CAP Guideline

1. GUIDELINE
THERAPY FOR CAP:
WHAT IS NEW?
ERLINA BURHAN
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
FKUI/RSUP Persahabatan
Tim PPRA RSUP Persahabatan

2. EPIDEMIOLOGI
Data Kesehatan Indonesia Tahun 2009
Pneumonia merupakan salah satu dari 10 penyakit tersering di rumah sakit
dengan angka kematian kasar tertinggi yaitu 7,6%, sedangkan angka infeksi
saluran pernafasan 0,43%.
Riset Kesehatan Dasar Indonesia Tahun 2018
Prevalensi pneumonia di Indonesia pada Tahun 2018 adalah sebesar 2,0% (CI
95% 2,0 – 2,1) dengan jumlah tertimbang sebanyak 1.017.290 kasus.

3. COMMUNITY
AQCUIRED
PNEUMONIA Pneumonia yang didapat dari komunitas
mengacu pada pneumonia yang didapat di
luar rumah sakit atau fasilitas perawatan
jangka panjang.
Insiden pneumonia yang dilaporkan sangat bervariasi dari
satu negara ke negara lain dan dari studi ke studi, dengan
insiden yang lebih tinggi secara konsisten dan sangat mudah
menyerang anak-anak dan orang lanjut usia.
Bartlett. Clinical Infect Diseases 2000;31:347-82 ERS European Lung White Book, Chapter 18 - Acute lower respiratory infections. Accessed thru http://www.erswhitebook.org/chapters/acute-lower-respiratory-
infections/ on 26 August 2016.

4. Mortality rate CAP rawat inap di
beberapa RS di Indonesia (2012)
Hospital Total number of
CAP
Mortality in
CAP
%
Adam Malik Hospital 406 36 8,8
Dr. M Jamil Hospital 94 6 6,2
Persahabatan Hospital 117 24 20,5
Moewardi Hospital 158 23 14,5
Saiful Anwar Hospital 434 54 8
Dr. Soetomo Hospital 477 46 9,6

5. 1. Usia yang lebih tua – Insiden tahunan rawat inap untuk CAP di antara orang dewasa ≥65 tahun
adalah sekitar 2000 per 100.000 di Amerika Serikat.
2. Komorbiditas kronis - penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), penyakit paru-paru kronis (misalnya
bronkiektasis, asma), penyakit jantung kronis (terutama gagal jantung kongestif), stroke, diabetes
mellitus, malnutrisi, dan kondisi imunokompromi
3. Infeksi saluran pernapasan karena virus - dapat menyebabkan pneumonia virus primer dan
menjadi predisposisi pneumonia bakteri sekunder.
4. Gangguan jalan napas - seperti perubahan kesadaran (misalnya, akibat stroke, kejang, anestesi,
penggunaan obat atau alkohol) atau disfagia karena lesi esofagus atau dysmotility.
5. Merokok dan alkohol berlebihan - Merokok, alkohol berlebihan (misalnya,> 80 g / hari), dan
penggunaan opioid.
6. Faktor kondisi lainnya - kondisi tempat tinggal yang padat (misalnya, penjara, penampungan
tunawisma), tempat tinggal di lingkungan berpenghasilan rendah, dan paparan racun lingkungan
tinggi (misalnya, pelarut, cat, atau bensin)
Faktor Risiko pada CAP
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults.

6. Etiologi Paling Umum Penyebab CAP
Mandell, LA. Community-acquired pneumonia: An overview. Postgrad Med 2015; 127(6): 607–615.

7. Pasien CAP :
rawat jalan atau
rawat inap?
KEPUTUSAN
YANG SANGAT
PENTING
• Pemeriksaan yang akan dilakukan
• Jenis dan rute obat yang dipilih
• Biaya Perawatan

8. British Thoracic Society Guidelines (2009) :
Hospital management pasien CAP pada 4 jam
pertama
2
Moderate severity
0-1
Low severity
3-5
High severity
Other reasons for admission
(unstable comorbidity,
social)
 Hospital
 Supportive care
 Microbiological
investigations
 Antibiotics given
 Hospital
 Supportive care
 Microbiological
investigations
 Antibiotics given
 Urgent senior review
 Decision regarding transfer to
critical care unit (especially if
CURB65 = 4 or 5)
• Home
• Antibiotics
• Hospital
• Antibiotics
Yes No
Patient meets criteria for CAP: Treat according to clinical judgement and CURB65 severity score
Lim WA, et al. Thorax 2009;64 Suppl3:iii1-55.

