Aulia Dwi Juanita

1. JOURNAL READING
Stroke Minimization through Additive
Anti-atherosclerotic Agents in Routine
Treatment (SMAART): study protocol for a
randomized controlled trial

2. Minimalisasi Stroke melalui Aditif
Agen Anti-aterosklerotik dalam Pengobatan Rutin
(SMAART) : protokol studi untuk
uji coba terkontrol secara acak
KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
Preseptor
dr. RA Neilan Amroisa, Sp.S., M.Kes
Oleh :
AULIA DWI // 21360331

3. JUDUL
Minimalisasi Stroke melalui Aditif
Agen Anti-aterosklerotik dalam Pengobatan Rutin
Pengobatan (SMAART): protokol studi untuk
uji coba terkontrol secara acak
PENULIS
Fred Stephen Sarfo, , Osei Sarfo-Kantanka,
Sheila Adamu, Vida Obese, Jennifer Voeks,
Vipin Sethi, dan Bruce Ovbiagele
PENERBIT
Trials Journal, BioMed
Central
TAHUN TERBIT
2018;19(1):181
01. 02.
03. 04.

4. Latar belakang : Terdapat peningkatan yang belum pernah terjadi sebelumnya
dalam prevalensi stroke di sub-Sahara Afrika (SSA). Pedoman pencegahan sekunder
merekomendasikan bahwa terapi antihipertensi, statin dan antiplatelet dimulai
segera setelah stroke iskemik dan dipatuhi secara terus-menerus untuk mencapai
pengurangan risiko vaskular yang optimal. Namun, tujuan ini jarang diwujudkan
dalam pengaturan perawatan klinis rutin di SSA karena tantangan logistik. Peneliti
berusaha untuk menilai apakah polipil yang mengandung dosis tetap dari tiga agen
antihipertensi, terapi statin dan antiplatelet yang diminum sekali sehari per os
selama 12 bulan di antara penderita stroke baru-baru ini akan menghasilkan regresi
ketebalan intima karotis dibandingkan dengan perawatan biasa.
ABSTRAK

5. ABSTRAK
Metode : Percobaan Minimisasi Stroke melalui Agen Anti-aterosklerotik Aditif dalam
Pengobatan Rutin (SMAART) adalah percobaan fase 2, label terbuka, blinded evaluator
yang melibatkan 120 orang yang selamat dari stroke iskemik baru-baru ini di Ghana.
Menggunakan urutan yang dihasilkan komputer, pasien akan dialokasikan secara acak
1:1 ke dalam kelompok intervensi atau UC. Pasien dalam kelompok intervensi akan
menerima Polycap DS® (mengandung aspirin, 100 mg; atenolol, 50 mg; ramipril, 5 mg;
thiazide, 12,5 mg; simvastatin, 20 mg) yang diminum dua kapsul sekali sehari. Pasien di
UC akan menerima obat pencegahan sekunder individu terpisah yang diresepkan atas
kebijaksanaan dokter. Kedua kelompok akan diikuti selama 12 bulan untuk menilai
perubahan dalam regresi ketebalan intima karotis – penanda pengganti aterosklerosis –
sebagai ukuran hasil utama. Langkah-langkah hasil sekunder termasuk kepatuhan
terhadap terapi, keamanan dan tolerabilitas, kualitas hidup terkait kesehatan, pasien
kepuasan, status fungsional, depresi dan disfungsi kognitif.

