2. KASUS
Tn N berusia 40 tahun dibawah ke RS X tanggal 12 maret 2021 pada jam 14.30 WIB oleh anak laki-lakinya yang berusia 39
karena jatuh dari sepeda motor. klien mengatakan nyeri pada bagian paha sebelah kiri, skala nyeri 8. Pasien akan menjalani operasi
pemasangan plate pada fraktur femur sinistra jenis anestesi spiral pada tanggal 13 maret 2021 jam 08.00 WIB dan akan dioperasi
pada jam 08.15. Klien mengatakan cemas dan khawatir dengan akibat yang akan dialaminya Pasien mengatakan ini adalah
operasinya yang pertama pasien mengatakan ia takut untuk melakukan prosedur operasi. TD: 130/80 mmHg, N: 100 x/m, RR: 20
x/m, suhu 36 C, BB 56 kg, kesadaran composmetis (E4,M6,V5). Ketika pasien dalam ruang operasi pasien diposisikan terlentang,
terpasang ETT no 18, akrar pasien terliaht pucat suhu: 28 C,,N: 90X/mnt, RR: 19, TD :120/80 mmHg, terpasang infus RL: 20 tpm
transfuse darah 20 ml, cairan keluar (urine) 30 cc, pendarahan 29 cc. pasien keluar dari ruang operasi jam 09.15 WIB menuju
ruang ICU jam 09.18 WIB.. Pada tanggal 16 maret 2021 pasien mengatakan nyeri, skala nyeri 6, ekspresi wajah tampak meringis
kesakitan. Dari hasil pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 88 x/menit, S : 36 C,
Repirasi : 86 x/menit. Luka operasi pasien sepanjang 20 cm, jumlah jahitan 20, luka tampak basah tidak ada nanah. Pasien
mengatakan dalam beraktifitas tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang lain, personal hygiene kurang, aktifitas pasien
di bantu keluarga. Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami sakit. , RM Tn A 234678, Nama pasien Tn A,
tanggal lahir 12 Maret 1978, alamat pasien jl.mawar no.32 yogyakarta, agama pasien Hindu,pekerjaan pasien sebagai pedagang,
pendidikan pasien SMA
3. RENCANA KEPERAWATAN
N
o
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut berhubungan dengan
spasme otot, gerakan fragmen
tulang, edema, cedera jaringan
lunak
DS:
1. Klien mengatakan nyeri pada
bagian paha sebelah kiri skala nyeri
8
DO:
1. Pasien tampak meringis kesakitan
2. TTV:
- TD: 130/80 mmHg
- N : 100x/m
- R: 22x/m
- S: 36
Setelah diberikan tindakan
keperawatan diharapkan klien
mengatakan nyeri berkurang
atau hilang, dengan kriteria
hasil :
a. Menunjukkan tindakan santai,
mampu berpartisipasi dalam be
raktivitas, tidur, istirahat dengan
tepat,
b. Menunjukkan penggunaan
keterampilan relaksasi dan
aktivitas trapeutik sesuai indikasi
untuk situasi individual
a. Pertahankan imobilasasi bagian
yang sakit dengan tirah baring,
gips, bebat dan atau traksi
b. Tinggikan posisi ekstremitas yang
terkena.
c. Lakukan dan awasi latihan gerak
pasif/aktif.
d. Lakukan tindakan untuk
meningkatkan kenyamanan
(masase, perubahan posisi)
e. Ajarkan penggunaan teknik
manajemen nyeri (latihan napas
dalam, imajinasi visual, aktivitas
dipersional)
f. Lakukan kompres dingin selama
fase akut (24-48 jam pertama)
sesuai keperluan.
g. Kolaborasi pemberian analgetik
sesuai indikasi.
h. Evaluasi keluhan nyeri (skala,
petunjuk verbal dan non verval,
perubahan tanda-tanda vital)
1. Mengurangi nyeri dan
mencegah malformasi.
2. Meningkatkan aliran balik
vena, mengurangi edema/nyeri.
3. Mempertahankan kekuatan otot
dan meningkatkan sirkulasi
vaskuler.
4. Meningkatkan sirkulasi umum,
menurunakan area tekanan
lokal dan kelelahan otot.
5. Mengalihkan perhatian
terhadap nyeri, meningkatkan
kontrol terhadap nyeri yang
mungkin berlangsung lama.
6. Menurunkan edema dan
mengurangi rasa nyeri.
7. Menurunkan nyeri melalui
mekanisme penghambatan
rangsang nyeri baik secara
sentral maupun perifer.
8. Menilai perkembangan
masalah klien.
Pre Operasi
4. 2 Ansietas berhubungan dengan
prosedur pembedahan
Setelah diberikan tindakan keperawatan
(…2x24…) jam diharapkan cemas pasien
berkurang.
Kriteria Hasil:
Pasien menggunakan mekanisme koping
yang efektif
a. Kaji tingkat
kecemasan klien
(ringan, sedang,
berat, panik)
b. Dampingi klien
a. Beri support
system dan
motivasi klien
a. Beri dorongan
spiritual
Jelaskan jenis prosedur dan
tindakan pengobatan
a. Untuk
mengetahui
tingkat
kecemasan klien
b. Agar Klien
merasa aman dan
nyaman
c. Meningkatkan
pola koping yang
efektif
d. Agar klien dapat
menerima
kondisinya saat
ini
a. Informasi yang
lengkap dapat
mengurangi ansietas
klien
Lanjutan
5. Intra Operasi :
N
o
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Hipotermi berhubungan dengan
pemajaan lingkungan yang dingin
DS
DO
- suhu: 28 C
- akrar pasien terlihat pucat
Setelah diberikan tindakan
keperawatan diharapkan klien
mengatakan dingin berkurang atau
hilang, dengan kriteria hasil :
- menunjukkan pasien sudah tidak
merasa dingin
- suhu tubuh dalam angka normal
- atur suhu ruang dan monitor suhu pasien
diruang
Agar suhu pasien normal
2 Resiko jatuh berhubungan dengan
analgesic narkotika
DS
DO
- Pasien di bius dengan analgesic
spinal
- Pasien mengalami penurunan
kekuatan pada ekstremitas
bawah
- Dilakukan pembedahan pada
femur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ± 45 menit resiko jatuh dapat
diminimalisir dengan kriteria klien tidak
jatuh
a. Berikan petunjuk sederhana dan singkat pada
pasien tentang posisi saat operasi
b. Siapkan peralatan dan bantalan untuk posisi
yang dibutuhkan sesuai prosedur operasi dan
kebutuhan spesifik pasien
a. Stabilkan baik kereta pasien maupun meja
operasi pada waktu memindahkan pasien ke
meja operasi
a. Ketidak seimbangan proses
pemikiran akan membuat pasien
merasa kesulitan dalam
memahami petunjuk yang
panjang
b. Bantalan diperlukan untuk
melindungi bagian-bagian tubuh
yang menonjol untuk mencegah
terjadinya
c. Kereta atau meja yang tidak
stabil dapat terpisah,
menyebabkan pasien terjatuh
6. Post Operasi :
N
o
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
fisik
Do :
1. Terdapat luka post operasi fraktur fremur
di ekstremitas bawah kanan
2. Pasien terlihat meringis kesakitan
1. Skala nyeri sedang yaitu
skala 6
DS :
1. Pasien mengatakan : P : luka post
operasi fremur
Q : di tusuk tusuk R : fremur sinistra
S : skala 6
T : hilang timbul
Pain level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1X 60 menit, dapat mengetahui
skala nyeri dengan kriteria hasil :
1. Klien melaporkan nyeri berkurang
2. Klien tidak tampak mengerang dan
menangis
1. Ekspresi wajah klien tidak
menunjukkan nyeri
Pain control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1X 60 menit, nyeri dapat
berkurang dengan kriteria hasil :
1. Klien melaporkan kapan nyeri
terjadi
2. Klien melaporkan nyeri terkontrol
Pain Management
Manajemen nyeri
a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
b. Ajarkan penggunaan tehnik non
farmakologi (seperti, biofeedback, TENS,
hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif,
dan bersamaan dengan tindakan penurun
rasa nyeri lainnya)
c. Kolaborasi pemberian analgesic
d. Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
a. Mengetahu kualitas nyeri yang
dirasakan klien
a. Meringankan atau
mengurangi nyeri dan tidak
jenuh dengan pengobatan
farmakologi
b. Agar nyeri dari pasien sedikit
demi sedikit berkurang
c. Agar mengetahu rencana
selanjutnya Ketika nyeri
kembali lagi
7. Lanjutan
NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
2 Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan
medikasi
Do:
1. Terdapat luka jahitan di kaki sinistra
sepanjang 20 cm, jumlah jahitan 20
2. Luka tampak basah tidak ada nanah
DS : -
Tissue integrity : skin and mocus
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1X 60 menit, dapat
mempertahankan integritas kulit dengan
kriteria hasil :
1. Menunjukan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
1. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
Insision site care
a. Membersihkan, memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yg
ditutup dengan jahitan klip atau
strapless
a. Monitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi
a. Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka (tidak dibalut)
sesuai program
a. Agar tidak terjadinya
infeksi berkelanjutan dan
lukanya cepat tertutup
b. Mengetahui secara dini
apabila tejadi infeksi pada
area insisi
c. Menganti balutan dengan
waktu yang sudah
ditentukan agar tidak
terjadi infeksi yang
menyebabkan
penghambatan penyembuan
8. NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
3 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan
gangguan muskuloketeletal
Do :
1. Ekstremitas bawah kanan, rentang gerak terbatas,
kekuatan otot 3, karena terdapat luka post operasi
fraktur fremur
DS :
1. Pasien mengatakan dalam beraktifitas tidak bisa
mandiri dan membutuhkan bantuan orang lain
Mobility level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1X 60 menit,
dapat meningkatkan mobilitas dengan
kriteria hasil :
a. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Exercise therapy ambulation
a. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
a. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
a. Konsultasi dengan terapi fisik
tentang rencana ambulansi
sesuai kebutuhan
a. Mengidetifikasi
kemampuan
mobilisasinya dan
sebagai acuan dalam
merumuskan intervensi
selanutnya
b. Memberikan Latihan
pemenuan kebutuhan
kepada pasien agar
mampu
melakukannyan dengan
secara mandiri
c. Kolaborasi dengan
terapis agar rencana
ambulansinya sesuai
dengan kebutuhan
9. IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Implementasi Evaluasi
12 maret 2021 Pukul 14.00
a. Pertahankan
imobilasasi bagian
yang sakit dengan
tirah baring, gips,
bebat dan atau
traksi
b. 14.20 WIB
Kolaborasi
pemberian
analgetik sesuai
indikasi.
S: Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang
O: Klien terlihat tidak meringis lagi
A: Masalah teratas
P: intervensi dihentikan
2 12 maret 2021
14.15 wib
Kaji tingkat kecemasan
klien (ringan, sedang,
berat, panik)
Beri support system dan
motivasi klien
12 maret 2021 15.35 wib
S : pasien mengatakan cemasnya berkurang
O : pasien terlihat tidak takut lagi
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Pre Operasi Intra Operasi
No Implementasi Evaluasi
1
13 maret 2021
08.00 WIB
Perawat setiap saat
monitor suhu
pasien
S: Pasien merasa nyaman
O: pasien tidak terlihat kedinginan atau
ujung jari-jari tidak pucat
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
2 13 maret 2021
08.00 WIB
Perawat
memposisikan
pasien secara aman
S: klien terhindar dari resiko
cedera
O: klien aman dan terhindar dari
cidera
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
10. No Implementasi Evaluasi
16 maret 2021 Pukul
14.00
mengkaji nyeri secara
komprehensif
14.20 WIB Kolaborasi
pemberian analgetic
melalui
Intravena
S : pasien mengatakan
P: luka post operasi fremur
Q : di tusuk tusuk
R : fremur sinistra
S : skala 6
T : hilang timbul
O :
1. Terdapat luka post operasi fraktur fremur di ekstremitas
2. Pasien terlihat meringis kesakitan
3. Skala nyeri sedang yaitu
skala 6
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan pasien tekhnik relaksasi (nafas dalam)
2. Kolaborasi pemberian analgetic
2 16 maret
2021
14.15 wib
Mengobserv
asi tanda
dan gejala
infeksi pada
area insisi
16 maret 2021 15.35 wib
S : pasien mengatakan lukanya sedikit perih dan terasa panas
O : tidak terdapat kemerahan pada sekitar kulit yang di operasi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
3 16 maret
2021
14.30 wib
Mengkaji
kemampuan
pasien
dalam
mobilisasi
16 maret 2021
14.30 wib
S :
1. pasien mengatakan dapat menggerakan ekstremitas atas degan
bebas
2. pasien sedikit susah menggerakan ekstremitas
atas akibat nyeri post operasi
O :
Pasien tampak kesulitan menggerakkan ekstremitas bawah
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Post Operasi