9. UPDATE IDSA/ATS CAP
GUIDELINE 2019

10. PERBEDAAN ANTARA ATS/IDSA CAP GUIDELINES 2019 DAN 2007

11. Panduan ATS/IDSA 2019 CAP Dewasa yang Baru: Kriteria Tingkat Keparahan sama dengan yang 2007
● aDue to infection alone (i.e., not chemotherapy induced)
ATS, American Thoracic Society; CAP, community-acquired pneumonia; CURB-65, confusion of new onset, blood urea nitrogen greater than 7 mmol/L (19 mg/dL), respiratory rate of 30 breaths per minute or greater,
blood pressure less than 90 mmHg systolic or diastolic blood pressure 60 mmHg or less and age 65 or older; IDSA, Infectious Diseases Society of America; FiO2, percentage of inspired oxygen; MRSA, methicillin-
resistant Staphylococcus aureus; PaO2, partial pressure of arterial oxygen; PSI, pneumonia severity index; SMART-COP, systolic blood pressure, multilobar infiltrates, albumin, respiratory rate, tachycardia, confusion,
oxygen and pH
1. Metlay JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45–e67.
2007 IDSA/ATS criteria for defining severe CAP1
Dikategorikan severe jika mencakup satu kriteria major / ≥ 3 kriteria minor
Minor criteria
Respiratory rate ≥30 breaths/min
PaO2/FiO2 ratio ≤250
Multilobar infiltrates
Confusion/disorientation
Uremia (blood urea nitrogen level ≥20 mg/dL)
Leukopeniaa (white blood cell count <4,000 cells/mm3)
Thrombocytopenia (platelet count <100,000 cells/mm3)
Hypothermia (core temperature <36° C)
Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation
•Major criteria
Septic shock yang membutuhkan
vasopressor
Gagal nafas dan membutuhkan
ventilasi mekanis
CAP IDSA/ATS
guideline 2019

12. Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Jalan

13. Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Inap berdasarkan Tingkat Keparahan dan Risiko
Resistensi Obat
Macrolide is recommended as standard regimen for the treatment of inpatients with severe and non-severe CAP
Strong recommendation
High quality of eidence
Strong recommendation
Moderate quality of evidence

14. Ringkasan Terapi Antibiotik untuk CAP – Rawat Jalan:
• Pemilihan antibiotik harus yang adekuat termasuk yang bisa
mengcover bakteri tipikal S. pneumoniae dan bakteri atipikal
• Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Jalan:
StandardTERAPI:
• Tidak ada comorbidities atau factor resiko untuk MRSA/P.
aeruginosa
• Amoxicillin atau doxycycline atau macrolide (jika data
resistensi rate local makrollida <25%)
• Jikapasienadakomorbid:
• Terapi kombinasi dengan amoxicillin/clavulanate atau
cephalosporin DAN macrolide atau doxycycline
ATAU
• Monoterapi dengan respiratory fluoroquinolone
Nama Obat Dosis Obat
Amoxicillin 1 gram tiga kali sehari
Doxycycline 100 mg dua kali sehari
Macrolide
Azythromycin
Clarythromycin
500 mg hari pertama, lalu 250 mg
hari selanjutnya
500 mg dua kali sehari
Nama Obat Dosis Obat
Amoxicillin
/Clavulanate
500mg/125mg dua kali sehari
875mg/125mg dua kali sehari
2000mg/125mg dua kali sehari
Cephalosporin
Cefuroxime 500mg dua kali sehari
Macrolide
Azythromycin
Clarythromycin
500 mg hari pertama, lalu 250 mg hari
selanjutnya
500 mg dua kali sehari
Doxycycline 100 mg dua kali sehari
Respiratory
Fluoroquinolone
Levofloxacin
Moxifloxacin
Gemifloxacine
750 mg per hari
400 mg per hari
320 mg per hari