6. ABSTRAK
Diskusi : Uji coba efikasi SMAART dapat menginformasikan desain masa depan
dari uji coba multi-pusat, tersamar ganda, terkontrol plasebo, kelompok paralel,
terkontrol secara acak yang membandingkan kemanjuran klinis strategi polipil
untuk moderasi risiko vaskular di antara penderita stroke yang selamat di SSA.
Kata kunci : Polipil, Pengurangan risiko sekunder, Stroke, Negara
berpenghasilan rendah dan menengah, Ketebalan media intima karotid

7. LATAR BELAKANG
• Terjadi peningkatan astronomis dalam prevalensi stroke di sub-Sahara
Afrika (SSA) yang, jika dibandingkan dengan profil stroke di negara-
negara berpenghasilan tinggi (HIC) ditandai dengan onset usia yang
lebih muda, kematian dini dan jangka panjang yang lebih tinggi,
tingkat, dan defisit kognitif yang lebih parah, isolasi emosional dan
sosial dan kecacatan di antara yang selamat.
• Penderita stroke di SSA (vs. HIC) sangat berisiko tinggi untuk kejadian
vaskular berulang atau kematian karena beberapa faktor kontekstual
termasuk sistem kesehatan yang tidak terkoordinasi, faktor risiko
vaskular yang tidak terkontrol dan kurangnya keterjangkauan
perawatan.

8. • Penggunaan terapi berbasis bukti untuk pengurangan risiko vaskular di
antara pasien stroke yang menerima perawatan konvensional di negara-
negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMIC) sangat rendah.
Biasanya, seseorang yang pulih dari stroke diberi resep beberapa obat
untuk mengobati berbagai faktor risiko, dan ini sering menimbulkan
kepatuhan yang buruk dan tidak gigih dengan terapi pencegahan yang
manjur dan berbasis bukti.
• Pil kombinasi dosis tetap, juga dikenal sebagai “polipil”, yang mengandung
obat generik: aspirin, statin, dan obat penurun tekanan darah (BP) mungkin
merupakan jalan berbiaya rendah yang layak untuk secara luas
meningkatkan kepatuhan pengobatan dan akibatnya mengurangi lebih
lanjut kecacatan atau kematian dalam skala besar di antara penderita
stroke di SSA

9. Oleh karena itu, tujuan menyeluruh dari percobaan Minimisasi Stroke
melalui Agen Anti-aterosklerotik Aditif dalam Pengobatan Rutin
(SMAART) adalah untuk menilai apakah polipil yang mengandung
dosis tetap dari tiga agen antihipertensi, terapi statin dan antiplatelet
yang diminum sekali sehari per os selama 12 bulan akan menghasilkan
regresi ketebalan intima karotis, peningkatan kepatuhan, dan
tolerabilitas dibandingkan dengan kelompok UC pada obat
pencegahan sekunder individu yang terpisah di antara penderita
stroke pertama kali di Ghana.

10. METODE
SMAART adalah uji klinis fase II, acak, label terbuka, blinded, untuk mengevaluasi efek polipil yang diminum sekali
sehari per os dalam meningkatkan regresi CIMT dan kepatuhan terhadap asupan obat pengurangan risiko
sekunder vs. kelompok UC dengan obat pencegahan sekunder individu yang terpisah di antara orang Ghana
dengan serangan stroke baru-baru ini atau serangan iskemik transien (TIA) dalam studi pusat tunggal.
Desain Percobaan
• SMAART akan dilaksanakan di Rumah Sakit Pendidikan Komfo Anokye (KATH), pusat rujukan tersier dan rumah sakit
pendidikan dengan 1000 tempat tidur. Ada unit stroke dan layanan rawat jalan neurologi. Penderita stroke yang
ditemui di Klinik Pengobatan Keluarga, Penyakit Dalam, dan Neurologi Rawat Jalan akan didaftarkan ke dalam uji coba
untuk menangkap pengalaman UC pasien stroke serta penggunaan polipil dalam pengaturan yang beragam.
• Setiap tahun, rata-rata 450 penderita stroke dipulangkan dari rumah sakit dan sekitar 300 penderita stroke dirawat di
Family Medicine, Internal Medicine, Neurology Outpatient Clinics di KATH. Sebagai catatan, situs tersebut telah
membangun pengalaman dalam studi epidemiologi stroke serta uji klinis yang melibatkan penderita stroke.
Pengaturan Studi

