2. Pengenalan Rekam Medik
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien pada pelayanan kesehatan rawat jalan, rawat inap.
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Menurut PMK RI no 269/Menkes/Per/Iii/2008 tentang Rekam Medis.
Problem Oriented Medical Record (POMR) merupakan suatu sistem yang
memberikan cara dokumentasi menurut sistem untuk merefleksikan pikiran logis
dokter yang memimpin perawatan pasien, POMR juga disebut dengan rekam
medis yang berorientasi kepada masalah.
Cara perumusan catatan kemajuan dalam POMR meliputi SOAP, yaitu sebagai
berikut:
a. Subjective, informasi yang ditulis dalam bahasa pasien (gejala yang ada pada
pasien).
b. Objective, hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh dokter
c. Assessment, catatan kemajuan dan perkembangan (interpretasi atau kesan dari
keadaan saat ini).
d. Plan, rencana kerja untuk kelanjutan dan pengobatan atau perawatan
3. Fungsi Rekam Medis
Fungsi rekam medik ini dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain sebagai berikut :
Aspek administrasi
Rekam medik mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab bagi tenaga kesehatan.
Aspek medis
Rekam medik mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar merencanakan
pengobatan dan perawatan yang akan diberikan.
Aspek hukum
Rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta bukti untuk menegakkan keadilan.
Aspek keuangan
Rekam medik dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
Aspek penelitian
Rekam medik mempunyai nilai penelitian karena mengandung data atau informasi sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
Aspek pendidikan
Rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data informasi tentang perkembangan
kronologi, pelayanan medik terhadap pasien yang dapat dipelajari.
Aspek dokumentasi
Rekam medik mempunyai nilai dokumentasi karena merupakan sumber yang dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
4. Pharmacy worksheet (kertas kerja farmasi)
I. DATA UMUM
Data Umum
No MR : 336964 Ruangan : Kelas Interne
Nama Pasien : Masri Dokter yang merawat : Dr. Khairullah, Sp.PD
Alamat : Rokan Hulu Riau Farmasis : Yeli Pandu Gustia, S.Farm
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 48 tahun
Tinggi : 160 cm Berat : 50 kg
Keluhan Utama:
Perut kembung sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit
Muntah kira-kira 5 kali sehari, jumlah kira-
kira segelas
BAB tidak ada 2 hari ini, sebelumnya normal
BAK ada, tapi tidak lancar
Mual-mual
Diagnosa Sementara:
Syndrom Dispepsia
Riwayat Penyakit sekarang :
Diagnosa Setelah Pemeriksaan Labor dan
Ultrasonografi :