15. Ringkasan Terapi Antibiotik untuk CAP- Rawat Inap
• Pemilihan antibiotik harus yang adequate termasuk yang bisa mengcover bakteri tipikal S.
pneumoniae dan bakteri atipikal
• Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Inap berdasarkan Tingkat Keparahan dan
Risiko Resistensi Obat
Standar TERAPI
• Non severe Pneumonia Rawat Inap:
• ß-Lactam + macrolide
ATAU
• Respiratory fluroquinolone
• Severe Pneumonia Rawat Inap:
• ß-Lactam + macrolide
ATAU
• ß-Lactam + respiratory fluroquinolone
Nama Obat Dosis Obat
ß-Lactam
Ampicillin + sulbactam
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftaroline
1.5-3 g setiap 6 jam
1-2 g setiap 8 jam
1-2 g per hari
600 mg setiap 12 jam
Macrolide
Azythromycin
Clarythromycin
500 mg per hari
500 mg dua kali sehari
Respiratory
Fluoroquinolone
Levofloxacin
Moxifloxacin
750 mg per hari
400 mg per hari

16. Ringkasan Terapi Antibiotik untuk CAP – Rawat Inap (2)
• StrategiPerawatanAwaluntukPasienCAP RawatInapberdasarkan
TingkatKeparahandanRisiko ResistensiObat
• Menjalani Isolasi Pernafasan karena MRSA
• Non severedanSeverepneumoniarawatinap:
• Tambahkan AB yang efektif terhadap MRSA dan dilakukan
kultur / PCR hidung sebagai acuan untuk de-escalation atau
konfirmasi perlunya terapi dilanjutan
• Menjalani Isolasi Pernafasan karena Pseudomonas aeruginosa
• Non severedanSeverepneumoniarawatinap:
• Tambahkan AB yang mencover r P. aeruginosa dan dilakukan
kultur sebagai acuan untuk de-escalation atau konfirmasi
perlunya terapi dilanjutan
Nama Obat Dosis Obat
MRSA Coverage
Vancomycin
Linezolid
15 mg/kg setiap 12 jam
disesuaikan
600 mg setiap 12 jam
P. Aeruginosa Coverage
Piperacillin-tazobactam
Cefepime
Ceftazidime
Imipenem
Meropenem
Aztreonam
4.5 g setiap 6 jam
2 g setiap 8 jam
2 g setiap 8 jam
500 mg setiap 6 jam
1 g setiap 8 jam
2 g setiap 8 jam

17. Ringkasan Terapi Antibiotik untuk CAP – Rawat Inap (3)
• StrategiPerawatanAwaluntukPasienCAP RawatInapberdasarkanTingkatKeparahandanRisikoResistensiObat
• Pasien masuk RS langsung dirawat Inap dan mendapatkan antibiotik parenteral serta divalidasi memiliki Faktor
Risiko MRSA
• Non severe pneumonia rawat inap:
• Lakukan kultur, MRSA coverage jangan diberikan dulu kecuali jika hasil kulturnya positif MRSA.
• Severe Pneumonia rawat inap:
• Tambahkan AB yang efektif terhadap MRSA dan dilakukan kultur / PCR hidung sebagai acuan untuk
de-escalation atau konfirmasi perlunya terapi dilanjutan
• Pasien masuk RS langsung dirawat Inap dan mendapatkan antibiotik parenteral serta divalidasi memiliki Faktor
Risiko P. aeruginosa
• Non severe pneumonia rawat inap:
• Lakukan kultur tetapi memulai penggunaan AB yang mengcover P. aeruginosa hanya jika hasil
kulturnya positif
• Severe Pneumonia rawat inap:
• Tambahkan AB yang efektif terhadap P. aeruginosa dan dilakukan kultur sebagai acuan untuk de-
escalation atau konfirmasi perlunya terapi dilanjutan

18. Pemilihan Antibiotik pada CAP (Guideline PDPI)
Antibiotik
1.Sebelumnya sehat dan tidak ada riwayat
pemakaian antibiotik dalam 3 bulan terakhir
• -laktam atau -laktam ditambah anti -laktamase
• makrolid baru
2. Ada komorbid atau riwayat pemakaian
antibiotik dalam 3 bulan terakhir
• fluoroquinolone respirasi (levofloxacin 750mg atau
moxifloxacin)
• -laktam or -laktam ditambah anti -laktamase
• -laktam ditambah makrolid
Rawat Inap
1. Non ICU
• Fluoroquinolone respirasi (levofloxacin 750mg atau
moxifloxacin)
• -lactam ditambah makrolid