11. Para peserta akan mencakup 120 pasien dewasa stroke/TIA Ghana baru-baru ini (dalam
waktu 2 bulan setelah onset stroke) yang memenuhi kriteria inklusi/eksklusi yang akan
secara acak ditugaskan untuk intervensi atau kelompok UC.
Peserta
Studi

12. 1. Di atas usia 18 tahun; laki-laki atau
perempuan
2. Diagnosis stroke/TIA tidak lebih dari
2 bulan sebelum pendaftaran. Hanya
stroke iskemik termasuk subtype
aterosklerotik lakunar dan
pembuluh darah besar yang
memenuhi syarat
3. Secara hukum kompeten untuk
menandatangani informed consent
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
1. Tidak dapat menandatangani informed consent
dan tidak memiliki kuasa
2. Kontraindikasi untuk salah satu komponen polipil
3. Gangguan kognitif berat/demensia atau disabilitas
global berat yang membatasi kapasitas perawatan
diri
4. Gagal jantung kongestif berat (NYHA grade III-IV)
5. Penyakit ginjal berat, perkiraan laju filtrasi
glomerulus (eGFR) < 30 ml/menit/1,73 m2), dialisis
ginjal; menunggu transplantasi ginjal, atau
penerima transplantasi
6. Diagnosis atau pengobatan kanker dalam 2 tahun
terakhir
7. Ibu menyusui/hamil
8. Peserta tidak menyetujui pengajuan, penerusan,
atau penggunaan data pseudonim mereka

13. • Diagnosis stroke akan didefinisikan sebagai episode akut disfungsi serebral,
tulang belakang atau retina fokal yang disebabkan oleh infark jaringan sistem
saraf pusat.
• Pasien yang memenuhi kelayakan kriteria akan dialokasikan ke lengan
pembanding eksperimental atau aktif. Subyek dengan stroke juga dapat hadir
dengan setidaknya satu dari kondisi tambahan berikut:
1) Diabetes mellitus atau pengobatan sebelumnya dengan agen hipoglikemik
oral atau insulin;
2) Hipertensi (HT) > 140/90 mmHg atau pengobatan sebelumnya dengan obat
antihipertensi;
3) Disfungsi ginjal ringan sampai sedang (eGFR 60–30 ml/ menit/ 1,73 m2); atau
MI sebelumnya
Definisi Kasus

14. Pasien yang diberi polipil akan ditarik obat antihipertensi,
pengubah lipid, dan agen antitrombotiknya dan diganti
dengan polipil jika mereka sudah menerima perawatan
tersebut sebelum pendaftaran.
Intervensi
Pasien yang dialokasikan untuk kelompok eksperimen akan menerima
dua Polycap DS® (mengandung aspirin, 100 mg; atenolol, 50 mg;
ramipril, 5 mg; thiazide, 12,5 mg; simvastatin, 20 mg) diminum sekali
sehari. Polycap DS® diproduksi oleh Cadila Pharmaceuticals,
Ahmedabad, India.

15. Strategi yang digunakan untuk pasien
yang kemungkinan mendapat efek
samping akibat penelitian :
• Jika ada kontraindikasi yang jelas terhadap satu atau
lebih obat antihipertensi – ACEI, beta-blocker atau
thiazide; agen antitrombotik atau pengubah lipid
karena efek samping, polipil akan dihentikan
• Jika ada gejala hipotensi berat, salah satu
pendekatannya adalah menghentikan polipil,
memasukkan masing-masing komponen secara
bertahap dengan dosis yang dikurangi dan
mempertimbangkan untuk memulai kembali di
kemudian hari.
• Indikasi untuk dosis tinggi agen tertentu - agen akan
ditambahkan sebagai label terbuka tanpa perlu
menggunakan metode blinded
Penghentian
penelitian
• Terjadi efek samping serius
terkait dengan penelitian
• Penyelidik atau Investigator
merasa itu adalah
kepentingan terbaik subjek
Penelitian juga harus
dihentikan jika salah satu
dari berikut terjadi:

