Klien berumur 45 tahun mengalami fraktur midclavikula kiri setelah jatuh dari pohon. Klien mengeluh nyeri dada kiri dan luka di beberapa bagian tubuh. Diagnosa keperawatan meliputi nyeri, risiko syok hipovolemik dan infeksi karena luka, serta gangguan integritas kulit. Tindakan mencakup analgesia, perawatan luka, kolaborasi medis, dan monitoring kondisi pasien.

1. 24 November 2012
SEMINAR KASUS
ANALISA KASUS PADA TN. “A” DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
“FRAKTUR MIDCLAVILA SINISTRA” DI RUANG IRD
RS. IBNU SINA
OLEH :
KELOMPOK PEMINATAN UGD
RS IBNU SINA
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIK) MAKASSAR
TAHUN 2012

2. BAB III
LAPORAN ANALISA KASUS
1. Identitas klien
– Nama : Tn. A
– Umur : 45 Tahun
– Alamat : Aspol Tallo
– Jenis kelamin : Laki-laki
– Pekerjaan : Wiraswata
– No. RM : 070738
– Tgl. Masuk : 31/10/2012 Pukul 11.30 wita
– Tgl. Pengkajian: 31/10/2012 Pukul 11.30 wita
2. Tindakan pra Hospital
Tidak ada

3. 3. Triage
• Keluhan utama : Nyeri dada sebelah kiri
• Riwayat keluhan utama : Nyeri dirasakan sejak jatuh dari
pohon nangka tadi pagi pukul 10.00 dengan ketinggian ±
10 Meter, keluhan nyeri dirasakan menetap pada daerah
dada sebelah kiri sampai bahu dengan skala 10, klien
merasakan nyeri jika bergerak dan klien mengatasi nyeri
dengan istirahat. Klien mengatakan terjatuh dari pohon
nangka dengan posisi tengkurap dan tidak mengenakan
baju, dadanya tertancap pada potongan kayu dengan
ukuran ± 20 cm . Pada saat pengkajian tampak luka robek
pada dada sebelah kiri antara midclavicula dan ics 2, luka
tampak berdarah secara terus menerus. Berdasarkan
hasil foto thoraks terdapat fraktur pada midclavikula
sinistra. Selain itu juga terdapat luka robek pada hidung
sebelah kiri dan luka lecat pada dahi tepat diatas alis
sebelah kiri.

4. • TTV :
– TD : 130/100 mmHg
– N : 84 x/i
– P : 24 x/i
– S : 36 0 C
Pengkajian primer : ( Pengkajian airway, breathing,
circulation dan disintegrity)
• A : Jalan napas paten, tidak ada obstruksi.
• B : Bernafas spontan, frekuensi pernafasan 24 x /
menit tidak terjadi dispneu
• C : Tidak ada sianosis, TD : 130/100 mmHg, N: 84 x/i
• D : Kesadaran composmentis, GSC : 15

5. • Pengkajian sekunder: ( Pengkajian riwayat keperawatan dan head to
toe )
– Kesadaran :
Composmentis, GSC : 15, E4, V5, M6
– Kepala
Bentuk kepala norma cepal,tidak ada luka lecet, tidak ada nyeri tekan,
tidak terdapat benjolan dan massa.
– Muka
Terdapat luka lecet pada bagian dahi tepat diatas alis sebelah kiri.
– Mata
Tidak ada odema palpebra, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan.
– Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada luka lecet, telinga tampak bersih dan
tidak ada sekret.
– Hidung
Terdapat luka robek pada hidung sebelah kiri.
– Mulut :
Jumlah gigi lengkap 32 buah tampak bersih dan berwarna putih.
– Leher:
Tidak ada tanda-tanda fraktur cervikal, tidak terdapat luka lecet.

6. • Dada
– Tampak luka robek pada dada sebelah kiri antara
midclavicula dan ics 2, luka tampak berdarah secara terus
menerus. Berdasarkan hasil foto thoraks terdapat fraktur
pada midclavikula sinistra. Dada tampak simetris,
Pengembangan dada mengikuti gerakan nafas, tidak ada
retraksi pada dada.
• Abdomen:
– Tidak terdapat luka lecet dan tidak ada nyeri tekan.
• Ekstremitas
– Pergerakan tangan kiri terbatas dan ektremitas yang lain
tidak ada keluhan
• Genitalia: tidak ada keluhan
• Pemeriksaan penunjang
– Foto thorax : Fraktur midlavikula sinistra
– Lab. Daerah lengkap

7. • Terapi Medikasi
– Injeksi TT 0,5ml / Im
– IVFD RL 24 tts/ menit
– Vit c 100 mg/ ml/drips
– Vit k3 1 ml /drips
– Etamsylate 125 mg/ml /drips
– As. Trenaxamat /drips
– Ceftriaxone 1 gr / 12 j / iv
– Ketorolac 1 Amp / 8 j / iv
– Ranitidin 1 Amp / 12 j / iv
– O2 3 liter / menit
– Bebat Tekan

8. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan fraktur di tandai dengan
DS :
– Klien menyatakan nyeri pada daerah dada sebelah kiri sampai bahu
DO :
– Tampak luka robek pada dada sebelah kiri antara midclavicula dan ics 2
– Hasil foto thoraks terdapat fraktur pada midclavikula sinistra.
– Tampak luka robek pada hidung sebelah kiri
– Tampak luka lecat pada dahi tepat diatas alis sebelah kiri.
– Pergerakan tangan kiri terbatas
– TTV: TD : 130/100 mmH
N : 84x /i
P : 24x /i
S : 36 0 C
2. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan pendarahan secara
terus menerus, ditandai dengan :
Faktor resiko :
– Darah tampak mengalir terus-menerus pada luka robek di bagian dada
sebelah kiri.