19. Pemilihan Antibiotik pada CAP (Guideline PDPI)
Rawat Inap Antibiotic
2. ICU
Non Pseudomonas
• -lactam (cefotaxime, ceftriaxone, atau ampicillin- sulbactam) ditambah makrolid
baru atau fluoroquinolone respirasi (levofloxacin 750mg atau moxifloxacin )
3. Kondisi khusus
* Bila kuman
penyebab
diduga
Psedomonas
* If CA –MRSA is a
considerate
• antipneumococcal, antipseudomonal -lactam
(piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, atu meropenem) ditambah
ciprofloxacin atau levofloxacin (750mg)
atau
• -lactam di atas aminoglikosida dan azithromycin
Atau
• -lactam di atas ditambah aminoglikosida dan fluoroquinolon antipneumococcal
(untuk pasien yg alergi penisilin, ganti betalaktam dengan aztreonam ) (level III)
• Tambahkan vancomycin or linezolid (level III)

20. DURASI TERAPI ANTIBIOTIK UNTUK SEVERE CAP
IDSA 20071
 Start parenteral antibiotic therapy ASAP after CAP considered likely
 Treat for a minimum of 5 days, afebrile for 48-72 h, and no more than 1
CAP-associated sign of clinical instability before discontinuation
 Longer duration may be needed if initial therapy not active against the
identified pathogen or if complicated by extrapulmonary infection
ERS/ECMID 20112
 Duration should generally not exceed 8 days in a responding patient
BTS 20093
 High severity, microbiologically undefined pneumonia requires 7-10 days
treatment
 May be extended to 14 or 21 days according to clinical judgment; eg, if
S. aureus or Gram-negative enteric bacilli pneumonia suspected or
confirmed
1 Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;44Suppl2:S27-72.
2 Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl. 6):E1–E59.
3 Lim WS, et al. Thorax 2009;64(Suppl3):iii1-55.

21. ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP
• Merupakan program terkoordinasi yang mendorong penggunaan antimikrobial yang
rasional (termasuk antibiotik), meningkatkan hasil pengobatan pasien, menurunkan
resistensi mikroba, dan menurunkan penyebaran infeksi akibat MDRO.
• Pendekatan sistematis untuk mengoptimalkan hasil pengobatan dengan
meminimalisir efek negatif dari penggunaan antibiotik:
• Toksisitas
• Munculnya resistensi selektif
• Munculnya mikroba super
• Clostridium dificile
• Menggabungkan dengan kontrol infeksi komprehensif dalam membatasi munculnya
dan menyebarnya resistensi.
• Mengurangi biaya perawatan tanpa mempengaruhi kualitas pengobatan.
Dellit T et al. Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177

22. TUJUAN ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP
Prinsip 4 D dalam pengobatan antimicrobial optimal:
1. right Drug (obat yang tepat)
2. right Dose (dosis yang tepat)
3. De-escalation (de-eskalasi)
4. Right Duration (durasi yang tepat)
Mencegah overuse, misuse, and abuse.
Meminimalkan kejadian resistensi antibiotik.

23. DAY 3
DE-ESCALATION
• Antibiotik apa yang digunakan saat ini?
• Bagaimana hasil kultur?
• Apakah ada bukti infeksi?
• LEUKOSITOSIS ≠ INFEKSI
• Demam tidak selalu akibat infeksi!
• Bagaimana gambaran klinis?
DAY 1
Antibiotik Empirik
• Diagnosis cepat (rapid)
• Mixing vs. Cycling
PRINSIP UMUM PERESEPAN ANTIMICROBIAL

24. PRINSIP LAIN
ANTIMICROBIAL
STEWARDSHIP
Jangan resepkan
antibiotik dengan
efektivitas yang
sama.
Re-evaluasi, de-eskalasi
atau hentikan
pengobatan saat
transisi perawatan.
(Misalnya dari ICU ke
ruang rawat biasa)
Jangan lakukan “double-
cover” pada bakteri
batang gram-negative
(mis. Pseudomonas sp.)
dengan 2 obat yang
aktivitas overlapping.
Re-evaluasi, de-eskalasi,
atau hentikan pengobatan
setelah 48-72 jam
berdasarkan diagnosis /
hasil pemeriksaan
mikrobiologi.

25. POLA KUMAN
RESISTENSI
COST-EFFECTIVENESS
TANTANGAN
KEPATUHAN
TERHADAP
GUIDELINE
TIDAK ADA
GUIDELINE

26. PRINSIP PEMBERIAN ANTIBIOTIK
• Penggunaan antibiotika sesuai dengan sputum MO resistensi, akan tetapi karena menunggu
waktu, maka pemberian Antibiotik dimulai secara empirik
• Semua Terapi Awal – Empirik, pilihan mencakup > 90% patogen penyebab, perhitungkan
pola resistensi setempat
• Pada kasus berat, butuh dosis dan cara pemberian adekuat. Terapi IV, sulih terapi bila klinis
dan saluran cerna baik
• De-eskalasi setelah ada hasil kultur dari sal nafas bawah dan perbaikan klinis
• Kombinasi AB bila kemungkinan MDR
• Jangan mengganti sebelum 72 jam, kecuali klinis memburuk
• Data mikroba dan sensitivitas untuk mengubah pilihan empirik apabila kondidi klinis tidak
membaik
• Wajib mengambil bahan pemeriksaan untuk biakan MO sebelum pemberian AB iv

27. PORENSI RESISTENSI: TIDAK SAMA UNTUK SETIAP AB
Antibiotik Anti-P. aeruginosa Activity P. aeruginosa Resistance Potential
Piperacillin-tazobactam
Ceftazidime
Cefepime
Imipenem
Meropenem
Gentamicin
Amikacin
Levofloxacin
Ciprofloxacin
++++
++++
++++
++++
++++
+
++
++
+++
+
++++
+
++++
+
++++
+
+
++++
Cunha BA. Semin Respir Infect. 2002;17:231-239.

28. TERAPI SULIH: BAGAIMANA MELAKUKANNYA?
• Terapi sulih dapat dilakukan dengan berbagai antibiotik oral.
• Berbagai antibiotik dapat dilakukan sulih dari intravenous-
ke -oral (IV-to-PO) termasuk: chloramphenicol,
clindamycin, metronidazole, trimethoprim-
sulfamethoxazole, fluconazole, itraconazole, voriconazole,
doxycycline, minocycline, levofloxacin, moxifloxacin, and
linezolid.
• Sejumlah 40% pasien yang mendapat antibiotik intra vena
dapat disulih ke oral setelah 2-3 hari

29. TERAPI SULIH: BAGAIMANA MELAKUKANNYA?
• Obat suntik dapat diberikan 2-3 hari, paling aman 3 hari
• Pada hari ke 4 diganti obat oral
• Penderita dapat berobat jalan.
• Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama, potensi
sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down
(obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah).
• Contoh terapi sekuensial: levofloksasin, moksifloksasin,
• Contoh switch over : seftasidin iv ke siprofloksasin oral
• Contoh step down : amoksisilin, sefuroksim, sefotaksim iv ke
cefiksim oral.

30.  CAP merupakan penyakit paru yang sangat penting, karena penyebab kematian terbesar karena
infeksi, dan pastinya sangat erat hubunganyan dengan kondisi pandemic Covid -19 saat ini.
 CAP adalah infeksi paling umum yang membutuhkan pengobatan antibiotik baik untuk rawat jalan
atau rawat inap
 Penggunaan AB untuk CAP yang Inadequate adalah faktor risiko menyebakan kematian di rumah
sakit
 Penting untuk mengetahui pola kuman penyebab dan pola resistensi sebelum menggunakan
empiric AB untuk penangan CAP
 Pilihlah antibiotik dengan efikasi yang baik dengan tingkat resistensi yang rendah
 Pilihan Antibiotik yang tepat
 Memperpendek masa perawatan
 Menurunkan biaya
 Menurunkan angka kematian
 Antimicrobial Stewardship (AMS) adalah solusi global untuk memerangi Antimicrobial Resistance
(AMR) dan dapat diterapkan untuk mengoptimalkan penanganan CAP.
TAKE HOME MESSAGES