnr.co.uk/2014/01/case-report-meningomyelitis-cranial-neuropathy-and-cerebral-vasculitis-secondary-to-epstein-barr-
• Женщина, 20 лет, заболела ангиной. Лихорадка.
Увеличение шейных лимфоузлов.
• Серозный менингит. ПЦР ликвора обнаружил ЭБВ и ВГЗ.
• Неясность сознания. Нарушилось зрение с обеих сторон
(«неврит зрительных нервов»), паралич лицевого нерва
справа. Задержка мочи.
• Лечение метилпреднизолоном. Улучшение на 21 день.
• МРТ с гадолиниумом.
• Ангиография.
108. • МРТ. Сагитальный Т1 после гадолиниума –
усиление сигнала от оболочки зрительного
нерва.
109. • Ангиография правой общей сонной артерии.
Множественные мелкие анервизмы, что соответствует
васкулиту.
110. • Сагитальный Т2 МРТ
спинного мозга –
продленный Т2 сигнал
по всему
тораколюмбальному
спинному мозгу.
112. • 36-й день. Парез левой нижней конечности.
• К лечению метипредом добавлен в/в
ацикловир.
• 37-й день. Полная нижняя параплегия.
• 38-й день. Бульбарный паралич с
дисфагией.
• Далее медленное улучшение.
• Через 20 месяцев состояние стабильное с
нарушенным зрением и нижним
парапарезом.
113. Собственное наблюдение
• 9 января 2012 г. пациент Б., 1987 г.р.
• Повторные эпизоды «крапивницы»,
фебрильная температура, боли и
небольшая припухлость суставов
(ревматолог – «реактивный артрит»).
• Заболел в ноябре 2011 с аналогичными
жалобами. Однократно инфекционистом
зарегистрирована «генерализованная
лимфаденопатия».
115. • Повторные общие анализы крови без особенностей
кроме СОЭ до 35 мм в час.
• Повторные общие анализы мочи без особенностей.
• Рентгенограмма органов грудной клетки без
особенностей.
• Биохимические тесты и d-димер в пределах нормы.
• Отрицательные ANA, АНЦА, РФ, криоглобулины.
Белковые фракции без моноклонального пика.
• ИФА на ВИЧ повторно отрицательные.
• ПЦР крови на ЭБВ, ВПГ, ЦМВ, ВГБ, ВГС отрицательные.
• УЗИ сердца и аорты без особенностей.
• Предварительный диагноз: Недифференцированное
ДЗСТ? Лимфотропная инфекция с выраженными
системными проявлениями?
116. • Гибель отдельных
мелких сосудов
дермы.
• Ангиоцентрический
воспалительный
инфильтрат в верхних
и средних отделах
дермы: лимфоциты,
макрофаги,
эозинофилы.
Преобладают
лимфоциты.
117. Иммунофлуоресценция на
иммунные отложения
IgA – нет окрашивания.
Гранулярное
окрашивание стенок
мелких сосудов на IgG,
IgM, C1 и С3.
Заключение:
Отложение иммунных
комплексов в стенках
сосудов.
118. • Во время обследования в околососковой
зоне слева появился умеренно
болезненный подкожный узел, похожий на
лимфатический, не спаянный, величиной с
горошину.
• Произведена биопсия узла.
• До фиксации в формалине взят материал
для ПЦР на ЭБВ, ЦМВ и ВПГ.
• Проведено гистологическое исследование.
119. • Гистология
подкожного узла:
• Рудимент дольки
молочной железы с
клетками Цанка.
• Септальный
панникулит.
• Цитопатические
изменения
эндотелия сосудов с
элонгацией и
полиморфизмом
ядер, глыбчатостью и
маргинацией
хроматина.
120. • В ПЦР обнаружен ЭБВ.
• Обнаружены цитопатические вирусные эффекты
в эпителии и эндотелии.
• Заключение: Эндотелиит, вызванный ЭБВ.
• Подробно этот случай описан в нашей
публикации: google.com наберите слова для
поиска валивач саламбекова атипичное
протекание затяжной Эпштейн–Барр вирусной
инфекции.
• В этой же публикации вы найдете более
подробную информацию по вирусным
эндотелиитам.
121. О практическом подходе к диагностике
васкулитов и псевдоваскулитов.
• Вначале определите, соответствует ли
клиника больного расстройствам
микроциркуляции, приведенном в
приложении к занятиям (таблица 1).
• Для того, чтобы найти и скачать
приложение в поисковике google.kz
наберите ключевые слова валивач
шпаргалка по васкулитам и
псведоваскулитам
122. О практическом подходе к диагностике
васкулитов и псевдоваскулитов.
• После этого определите калибр
пораженных сосудов по таблице 2,
приведенной в приложении к занятиям.
• Чтобы скачать приложение в поисковике
google.kz наберите ключевые слова
валивач шпаргалка по васкулитам и
псведоваскулитам
123. О практическом подходе к диагностике
васкулитов и псевдоваскулитов.
• Скачайте и распечатайте приложение к занятиям.
• Для этого проведите поиск в гугл по словам валивач
шпаргалка по васкулитам и псведоваскулитам
• Ознакомьтесь и пользуйтесь инструкцией к
приложению.
124. • Уважаемые коллеги! С вопросами и
предложениями вы можете обратиться ко
мне по адресу valivach@mail.ru
125. Наши презентации доступны
online
• В поисковике google.com можно посмотреть
презентации по:
• Первому занятию «Клинические маски расстройств
циркуляции» по ключевым словам валивач проявления
нарушений микроциркуляции
• Второму занятию «Систематизация и диагностика
васкулитов» по ключевым словам валивач
систематизация и диагностика васкулитов
• Третьему занятию «Псевдоваскулиты» по ключевым
словам валивач псевдоваскулиты павлодар 2015
126. Виртуальная школа больных
• Нами создана виртуальная школа для
больных васкулитами.
• Для этого зайдите на страницу
http://valivach.com/.
• В разделе «Материалы» вы найдете школу
больных, а также много других материалов
для больных и врачей.