Dx dan tx PH primer pd anak dan remaja.pptx

Diagnosis dan Tatalaksana
Hipertensi Paru Primer pada
Anak dan Remaja
Mahrus Abdur Rahman
UKK Kardiologi IDAI
21 Mei 2022
PERWAKILAN VMALANG
PEDIATRIC CARDIOLOGY UPDATE

Pendahuluan
• Hipertensi arteri pulmonalis (HAP) pada anak dan remaja:
- Rerata tekanan arteri pulmonalis saat istirahat (mPAP) ≲ 25mmHg,
- Tekanan wedge arteri pulmonalis (PAWP)< 15 mmHg,
- Indeks tahanan pembuluh darah pulmonal (PVRI) < 3 w.u/m2[1]
• Hipertensi paru primer (PPH): HAP yang tidak ditemukan
penyebabnya[2]

Pendahuluan
• PPH=IPAH=HPAH, termasuk dalam kelompok PH grup I, PAH=
precapillary PH[3].
• PPH jarang,penyakit fatal, angka kematian tinggi [4]
• IPAH pada dewasa 4-6 per 1 juta(USA), pada anak 3,6 per 1 juta
anak(Polandia) [5]
• Rerata harapan hidup hanya 10 bulan untuk anak usia < 16 thn [6]
• Predisposisi genetik HPAH sejak 1954[7]

Patogenesis
• Diturunkan secara autosomal dominant dengan defek terutama
berlokasi di region chromosome 2q31–33[8].
• Peran TGFB telah diteliti intensif, terutama peran BMPR2 pada
HPAH[9].
• Mutasi BMPR2 terjadi pada 80% pasien HPAHi
• Hanya 20% subyek dengan mutasi BMPR2 yang manifes penyakit dan
presentasi klinis.

Patogenesis
• Hormon sex dapat memodulasi jalur sinyal NO dan kadar endothelin-
1 dalam sirkulasi, mengubah metabolisme estrogen, berkaitan dengan
peningkatan risiko PAH pada wanita[2].
• Channelopathies telah pula diuraikan dalam IPAH dan HPAH.
KCNK3,chanel kalium sensitive hipoksia yang berperan penting
dalam tonus pembuluh darah[10].

Patogenesis
• Mutasi gen activin receptor-like kinase 1 (ALK-1) yang berlokasi di
chromosome 12 dan endoglin (ENG) pada chromosome 9 pada pasien
dengan hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) dan HPAH[11].
• Mutasi gen Caveolin (CAV-1) berhubungan dengan aktivasi
proliferasi dan jalur anti-apoptosis yang mengarah ke kerusakan
pembuluh darah[12].

Patogenesis PEDIATRIC CARDIOLOGY UPDATE

Diagnosis[13]
1. Riwayat penyakit :
* Riwayat keluarga PH,PJB,kelainan reumatologis,kematian anggota
keluarga yg penyebabnya tidak jelas.
* Riwayat perjalanan ke tempat berlokasi tinggi,
* Riwayat penggunaan obat anoreksagenik,obat kemoterapi
(dasatinib, tirosin kinase inhibitor)
2. Pemeriksaan diagnostik lengkap untuk menyingkirkan penyebab PH
sekunder, pemeriksaan kimia klinik dasar, dan pemeriksaan lab.lebih
spesialis, untuk menyingkirkan penyakit komorbid.
)

Diagnosis[13]
3. Pemeriksaan BNP: penting untuk monitor respon terapi, progress
penyakit dan risiko kematian. BNP> 180 pg/ml angka harapan hidup
menurun.
4. Pemeriksaan penting lainnya: ekokardiografi, kateterisasi jantung,
6-minute walk test (6MWT).