9. 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera tusuk
ditandai dengan:
DS:
– Klien mengatakan badannya banyak yang lecet
– Klien mengatakan terjatuh dari pohon nangka dengan posisi
tengkurap dan tidak mengenakan baju dadanya tertancap pada
potongan kayu dengan ukuran ± 20 cm.
DO:
– Tampak luka robek pada dada sebelah kiri antara midclavicula dan
ics 2
– Tampak luka pada robek hidung sebelah kiri
– Tampak luka lecat pada dahi tepat diatas alis sebelah kiri.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka robek tempat
masuk organisme ditandai dengan :
Faktor resiko :
– Terdapat luka robek pada dada sebelah kiri antara midclavicula dan
ics 2
– Terdapat luka robek pada hidung sebelah kiri
– Terdapat luka lecat pada dahi tepat diatas alis sebelah kiri.

10. Tindakan Keperawatan dan evaluasi SOAP
1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan nyeri
Tindakan keperawatan :
– Melonggarkan pakaian klien
Hasil : Pakaian klien telah di longgarkan
– Memberikan bantuan oksigen
Hasil : Telah terpasang 02 3 liter / menit
– Memberikan posisi yang nyaman
Hasil : Klien nyaman dengan posisi telentang
– Mengkaji tingkat nyeri dan lokasinya
Hasil : Klien merasakan nyeri pada daerah dada sebelah kiri sampai bahu dengan skala 10
(berat)
– Mengukur TTV
Hasil : TD : 130/100 mmHg
N : 84 x / i
S : 37 0 C
P : 24 x / i
– Mengkaji mekanisme terjadinya trauma
Hasil : Klien terjatuh dari pohon nangka dengan ketinggian ± 10 meter dan dadanya
tertancap pada potongan kayu yang panjangnya ± 20 cm, saat terjatuh klien tidak
mengenakan baju.
– Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Klien diberikan ketorolac 1 Amp / IV

11. Evaluasi :
S : Klien mengatakan nyerinya tidak
berkurang Klien menceritakan
mekanisme terjadinya trauma
O: Klien masih tampak meringis
TTV: TD : 130/100 mmHg
N : 84 x / i
S : 37 0 C
P : 24 x / i
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

12. 2. Resiko terjadi syok hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang terus menerus
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik, TD dan Nadi dalam batas normal.
Tindakan keperawatan :
– Mengobservasi TTV tiap 30 menit
Hasil : TD : 120/90 mmHg
N : 84 x / i
S : 37 0 C
P : 24 x / i
– Menutup luka robekan dengan kasa steril + hypafix untuk mencegah keluarnya darah secara
terus menerus.
Hasil : Luka robek pada dada sebelah kiri telah tertutup.
– Kolaborasi pemberian obat anti perdarahan
Hasil : Diberika coctai / drips
Vit c 100 mg/ ml
Vit k3 1 ml
Etamsylate 125 mg/ml
As. Trenaxamat
• Evaluasi :
S : -
O : Tidak terjadi syok hipivolemik, TTV dalam batas normal
TTV : TD : 120/90 mmHg, N : 84 x / i
A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi

13. 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera tusuk
Tujuan : Mempertahankan keutuhan kulit
Tindakan keperawatan :
– Mengkaji keadaan luka dan adanya benda asing
– Hasil : Tampak luka robek pada daerah dada sebelah kiri antara midclavikula
dan ics 2, tidak tampak adanya benda asing pada luka
– Melalukan perawatan luka secara aseptik dan steril
– Hasil : Luka di bersihkan dengan menggunakan Nacl 0,9 % kemudian luka
ditutup dengan kasa steril.
– Kolaborasi dengan dokter bedah tentang penanganan fraktur dan hecting
– Hasil : Penanganan fraktur dan hecting akan segera dilakukan diruang OK.
Evaluasi :
S : Klien mengatakan siap di tangani di ruang OK
O : Luka tampak sudah bersih, tertutup dengan kasa steril + hypafix
Klien sudah siap dipindahkan ke ruang OK
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

14. 4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka robek tempat masuk
organisme
Tujuan : Mempertahankan teknik aseptik terhadap luka agar tidak terjadi
infeksi
Tindakan keperawatan :
– Membersihkan luka dengan Nacl 0,9 %
Hasil : Luka sudah dibersihkan dengan Nacl 0,9 %
– Menutup luka dengan kasa steril
Hasil : Luka sudah tertutup dengan kasa steril + hypafix
– Kolaborasi pemberian antibiotik dan vaksin TT
Hasil : Di berikan obat :
Ceftriaxone 1 gr / 12 j / iv
Vaccine TT 0,5 ml / IM
Evaluasi :
S : -
O : Tekhnik aseptik terhadap penanganan luka dipertahankan.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi