Case report

1. IDENTITAS
SD, Laki-laki, 20 tahun
No. RM : 00780248
MRS : 12/02/2023 Jam 11.47
Keluhan Utama : Sesak napas disertai luka dan nyeri punggung kanan dan
pinggang kiri akibat ditikam

2. PRIMARY SURVEY
A : Clear
B : 32 kpm + 4 lpm via nasal kanul

3. PRIMARY SURVEY
Thoraks
Insp :
Regio hemithoraks posterior dextra :
Simetris, pergerakan dinding dada kanan
tertinggal, tampak luka terbuka ukuran 2,5x1cm
setinggi iga 4-5 sejajar linea midclavicula dextra
dengan tepi luka rata, perdarahan aktif(-),
sucking wound (+)

4. PRIMARY SURVEY
Regio glenohumeral joint sinistra :
Tampak jejas ukuran 5x5cm
Palp : Stem frenitus kanan < kiri, teraba
krepitasi (+)
Perk : Redup pada paru kanan, sonor pada
kiri
Ausk : Suara nafas vesikuler kanan < kiri

5. PRIMARY SURVEY
Assessment : Open hematopneumothorax dextra ec vulnus ictum penetrans
thoraks posterior dextra + emfisema subkutis luas
Pro pemasangan chest tube + WSD dextra cito

6. LAPORAN OPERASI
- A dan antisepsis lapangan operasi
- Dilakukan anestesi lokal menggunakan lidokain 2% secara infiltrasi pada daerah kulit sampai
pleura pada ICS V
- Dilakukan insisi kulit pada ICS V berbantalkan pada costa VI pada linea axilaris anterior
dextra
- Insisi diperdalam sampai costae
- Pleura parietalis ditembus dengan klem tumpul keluar darah +/- 900cc

7. LAPORAN OPERASI
- Insersi chest tube no 24 Fr ke arah cranioposterior. Lalu disambungkan ke sistem WSD
- Evaluasi undulasi (+), ekspiratori bubble(+)
- Chest tube di fiksasi secara air tight dengan simpul hidup
- Dilanjutkan identifikasi pada hemithoraks posterior tampak luka terbuka ukuran 2,5x1cm
setinggi iga 4-5 sejajar linea midclavicula dextra dengan tepi luka rata, perdarahan aktif(-)
- Infiltrasi dengan lidocain 2% pada daerah operasi

8. LAPORAN OPERASI
- Luka dicuci dengan povidone iodine + H2O2 dan dibilas dengan nacl 0,9% dan dibilas
hingga bersih
- Luka operasi dijahit dengan monofilamen non absorbable 3/0
- Luka ditutup kassa steril
- Identifikasi lanjut pada regio flank sinistra sejajar linea mid axilaris tampak luka terbuka
ukuran 3x0,5cm dengan tepi rata, dasar subkutis, perdarahan aktif (-)
- Infiltrasi dengan lidocain 2% pada daerah operasi

9. LAPORAN OPERASI
- Luka dicuci dengan povidone iodine+H2O2 dan dibilas dengan nacl 0,9% dan dibilas hingga
bersih
- Luka operasi dijahit dengan monofilamen non absorbable 3/0
- Luka ditutup kassa steril
- Operasi selesai

10. FOTO INTRA OP

11. FOTO KONTROL POST PEMASANGAN
CHEST TUBE + WSD

12. PRIMARY SURVEY
Reassessment
A : Clear
B : 22x/mnt + O2 15 lpm via NRM on chest tube dextra
C : 104x/mnt, kuat angkat, regular, isi cukup, akral hangat
D : Alert
E : Punggung kanan dan pinggang kiri

13. SECONDARY SURVEY
A : -
M : -
P : -
L : 8 jam SMRS
E : Jalan raya

14. SECONDARY SURVEY
Sesak napas disertai luka dan nyeri pada punggung kanan dan pinggang kiri akibat
ditikam dialami penderita sejak 8 jam SMRS. Awalnya penderita sedang berjalan
bersama temannya, kemudian datang orang yang tidak dikenal menikam penderita
dengan benda tajam pada pinggang kiri sebanyak 1 kali. Penderita kemudian terjatuh
dan ditikam lagi pada punggung kanan sebanyak 1 kali. Arah tusukan dan benda
tajam yang digunakan tidak diketahui. Tinggi pelaku tidak diketahui.