Tatalaksana[2]
• Terdapat 14 macam obat yang sudah digunakan untuk terapi IPAH.
• Semua terapi spesifik PAH pada anak off-label.
Tatalaksana terapi umum
• Peran layanan Kesehatan primer penting
• Penting penangan demam,infeksi saluran pernapasan, evaluasi segera
gejala gangguan jantung.
• Waspada krisis PH, pembuluh darah paru lebih
reaktifhipoksia,vasokonstriksi

Tatalaksana[2]
• Vaksinasi influenza tiap tahun dan pneumokokus
• Antipiretik pada suhu > 38oC meminimalisir kebutuhan
metabolism
• Terapi antitussive batuk meningkatkan tekanan intrathoraks
sinkop, mencegah hemoptisis
• Pseudoefedrin dihindarimemperburuk HAP
• Cegah konstipasimengejansinkop.

Tatalaksana
• Terapi antikoagulasi[2]
* Warfarin dengan target INR 1,5 – 2.terapi dalam jangka panjang.
* Otopsi pada pasien IPAH ditemukan banyak thrombus,
* Memperbaiki harapan hidup,
* Diberikan pada keadaan: output kardiak rendah,kateter indwelling
jangka panjang,dan kondisi hiperkoagulasi.

Tatalaksana
• Nitric oxyde inhalasi (iNO)[2]
* Digunakan saat AVT kateterisasi jantung kanan
* Terapi krisis PAH akut
* Terapi pilihan partama pasien dengan ventilasi mekanik
* Memperbaiki ventilation-perfusion matching
* Memperbaiki aliran darah ke bagian paru yg terventilasi
* Efek samping: edema paru, methaemoglobinemia.

Tatalaksana
• Farmakoterapi tambahan[1, 2]
* Suplementasi oksigen, target sat.O2 92-95%
Diberikan saat tidur, selama aktivitas fisik,selama penerbangan
* Deteksi dini dan tatalaksana aritmia
* Terapi overload cairan dengan diuretic
* Fungsi sistolik RV yg menurun diterapi dengan digoxin p.o. 5 mcg/kg
2x sehari umur sampai 10 tahun. Umur > 10 tahun digoxin 5 mcg/kg
1x sehari, dosis maksimal 125 mcg/hari.

Tatalaksana
Target terapi [13]
• Tujuan utama terapi IPAH adalah: memperbaiki kualitas hidup, memperbaiki
hemodinamik, menghambat progresi penyakit, dan meningkatkan harapan hidup.
• Target terapi mempertimbangkan pasien risiko tinggi kematian / risiko rendah
dan hasil tes AVT
• Pasien risiko tinggi: - kelas fungsional WHO III-IV,
- gagal tumbuh,
- dilatasi berat dan penurunan fungsi sistolik RV,
- efusi pericardial,
- rasio mPAP/mSAP > 0.75,
- tekanan RA (RAP) >10 mmHg dan
- PVRi >20 wu/m2.

Tatalaksana PEDIATRIC CARDIOLOGY UPDATE

Tatalaksana
Empat kelompok terapi utama
1. Calcium channel blockers (CCBs)[1,14]
- Untuk anak dengan respon tes AVT positif.
- Angka harapan hidup 1,5, dan 10 tahun=97,97, dan 81%
- Nifedipin dosis awal 0.1–0.2 mg/kg p 3x sehari, dosis titrasi ke
2–3 mg/kg/hari
- Diltiazem dosis awal 0.5 mg/ kg po 3x sehari, dosis titrasi ke 3–
5
mg/ kg/hari, dan
- Amlodipin, dosis awal 0.1–0.3 mg/kg po 1x sehari, sampai
2.5–7.5 mg po 1x sehari.

Tatalaksana
2. Prostaglandin [1,15]
a. Epoprostenol (PGI2):
- Pemberian i.v. jangka panjang memperbaiki hemodinamik,
kualitas hidup dan kapasitas latihan.
- Efektif untuk terapi pasien IPAH kelas fungsional III-IV.
- Dosis awal 1–2 ng/kg/mnt, dititrasi sampai dosis antara 50
dan 80 ng/kg/mnt atau sampai timbul efek samping, tercapai
dalam beberapa bulan awal.
- Efek samping: flushing, nyeri rahang, nyeri kaki, sendi,kepala,
dan diarrhea.

