1. 91

CATATAN PERKEMBANGAN
No
1.
Tanggal/ Jam
9/12/2011
DP
I
Catatan Perkembangan
S:
 Klien mengatakan nyerinya berkurang tapi masih
sakit kalau diganti balutan
 Klien mengatakan dapat merubah posisi istirahat
tanpa nyeri berlebihan
O:
 Ekspresi muka klien tidak meringis
 Skala nyeri 3 (1 – 5)
 Terdapat nyeri tekan pada sekitar luka
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
 Mengobservasi tingkat nyeri klien
 Menganjurkan teknik relaksasi : napas dalam
saat keluhan nyeri dirasakan klien
 Mengajak klien dan keluarga ngobrol
 Mengatur posisi klien senyaman mungkin
 Melakukan ganti balutan dengan hati-hati
 Melibatkan klien dan keluarga dalam penentuan
jadwal aktivitas dan pemberian obat
E:
 Skala nyeri 3 (1 – 5)
 Klien melakukan teknik napas dalam
 Perawat, klien dan keluarga sharing perception
mengenai teknik perawatan luka ulkus
 Klien istirahat dengan posisi 1 bantal
 Keluarga terlibat dalam pemberian terapi klien
2.
9/12/2011
II
S:
 Klien mengatakan dirinya masih merasa sering
haus
 Klien mengatakan sering bunag air kecil
O:
Paraf

2. 92
 Mukosa bibir lembab
 Turgor kulit kembali dalam 4 detik
 Tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
P : 82 x/ menit
R : 20 x/ menit
S : 36, 6 0C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
 Mengobservasi
tanda-tanda
vital
setiap
pergantian shif
 Mengobservasi
turgor
kulit
dan
membran
mukosa
 Memonitor intake – output setiap 24 jam
 Mempertahankan
pemberian cairan minimal
1800 cc/ hari dengan terapi rehidrasi peroral
 Menciptakan lingkungan yang dapat mencegah
hilangnya cairan secara berlebihan dengan
menyelimuti klien dengan menggunakan selimut
tipis
E:
 Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
P : 80 x/ menit
R : 20 x/ menit
S : 36, 8 0C
 Intake dari pkl 20.00 – 06.00 adalah 5 gelas
(1000 cc), Output dari pkl 20.00 – 06.00 adalah
700 cc (menurut keluarga)
 Turgor kulit kembali dalam 4 detik dan membran
mukosa lembab
 Menurut klien minum dirinya minum 7 – 8 gelas
per hari (1400 – 1600 cc)

3. 93
 Klien memakai selimut dari kain sarung
3.
9/12/2011
III
S:
 Klien mengatakan kepalanya sudah tidak nyeri
lagi
 Klien mengatakan nyeri kepalanya berkurang
karena istirahat cukup dan posisi istirahat yang
enak
O:
 Tekanan darah 140 / 90 mmHg
 Klien tampak lebih tenang
 Klien tampak lebih sering beraktivitas
 Klien
istirahat
dengan
posisi
3
bantal
(semifowler)
A:
Masalah teratasi
4.
9/12/2011
IV
S:
 Klien mengatakan luka dikakinya masih basah
O:
 Terdapat luka ulkus diabetikum pada daerah jari
kaki bagian telunjuk kiri dan daerah plantar kiri
 Keadaan luka masih basah
 Terdapat jaringan nekrotik pada daerah luka
 Pus (-)
 Pembengkakan (+)
 Luka tampak berwarna kemerahan
 Terdapat adanya nyeri tekan pada daerah sekitar
luka
 Luka tercium bau amis
 Klien mendapat terapi insulin sebanyak 16 – 16
– 14 unit/ hari
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
 Memberikan obat metronidazole 500 mg drip

4. 94
 Mengobservasi tanda-tanda infeksi
 Menjaga kebersihan daerah sekitar luka
E:
 Luka pada daerah plantar tampak kemerahan,
granulasi (+), pus (-) sedangkan luka pada daerah
jari granulasi (-) dan pus (-)
 Obat metronidazole diberikan secara drip 500
mg
 Daerah sekitar luka tampka bersih
5.
9/12/2011
V
S:
 Klien mengatakan tidurnya nyenyak
 Klien mengatakan nyeri berkurang
 Klien mengatakan semalam tidur pkl 20.30 –
05.00 dan bangun hanya karena ingin kencing
saja
O:
 Skala nyeri 3 (1 – 10)
 Klien tampak lebih sering beraktivitas
 Wajah klien tampak segar
 Tidak terdapat lingkaran hitam pada daerah
periorbital
 Klien tidur
7 – 8 jam
A:
Masalah teratasi
6.
9/12/2011
VI
S:
 Klien mengatakan penglihatannya kabur
 Klien mengeluh kakinya masih terasa nyeri
walaupun sudah berkurang
O:
 Klien
tidak
bisa
membaca
papan
nama
perawatan dalam jarak 30 cm
 Terdapat ulkus diabetikum pada daerah kaki
sebelah kiri
 Tanda-tanda vital :
TD : 140/ 90 mmHg
P : 82 x/ menit