Chronic Kidney Disease (CKD) dan
Hipertensi
Riwayat penyakit sebelumnya : -
Riwayat Penyakit keluarga : -
Pemeriksaan Fisik
Tanggal TD N P S
18/2
12.00
18.00
160/110
180/100
110
107
24
26
36,5
36,7
19/2
06.00
12.00
18.00
180/100
180/100
150/100
89
80
82
21
24
21
36,2
36,5
36,7
20/2
06.00
12.00
18.00
170/100
160/100
190/100
80
80
84
20
20
20
36,5
35,5
36
20/2
06.00 180/100 80 20 36
5. Pharmacy worksheet (kertas kerja farmasi)
Hasil Laboratorium Hasil Laboratorium
BLD + 10 RBC/uL
BIL - Neg
URO Norm 0,1 mg/dL
KET - Neg
GLU + 50 mg/dL
PRO +++ 300 mg/dL
NIT - neg
LEU - neg
pH 5.0
S.G 1,015
Urine Rutin
Fisis
Warna Kuning muda
Kekeruhan +
Kimia
Protein +3
Reduksi +
Sedimen
Eritrosit + (6-8) /lpb
Leukosit 0-2/lpb
Epitel +
Urine Khusus
Bilirubin -
Urobilinogen -
Benda keton -
Darah samar +
6. Pemeriksaan Hematologi
Jenis Pemeriksaan Satuan 19/02/13 Normal Laki-Laki Ket
HGB gr/L 6,7 13–16 L
RBC 106/ µL 2,73 4,5–5,5 L
HCT % 18,6 40–48 L
MCV Fl 68,1 80–97,6 L
MCH Pg 24,5 27–33 L
MCHC gr/L 36,0 33–36
WBC 103/ µL 6,97 5-10
EO % 5,6 1–3 H
BASO % 0,0 0–1
NEUT % 78,5 50–70 H
LYMPH % 8,0 20–40 L
MONO % 7,9 2–8
PLT 103/ µL 104 150–400 L
LED mm/jam 40 < 10 H
Pemeriksaan Kimia Tubuh
ALT U/L 8,7 0–41
AST U/L 11,3 0–40
C-Chol mg/dL 148 < 201
C- LDL mg/dL 96 < 150
C-HDL direct mg/dL 33,9 35–80 L
Glukosa mg/dL 71,4 70–105
Trigly mg/dL 86 0-150
Urea mg/dL 282,4 15–39 H
Creat mg/dL 18,65 0,75-1,2 H
Uric acid mg/dL 9,19 3-6,6 H
7. Terapi Obat Yang Diberikan
Obat
Aturan pakai 18/2 19/2 20/2 21/2
S M P S M P S M P
Omeprazole 20 mg 2x1 S
Neciblok 500 mg 3x1 S
Acpulsif 5 mg 3x1 S
ISDN 5 mg 3x1
Valsartan 160 mg 1x1
HCT 25 mg 1x1 S
Furosemide 40 mg 1x1
Bic Na 3x1
Nocid 3x1
As Folat 2x1
Alergi / intoleran Permasalahan sosial yang
berhubungan dengan
obat
Biaya pengobatan
Merokok Umum
8. KERTAS KERJA FARMASI MASALAH YANG TERKAIT DENGAN OBAT
NO
JENIS
PERMASALAHAN ANALISA MASALAH
PERMASALAHAN YANG
TERKAIT DENGAN OBAT KOMENTAR/ REKOMENDASI
1. Korelasi antara terapi obat-
dengan penyakit
1. Adakah obat tanpa indikasi medis?
2. Adakah pengobatan yang tidak dikenal?
3. Adakah kondisi klinis yang tidak
diterapi? dan apakah kondisi tersebut
membutuhkan terapi obat?
1.Tidak ada permasalahan
2.Tidak ada permasalahan
3.Tidak ada permasalahan
Omeprazole digunakan untuk
mengurangi asam lambung
Neciblok digunakan untuk melindungi luka
dilambung dari cairan lambung Acpulsif untuk
gangguan gastrointestinal ISDN sebagai vasodilator
Valsartan sebagai anti hipertensi HCT
sebagai diuretik Furosemide diuretik kuat
sebagai pengganti HCT
Bic Na untuk koreksi metabolik acidosis Nocid
suplemen untuk memenuhi kebutuhan protein pada
pasien yang diet protein.
As Folat untuk mengatasi anemia
2 Pemilihan obat yang sesuai 1. Bagaimana pemilihan obat? Apakah
sudah efektif dan merupakan obat
terpilih pada kasus ini?
2. Apakah pemilihan obat tersebut relative
aman?
3. Apakah terapi obat dapat
ditoleransi oleh pasien?
1. Tidak ada permasalahan
2. Perlu peninjauan ulang
3. Tidak ada permasalahan
Bic Na pada pasien hipertensi dapat menyebabkan
resiko retensi cairan dan meningkatnya tekanan
darah
9. 7 Interaksi dan
Kontraindikasi
1. Apakah ada interaksi obat dengan
obat? Apakah signifikan secara
kilnik?
2. Apakah ada interaksi obat
dengan makanan? Apakah
bermakna secara klinis?
3. Apakah ada interaksi obat dengan data
laboratorium?Apakah bermakna
secara klinis?
4. Apakah ada pemberian obat yang
kontra indikasi dengan keadaan
pasien?
1. Perlu peninjauan ulang
2. Perlu peninjauan ulang
3. Tidak ada permasalahan
4. Perlu peninjauan ulang
Neciblok diminum 1 jam sebelum makan dan
dijarakan pemakaiannya bersamaan obat lain
karna dapat mengganggu penyerapan obat.
Valsartan dengan adanya makanan dapat
menurunkan kecepatan dan luas absorpsi
berturut turut sebesar 50% dan 40%. Nocid
sebaiknya diminum bersamaan dengan waktu
makan untuk mempermudah proses penyerapan
dan mengoptimalkan metabolime asam
aminonya.
Na Bic beresiko menyebabkan retensi cairan
dan memperparah hipertensi
Lanjutan
3 Regimen dosis 1. Apakah dosis, frekuensi dan cara pemberian
sudah mempertimbangkan efektifitas
keamanan dan kenyamanan serta sesuai
dengan kondisi pasien?
2. Apakah jadwal pemberian dosis bisa
memaksimalkan efek terapi, kepatuhan
meminimalkan efek samping,interaksi obat, dan
regimen yang komplek?
3. Apakah lama terapi sesuai dengan
indikasi?
1. Tidak ada permasalahan
2. Tidak ada permasalahan
3. Tidak ada permasalahan
Omeprazole 2x20 mg Neciblok
3x500 mg Acpulsif 3x5 mg ISDN
3x5 mg Valsartan 1x160 mg HCT
1x25 mg Furosemide 1x40 mg Bic
Na 3x1
Nocid 3x1 As Folat
2x1
4 Duplikasi terapi 1. Apakah ada duplikasi terapi 1. Tidak ada permasalahan
5 Alergi obat atau
intoleran
1. Apakah pasien alergi atau intoleran
terhadap salah satu obat (atau bahan kimia
yang berhubungan dengan
pengobatanya)?