Tatalaksana
b. Treprostinil [13]
- Analog prostasiklin masa kerja panjang,bentuk injeksi,inhalasi
dan peroral
- Dosis awal 1-2 ng/kg/mnt, dosis target 50-80 ng/kg/mnt.
- Efek samping: Flushing, nyeri otot, nyeri kepala, dan diarrhea
- Pemberian secara subkutan efek farmakokinetik sama dengan
intra vena
- Treprostinil Inhalasi,target dosis 54 ng/6 jam.
- Treprostinil oral, diberikan 2x sehari,dosis tergantung toleransi
pasien.

Tatalaksana
c. Iloprost inhalasi[1,16]
- Analog prostasiklin sintetis, alternatif terapi pada keadaan akut.
- Waktu paruh pendek (20-30mnt) inhalasi 2,5 mcg, 6-9x/hari.
d. Beraprost sodium[13]
- Analog prostasiklin oral,potensi 50% dari epoprostenol
- Pemakaian jangka Panjang tidak berefek pada toleransi latihan

Tatalaksana
3. Endothelin receptor antagonists (ERA) [13]
Hanya tersedia dalam bentuk oral.
a. Bosentan
- Memperbaiki kelas fungsional dan angka harapan hidup
- Dosis: anak Bb<10 kg 2 mg/kg 2x sehari, Bb 10-20 kg
31,25 mg 2x sehari, Bb >20-40 kg 62,5 mg 2x sehari, Bb > 40 kg
125 mg 2x sehari.
- Efek samping: hepatotoksik,teratogenisiti cek LFT tiap bulan
)

Tatalaksana
b. Ambrisentan[17]
- ETA receptor blocker selektif
- Dosis awal 2.5 mg (< 20 kg) atau 5 mg (≳20 kg) dan ditirasi sampai
dosis 5–10 mg
- Efek samping kongesti hidung,sakit kepala,efek hepatotoksik lebih
ringan daripada bosentan

Tatalaksana
4. Inhibitor Phosphodiesterase 5 (inhibitor PDE5)
a. Sildenafil [13]
- Obat utama untuk terapi IPAH pada anak
- Dosis anak < 1 tahun 0.5–1 mg/kg po 3x sehari. Bb < 20 kg,
10 mg po 3x sehari; dan Bb >20 kg, 20 mg po 3x sehari.
- Efek samping: hipotensi, flushing, hidung buntu, priapism dan
agitasi.

Tatalaksana
b. Tadalafil [1,18]
- Inhibitor PDE5 efek farmakologis sama dengan sildenafil
- waktu paruh Panjang 15-17,5 jam pemberian 1x sehari
- Dosis awal 0,5-1 mg/kg, dosis maksimum 40 mg.
- Terapi dengan sildenafil dapat diubah dengan aman ke Tadalafil.

Tatalaksana
3. Terapi kombinasi [13]
- Tujuan: secara agresif menggunakan beberapa
jalur patofisiologi PAH, dan menghambat progresi PAH
- Pasien dengan terapi 2 atau 3 macam obat cenderung kelas
fungsional dan PVRI nya lebih tinggi pada awal terapi.
- Pasien dengan kelas fungsional IV terapi dimulai dengan obat
golongan prostasiklin
- Pasien dengan kelas fungsional II atau III terapi oral dengan
golongan inhibitor PDE5 atau golongan ERA.

Ringkasan
• Hipertensi paru primer adalah HAP yang tidak diketahui
penyebabnya,termasuk dalam kelompok PAH grup 1.
• Terdapat predisposisi genetic, peran hormon estrogen, dan
chanellopathy pada patogenesis PPH/IPAH.
• Diagnosis PPH berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium lengkap untuk menyingkirkan PH sekunder
dan komorbid,BNP,ekokardiografi,kateterisasi jantung dan
pemeriksaan 6MWT.