16. Prosedur studi
Rekrutmen
• Jumlah total 120 pasien akan diacak (1:1) untuk kelompok pengobatan. Pasien
dengan stroke memenuhi kriteria inklusi/eksklusi akan direkrut dari Klinik
Rawat Jalan, Penyakit Dalam dan Neurologi di KATH
• Pengacakan akan dilakukan dalam waktu 8 minggu setelah kejadian indeks
(stroke iskemik) dalam rasio 1:1 untuk salah satu dari dua kelompok: polipil
versus UC.
Alokasi
• Peserta yang disetujui akan ditugaskan ke salah satu kelompok studi pada
kunjungan awal menggunakan urutan pengacakan oleh komputer.
• Setiap urutan yang dihasilkan akan disimpan tersembunyi dalam amplop yang
akan dibuka oleh koordinator penelitian di hadapan peserta studi yang
menyetujui pada saat pendaftaran

17. Prosedur studi
Blinded
method
Dokter dan ahli sonografi yang akan menilai hasil primer dan asisten
peneliti yang menilai kelayakan dan hasil sekunder akan tetap tidak
mengetahui status kelompok pasien selama penelitian
Evaluasi
screening
Semua peserta yang berpotensi memenuhi syarat yang dirujuk, atau yang
menghubungi tim studi secara langsung, akan menjalani penyaringan untuk
menentukan kelayakan mereka menggunakan kriteria yang telah ditentukan
sebelumnya

18. Prosedur studi
Evaluasi
Pendaftaran
• Informasi tentang jenis stroke dari kranial computed tomography (CT) scan
dilakukan dalam waktu 10 hari dari onset gejala stroke
• informasi subtipe stroke jika tersedia akan dicari untuk mengklasifikasikan
stroke iskemik menggunakan klasifikasi TOAST menjadi kardio-emboli,
pembuluh darah besar dan stroke iskemik lakunar.
• Keparahan stroke dan status fungsional pada saat pendaftaran akan dinilai
menggunakan NIHSS yang dimodifikasi
• Sampel darah untuk penilaian awal tes fungsi ginjal dan hati, profil lipid dan
HbA1C akan dikumpulkan dan penilaian kontraindikasi untuk obat
• Semua obat bersamaan akan dicatat dalam Formulir Laporan Kasus.

19. Prosedur studi
Tindak lanjut
dan evaluasi
hasil
• Peserta akan diikuti selama 12 bulan dengan jadwal kunjungan
pada bulan 1, 3, 6, 9 dan 12 untuk penilaian klinis dan evaluasi hasil
studi primer, sekunder dan tersier/kelayakan.
• Sebelum kunjungan yang dijadwalkan, pasien akan diingatkan
tentang janji temu mereka 1 minggu dan sehari sebelum kunjungan
menggunakan panggilan telepon.
• Akan dilakukan pengaturan kunjungan rumah bagi peserta yang
berhalangan hadir atau kunjungan akan dijadwalkan ulang dalam
waktu 2 minggu apabila kunjungan rumah tidak memungkinkan

20. Pengukuran
hasil primer
• Titik akhir utama adalah
beban CIMT.
• Setiap peserta studi akan
menjalani evaluasi ultrasonik
Doppler karotid pada awal
dan bulan ke-12
• Ketebalan rata-rata arteri
karotis kiri dan kanan akan
digunakan sebagai ukuran
hasil
Pengukuran
hasil sekunder
Pengukuran
hasil tersier
1) Indikator kepatuhan
pengobatan
2) Indikator keamanan
dan tolerabilitas
3) Kualitas hidup terkait
kesehatan
4) Kepuasan pasien
5) Perubahan fungsi
kognitif
6) Depresi
7) Status fungsional.
• Indeks kontrol faktor risiko CVD,
seperti perubahan SBP rata-
rata antara awal dan bulan 12
• Perubahan rata-rata LDL-C dari
awal hingga bulan 12.
• Kejadian kardiovaskular utama
yang merugikan, seperti stroke
• berulang, MI
• Kematian terkait CVD dan
semua penyebab kematian