5. 95
R : 20 x/ menit
S : 36, 6 0C
 Kekuatan otot :
5
5
5
5
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
 Mendekatkan alat-alat yang diperlukan oleh
klien
 Menganjurkan klien untuk meminta bantuan
kepada keluarga jika akan melakukan aktivitas
 Melakukan latihan pergerakan pada kedua kaki
klien baik secara aktif maupun pasif.
E:
 Alat-alat yang dibutuhkan klien berada di meja
samping tempat tidur
 Klien
mengatakan selalu meminta bantuan
keluarga jika akan melakukan sesuatu
 Klien berlatih ROM aktif dan pasif
7.
9/12/2011
VII
S:
 Klien mengatakan nyerinya berkurang tapi masih
sedikit sakit kalau diganti balutan
 Klien mengatakan dapat merubah posisi istirahat
tanpa nyeri berlebihan
O:
 Ekspresi muka klien tidak meringis
 Skala nyeri 3 (1 – 10)
 Terdapat nyeri tekan pada sekitar luka
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:

6. 96
 Mengobservasi tingkat nyeri klien
 Menganjurkan teknik relaksasi : napas dalam
saat keluhan nyeri dirasakan klien
 Mengajak klien dan keluarga ngobrol
 Mengatur posisi klien senyaman mungkin
 Melakukan ganti balutan dengan efektif
E:
 Skala nyeri 3 (1 – 10)
 Klien melakukan teknik napas dalam
 Perawat, klien dan keluarga sharing perception
mengenai teknik perawatan luka ulkus
 Klien istirahat dengan posisi 1 bantal
8.
10/12/2011
II
S:
 Klien mengatakan dirinya masih merasa sering
haus
 Klien mengatakan sering buang air kecil bisa
sampai 7 – 8 x / hari
O:
 Mukosa bibir lembab
 Turgor kulit kembali dalam 4 detik
 Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
P : 86 x/ menit
R : 22 x/ menit
S : 36, 9 0C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
 Mengobservasi tanda-tanda vital
 Mengobservasi
turgor
kulit
dan
membran
mukosa
 Memonitor intake – output setiap 24 jam
 Mempertahankan
pemberian cairan minimal
1600 cc/ hari dengan terapi rehidrasi peroral

7. 97
 Menciptakan lingkungan yang dapat mencegah
hilangnya cairan secara berlebihan dengan
menyelimuti klien dengan menggunakan selimut
tipis
E:
 Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
P : 84 x/ menit
R : 20 x/ menit
S : 36, 8 0C
 Intake dari pkl 07.00 – 14.00 adalah 9 gelas
(1800 cc), Output dari pkl 07.00 – 14.00 adalah
700 cc (menurut keluarga)
 Turgor kulit kembali dalam 4 detik dan membran
mukosa lembab
 Menurut klien minum dirinya minum 7 – 8 gelas
per hari (1400 – 1600 cc)
 Klien tidak memakai selimut
9.
10/12/2011
IV
S:O:
 Terdapat luka ulkus diabetikum pada daerah jari
kaki bagian telunjuk kiri dan daerah plantar kiri
 Keadaan luka masih basah
 Terdapat jaringan nekrotik pada daerah luka
 Pus (-)
 Pembengkakan (+)
 Luka tampak berwarna kemerahan
 Terdapat adanya nyeri tekan pada daerah sekitar
luka
 Luka tercium bau amis
 Klien mendapat terapi insulin sebanyak 16 – 16
– 14 unit/ hari
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

8. 98
I:
 Mengobservasi tanda-tanda infeksi
 Menjaga kebersihan daerah sekitar luka
 Memberikan obat metronidazole 500 mg drip
E:
 Luka pada daerah plantar tampak kemerahan,
granulasi (+), pus (-) sedangkan luka pada daerah
jari granulasi (-) dan pus (-)
 Daerah sekitar luka bersih
 Obat metronidazole diberikan secara drip 500
mg
11.
10/12/2011
VII
S:
 Klien mengatakan penglihatannya kabur
O:
 Klien
tidak
bisa
membaca
papan
nama
perawatan dalam jarak 30 cm
 Terdapat ulkus diabetikum pada daerah kaki
sebelah kiri
 Tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
P : 82 x/ menit
R : 20 x/ menit
S : 36, 6 0C
 Kekuatan otot :
4
5
4
5
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
 Mendekatkan alat-alat yang diperlukan oleh
klien
 Menganjurkan klien untuk meminta bantuan
kepada keluarga jika akan melakukan aktivitas

9. 99
 Melakukan latihan pergerakan pada kedua kaki
klien baik secara aktif maupun pasif.
E:
 Alat-alat yang dibutuhkan klien berada di meja
samping tempat tidur
 Klien
mengatakan selalu meminta bantuan
keluarga jika akan melakukan sesuatu
 Klien berlatih ROM aktif dan pasif