Ringkasan
• Tujuan utama terapi IPAH adalah: memperbaiki kualitas hidup,
memperbaiki hemodinamik, menghambat progresi penyakit, dan
meningkatkan harapan hidup.
• Tatalaksana PPH meliputi tatalaksana umum,terapi
antikoagulasi,terapi gagal jantung,terapi NO inhalasi.
• Terapi farmakologi utama terdiri dari CCB,prostaglandin,ERA, dan
inhibitor PDE5.
• Terapi kombinasi menggunakan beberapa jalur patofisiologi PH,
menghambat progerasivitas, untuk PH kelas fungsional IV.

Kepustakaan
1.Abman SH, et al. Pediatric pulmonary hypertension: guidelines from the American Heart Associa- tion and American Thoracic
Society. Circulation. 2015;132(21):2037–99.
2. Archer S. and Rich S. Primary Pulmonary, Hypertension Circulation 2000; 102(22): 2781-2791,
https://doi.org/10.1161/01.CIR.102.22.2781
3. Saji T. Update on pediatric pulmonary arterial hypertension. Differences and similarities to adult disease.
Circ J. 2013;77(11):2639–50.
4. Pahal P,Sharma S. Pulmonary hypertension primary . diunduh 15 Mei 2022,
https://www.researchgate.net/publication/331272356_Pulmonary_Hypertension_Primary
5. Kwiatskovka J.,Zuk M., Migdal A.,Kusa J.,Skiba E.,Zyglo K.,et al. J. Clin. Med. 2020, 9(6), 1717; https://doi.org/10.3390/jcm9061717)
6. Barst RJ, Maislin G, Fishman AP 1999 Vasodilator therapy for primary pulmonary hypertension in children.
Circulation 99:1197–1208 )
7. Dresdale DT, Michtom RJ, Schultz M. Recent studies in primary pulmonary hypertension, including pharmacodynamic observations on
pulmonary vascular resistance. Bull N Y Acad Med. 1954;30(3):195–207.
8. Morse JH, et al. Mapping of familial primary pulmonary hypertension locus (PPH1) to chromosome 2q31-q32. Circulation. 1997;95(12):2603–6.
9. Evans JD, et al. BMPR2 mutations and survival in pulmonary arterial hypertension: an individual participant data meta-analysis.
Lancet Respir Med. 2016;4(2):129–37.

Kepustakaan
10. Ma L, et al. A novel channelopathy in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013;369(4):351–61.
11. Mahmoud M, et al. Endoglin and activin receptor-like-kinase 1 are co-expressed in the distal ves- sels of
the lung: implications for two familial vascular dysplasias HHT and PAH. Lab Invest. 2009;89(1):15–25.
12. Williams TM, Lisanti MP. The Caveolin genes: from cell biology to medicine. Ann Med. 2004;36(8):584–95.
13. Valencia GA.,Krishnan U. Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension in Children: A Review. Pulm Ther
2017; 3:67–92DOI 10.1007/s41030-017-0035-5
14. Berger RM, et al. Clinical features of paediatric pulmonary hypertension: a registry study. Lancet. 2012;379(9815):537–46.
15. Barst R. How has epoprostenol changed the out- come for patients with pulmonary arterial hypertension? Int J Clin Pract
Suppl. 2010;168:23–32.
16. Ivy DD, et al. Short- and long-term effects of inhaled iloprost therapy in children with pulmonary arterial hypertension.
J Am Coll Cardiol. 2008;51(2):161–9.
17. Takatsuki S, et al. Clinical safety, pharmacokinetics, and efficacy of ambrisentan therapy in children with pulmonary arterial
hypertension. Pediatr Pul- monol. 2013;48(1):27–34.
18. Krishnan U, et al. Effectiveness and safety of inhaled treprostinil for the treatment of pulmonary arterial hypertension in children.
Am J Cardiol. 2012;110(11):1704–9.

TERIMAKASIH

PERWAKILAN V MALANG

Dx dan tx PH primer pd anak dan remaja.pptx

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Dx dan tx PH primer pd anak dan remaja.pptx

Similar to Dx dan tx PH primer pd anak dan remaja.pptx (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Dx dan tx PH primer pd anak dan remaja.pptx