21. Protokol standar uji coba SMAART;
meliputi jadwal pendaftaran, intervensi,
dan evaluasi

22. Data Safety Monitoring
Board (DSMB)
• DSMB, yang terdiri dari tiga ahli eksternal yang berpengalaman, akan bertemu dua kali setahun
untuk meninjau keamanan, etika, dan hasil penelitian.
• Tanggung jawab DSMB akan mencakup pemantauan variabel respons yang disamarkan dan hasil
keamanan untuk manfaat dramatis awal atau potensi efek berbahaya dan memberikan laporan
tentang rekomendasi untuk melanjutkan atau menghentikan sementara perekrutan untuk
penelitian.
• Pertemuan pertama akan diadakan dalam waktu 3-6 bulan setelah dimulainya rekrutmen studi.

23. DISKUSI
• Tujuan menyeluruh dari percobaan SMAART yang diusulkan adalah untuk
menilai apakah polipil yang mengandung dosis tetap dari tiga agen
antihipertensi, terapi statin dan antiplatelet yang diminum sekali sehari per os
akan menghasilkan regresi ketebalan intima karotis, peningkatan kepatuhan
dan tolerabilitas di antara penderita stroke pertama kali. di SSA.
• Tujuan utamanya adalah desain uji coba terkontrol acak kelompok paralel (RCT)
multi-pusat, double-blinded, terkontrol plasebo, paralel di masa depan yang
membandingkan kemanjuran klinis dari strategi polipil vs. UC dalam konteks
Afrika untuk memperoleh relevansi lokal, Bukti kualitas tinggi untuk penyebaran
rutin polipil untuk moderasi risiko CVD di antara penderita stroke di LMIC.

24. • Ada enam RCT utama pada polipil yang saat ini sedang berjalan atau
direncanakan, tiga dari RCT ini – TIPS-3, HOPE-3 dan HOPE-4– adalah studi
pencegahan primer, dua di antaranya – PROPS dan SECURE – adalah uji coba
pencegahan sekunder dan studi PolyIran ditujukan untuk pencegahan CVD
primer dan sekunder.
• Uji coba SMAART yang potensial bisa menjadi studi pertama untuk
mengevaluasi kelayakan polipil pada pengurangan risiko sekunder di antara
penderita stroke di SSA dengan kemungkinan menghasilkan hasil yang akan
menginformasikan agenda penelitian masa depan dan kebijakan tentang
kegunaan polipil untuk pengurangan risiko vaskular komprehensif di wilayah
tersebut

25. 1. Akrual dan retensi subjek: beberapa taktik akan digunakan untuk memfasilitasi
retensi pasien yang tinggi termasuk memperoleh informasi kontak lengkap untuk
pasien, pengasuh, dan kerabat pada saat pendaftaran dan memperbarui setiap 3
bulan. Dukungan transportasi akan disediakan bila diperlukan dan kunjungan tindak
lanjut akan dijadwalkan, bila memungkinkan, pada hari-hari di mana subjek sudah
memiliki jadwal kunjungan klinik.
2. Memenuhi ukuran sampel: terdapat beban kasus pasien stroke yang tinggi dengan
sekitar 700 kasus per tahun. Pada tingkat perekrutan lima kasus per minggu,
perekrutan 120 pasien stroke yang memenuhi kriteria kelayakan adalah tujuan yang
realistis.
3. Data yang hilang: kami mengantisipasi bahwa mungkin ada data yang hilang
karena mangkir tetapi kami akan meminimalkan ini dengan kunjungan rumah jika
memungkinkan secara geografis, memberikan tunjangan transportasi dan
menggunakan metodologi statistik untuk memperhitungkan data yang hilang
Tantangan yang diantisipasi oleh peneliti :

26. ANALISIS JURNAL
Stroke Minimization through Additive
Anti-atherosclerotic Agents in Routine
Treatment (SMAART): study protocol for a
randomized controlled trial