15. SECONDARY SURVEY
Penderita lalu dibawa ke RS Pancaran Kasih Manado dan dirujuk ke RSU Prof DR R.D
Kandou untuk penanganan lanjut.

16. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sedang Kes : E4M6V5
TD : 110/70 Nadi : 104 kpm
RR : 22 kpm SB : 36.7oC
SpO2 : 99% + NRM 15 lpm VAS : 3

17. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : conjungtiva anemis (-)
Thoraks:
Insp : simetris, pergerakan dinding dada kanan tertinggal, tampak terpasang chest
tube + WSD pada hemithoraks kanan, tampak luka terjahit ukuran +/- 2,5cm pada regio
hemithoraks posterior dextra
Palp : Stem frenitus kanan < kiri, NT (+), Krepitasi (+)
Perk : Redup pada kanan, sonor pada kiri
Ausk : Suara napas vesikular kanan < kiri

18. PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen : Datar, BU (+) normal, timpani, lemas, defans muskular (-)
RT : TSA cekat, ampula kosong, mukosa licin
ST : Feses (+), darah (-), lendir (-)
St lokalis :
Regio flank sinistra : luka terjahit ukuran +/- 3cm, NT (+)

19. DIAGNOSA KERJA
Open hematopneumothorax dextra on chest tube ec vulnus ictum penetrans thoraks posterior
dextra (ICD X: J93.9)
+
Emfisema subkutis luas (ICD X: J43.0)
+
Vulnus Ictum Regio Flank sinistra (ICD X: S80)
+
Vulnus ekskoriasi (ICD X: S31)

20. SIKAP
Care Plan :
- Oksigenasi
- Rawat chest tube+botol WSD
- Observasi produksi chest tube dan ttv
- Cegah infeksi
- Atasi nyeri
- Cegah tetanus
- Atasi perdarahan
Farmakologi :
- NaCl 0,9%
- Antibiotik
- Analgetik
- ATS Profilaksis
- Anti perdarahan
Non Farmakologi :
• Laboratorium lengkap

21. LABORATORIUM
Hemoglobin : 16.0 g/dL GDS : 103
Leukosit : 23.6 /uL Anti hiv hcv hbsag : Non reaktif
Trombosit : 301.000 /uL
SGOT/SGPT : 28/23U/L
Ur/Cr : 26/1.5mg/dL
Na/K/Cl: 143/4.2/101 mmol/L
Swab antigen : Negatif

22. DIAGNOSA
Open hematopneumothorax dextra on chest tube ec vulnus ictum penetrans thoraks posterior
dextra (ICD X: J93.9)
+
Emfisema subkutis luas (ICD X: J43.0)
+
Vulnus Ictum Regio Flank sinistra (ICD X: S80)
+
Vulnus ekskoriasi (ICD X: S31)

23. FOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN

24. LABORATORIUM JAM…

25. Lapor DPJP, dr. Angelica Wagiu, SpB
Advis : Konsul divisi TKV
Konsul divisi TKV, dr.Wega Sukanto, SpBTKV
Advis : Pro Thoracotomy cito

26. LAPORAN OPERASI
• Penderita left lateral decubitus dalam GA
• A dan antisepsis lapangan operasi sekitarnya
• Insisi thorachotomy posterolateral
• Rongga pleura dicapai melalui sela iga 5
• Evakuasi clot 500 cc
• Tampak laserasi through and through dari lobus inferior, medius, hingga superior tampak perdarahan aktif
• Lobus inferior dilakukan thorachotomy lalu luka dibersihkan dan dijahit

27. LAPORAN OPERASI
• Jahit di lobus medius dan superior
• Rongga pleura dicuci dengan nacl 0.9% dan povidone iodine
• Cheest tube dimasukan
• Luka operasi dijahit lapis demi lapis
• Operasi selesai

28. FOTO INTRA OPERASI
CRANIAL CRANIAL
CAUDAL CAUDAL

29. FOTO INTRA OPERASI
CRANIAL
CAUDAL
CRANIAL
CAUDAL CAUDAL
CRANIAL

30. FOTO KONTROL POST THORACHOTOMY

31. TERIMA KASIH