2. Apakah pasien telah tahu yang harus
dilakukan jika terjadi alergi serius?
1. Tidak ada permasalahan
2. Tidak ada permasalahan
6 Efek merugikan obat Apakah ada gejala/permasalahan medis yang
diinduksi obat?
Tidak ada permasalahan
10. DAFTAR PERMASALAHAN TERKAIT OBAT DAN REKOMENDASI
Nama Pasien : Masri ` Farmasis : Dheri Ardi Lusia, S. Farm
SMF/Ruangan : Kelas Interne
Tgl Permasalahan Rekomendasi/Saran
Tujuan
Farmakoterapi
Monitoring
Tidak ada
permasalahan
11. Kesimpulan
- Pasien didiagnosa menderita CKD dengan CrCl 3,43 ml/menit
- Pemberian Na Bic memang beresiko dapat meningkatkan volume darah karena berefek retensi air,
tetapi dalam kasus ini efek manfaat lebih besar dari kerugiannya
Komunikasi
- Pasien harus mengurangi intake cairan, karna kerja ginjal pasien sudah sangat berkurang.
- Pasien harus mengurangi konsumsi protein karna metabolisme akhirnya dapat meningkatkan kadar asam urat
dan ureum didalam darah.
- Pasien harus mengurangi konsumsi makanan berkalium tinggi seperti pisang dan daun ubi jalar
- Pasien disarankan menjalani hemodialisa
- Penggunaan Furosemida menyebabkan pasien sering buang air kecil sehingga digunakan pada pagi hari
- ISDN digunakan dibawah lidah
- jangan menghentikan pemakaian obat ini tanpa berkonsultasi dengan dokter
- Ketidakpatuhan pasien dalam menggunakan obat hingga pengobatan selesai akan mengakibatkan kegagalan
terapi dan meningkatkan risiko memburuknya kesehatan.
- Jangan menggunakan obat melebihi jumlah yang telah diresepkan, kecuali atas anjuran dokter.
- Jangan menggunakan OTC atau obat lain tanpa memberitahu dokter yang merawat.
- Jika pasien lupa minum obat, segera mungkin minum obat setelah ingat. Namun bila sudah mendekati dosis
berikutnya abaikan saja
Follow up •
18/2 : S : Mual, Muntah, Pinggang terasa sakit, Bagian tengkuk terasa sakit, O : Pasien tampak lemah
19/2 : S : Mual, Muntah, Pinggang terasa sakit, Bagian tengkuk terasa sakit, O : Pasien tampak lemah
20/2 S : Mual, Pinggang terasa sakit, Bagian tengkuk terasa sakit O : Pasien tampak lemah
12. Intervensi farmasi
Pelayanan farmasi klinis terbukti efektif dalam menangani terapi pada pasien.
Pelayanan farmasi juga efektif untuk mengurangi biaya pelayanan kesehatan dan
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
Hal itu terutama diperoleh dengan melakukan pemantauan resep dan pelaporan
efek samping obat.
Pelayanan ini terbukti dapat menurunkan angka kematian di rumah sakit secara
signifikan.
Dalam sebuah studi di Massachusetts General Hospital, Boston, dijumpai bahwa
partisipasi farmasis dalam kunjungan ke bangsal perawatan ICU dapat mengurangi
hingga 60% kejadian efek samping obat yang disebabkan oleh kesalahan dalam
perintah pengobatan.
Oleh sebab itu, pelayanan farmasi klinik sebenarnya bisa mengurangi DRP (drug
related problem) serta meningkatkan hasil terapi pasien.
Intervensi farmasis dalam pemberian konseling pada pasien berhasil meningkatkan
terapi dan kualitas hidup pasien.
13. Rekomendasi farmasi
Rekomendasi farmasi adalah rencana tindak lanjut yang
berisi rencana pemantauan dengan tujuan memastikan
pencapaian efek terapi dan meminimalkan efek yang tidak
dikehendaki
Rekomendasi yang telah dibuat oleh Apoteker harus
dikomunikasikan dengan tenaga kesehatan terkait untuk
mengoptimalkan tujuan terapi.
Dalam aktivitas pelayanan informasi obat dan konseling,
farmasis harus menguasai pengetahuan teknis farmasi klinik
agar dapat memberikan rekomendasi obat yang tepat.
Konseling tentang pengobatan pada pasien juga perlu
ditingkatkan untuk memastikan pasien dapat menggunakan
obat dengan benar sehingga diperoleh hasil terapi yang
optimal
14. Rangkuman
Rekam medis mempunyai peranan yang sangat penting
baik bagi pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Rekam medis membantu tenaga kesehatan dalam
menjalan pelayanan dan memaksimalkan terapi
pengobatan.
Begitu juga dengan kertas kerja farmasi, kertas kerja
farmasi dapat membantu tenaga farmasis dalam
memonitoring dan memaksimalkan terapi pengobatan
pasien