27. ANALISIS PICO
Terdapat peningkatan prevalensi stroke.
Terdapat rekomendasi terapi
antihipertensi, statin dan antiplatelet atau
penambahan agen antisklerotik dimulai
segera setelah stroke iskemik dan dipatuhi
secara terus-menerus untuk mencapai
pengurangan risiko vaskular yang optimal
namun jarang diterapkan di perawatan
klinis rutin
PROBLEM
Peserta terdiri dari 120 orang yang
dibagi menjadi 2 kelompok. Pasien
yang dialokasikan untuk kelompok
eksperimen akan menerima dua
Polycap DS® (mengandung aspirin, 100
mg; atenolol, 50 mg; ramipril, 5 mg;
thiazide, 12,5 mg; simvastatin, 20 mg)
diminum sekali sehari. Polycap DS®
diproduksi oleh Cadila
Pharmaceuticals, Ahmedabad, India.
INTERVENSION

28. ANALISIS PICO
Peserta penelitian terdiri dari 120 pasien
stroke yang dibagi menjadi 60 pasien yang
akan diberi intervensi 2 capsul Polycap DS
dan 60 pasien dengan pengobatan stroke
pada umumnya.
Kedua kelompok tersebut dibandingkan
setelah 12 bulan untuk dilihat hasil primer
berupa perubahan ketebalan karotis
intimal media, kemudian hasil sekunder,
dan tersiernya.
COMPARISON
Uji coba efikasi SMAART dapat
menginformasikan desain masa depan
dari uji coba multi-pusat, dan
membuktikan adanya kemanjuran
klinis strategi polipil untuk moderasi
risiko vaskular di antara penderita
stroke.
Pada kelompok yang menerima
intervensi Polycap menunjukkan
outcome yang lebih baik dibandingkan
kelompok yang mendapatkan
pengobatan biasa.
OUTCOME

29. ANALISIS VIA
VALIDITY
Penilaian Ya Tidak
Spesifikasi dan mencerminkan keseluruhan isi ✔️
Tidak menggunakan tanda tanya ✔️
Tidak lebih dari 17 kata ✔️
Judul
Tidak menggunakan(?)
Tidak melebihi 17 kata
dan mewakili variabel
Kapabilitas dan
kredabilitas

30. ANALISIS VIA
VALIDITY
Mewakili variabel penelitian ✔️
Apakah ada kesesuaian kapabilitas penulis terhadap isi tulisan ✔️
Apakah ada alamat korespondensi ✔️
Kredibilitas penulis ✔️
Alamat
korespondensi
Kapabilitas dan
kredabilitas

31. ANALISIS VIA
VALIDITY PENULIS
Penilaian Ya Tidak
Apakah terdapat ringkasan keseluruhan penulis ✔️
Jumlah kata pada abstrak tidak lebih dari 250 kata ✔️
(288 kata)
Apakah terdapat keyword ✔️
Ringkasan
penulis
keyword

32. ANALISIS VIA
VALIDITY TINJAUAN PENELITIAN
Penilaian Ya Tidak
Ditulis sebelum pustaka ✔️
Lembaga pemberi dana ✔️
Pengakuan kontribusi individu ✔️
Lembaga pemberi dana
Pengakuan kontribusi
individu

33. ANALISIS VIA
Penelitian ini penting dan bermanfaat
karena dapat dijadikan sebagai referensi
untuk mengetahui bahwa uji SMAART dapat
membantu moderasi risiko vascular.
Uji coba tersebut juga dibuktikan mampu
mengurangi penebalan tunika intima media
pada penderita stroke dibandingan dengan
pengobatan biasa.
IMPORTANCY
Penelitian ini dapat diterapkan untuk
membantu kemanjuran klinis strategi
polipil dengan uji coba Stroke
Minimization through Additive Anti-
atherosclerotic Agents in Routine
Treatment (SMAART) untuk moderasi
risiko vascular dan membantu
mengurangi penebalan tunika intima
media di antara penderita stroke.
APPLICABILITY

34. TERIMA KASIH