informasi TB untuk kader

1. INFORMASI DASAR
TB SENSITIF OBAT,
TB RESISTEN OBAT
Lokakarya Pendampingan Pasien TBC RO
Hotel Aryaduta, Medan, 16-18 Juni 2021
dr. Eva O. K. Simatupang

2. Kuman Mycobacterium
Tuberculosis  menular
lewat udara
Tidak hanya menyerang
paru  bagian tubuh
lainnya (kulit, kelenjar,
tulang,otak)
Bisa disembuhkan 
Kepatuhan minum obat
dan dukungan
masyarakat
mempengaruhi
Obat disediakan oleh
Pemerintah (Program TB
Nasional) secara gratis
(kerjasama dengan
dinkes)
Kuman TBC bertahan di
tempat yang gelap dan
lembab. Lingkungan kumuh
dan padat memperbesar
resiko penularan.
APA ITU TUBERKULOSIS?
Jumlah kuman :
Berbicara 0-200
Batuk 0-3,500
Bersin 4,500- 1,000,000

3. PERJALANAN PENYAKIT TUBERKULOSIS
INFEKSI
TERPAJAN TB MATI
KRONIS/
TB RESISTEN
OBAT
Risiko menjadi TB bila
dengan HIV:
• 5-10% setiap tahun
• >30% lifetime
Jumlah kasus TB BTA+
Faktor lingkungan :
§Ventilasi
§Kepadatan
§Dalam ruangan
Faktor Perilaku
HIV(+)
§ Malnutrisi
§ Penyakit DM,
immunosupresan
10%
§ Keterlambatan diagnosis
dan pengobatan
§ Tatalaksana tak memadai
§ Kondisi kesehatan
Konsentrasi Kuman
Lama kontak
transmisi
SEMBUH

4. DIAGNOSIS ?
Batuk > 2 minggu
Gejala Konstitusional
• Demam
• Nafsu makan menurun
• Penurunan berat badan
• Lemah
• Lelah
• Keringat malam
Riwayat Medis
• HIV
• DM
• Kegananasan
• immunocompromais
Faktor risiko infeksi
• Kontak dengan penderita TB Aktif
• Lingkungan padat penduduk
• Tunawisma
• malnutrisi

5. 1. Pasien TB gagal pengobatan kategori 2
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi
6. Pasien TB kambuh/relaps
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default
8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB MDR
9. Pasien ko-infeksi TB HIV yang tidak respon terhadap OAT
NB:
Kriteria 10 bukan terduga TB RO tetapi penegakan diagnosanya dengan TCM : pasien ODHA,
ibu hamil dan menyusui, anak, DM, malnutrisi, BTA negatif, lesi luas, TB ekstraparu.
KRITERIA TERDUGA TB RO Segera rujuk pemeriksaan TCM
(utamakan rujukan specimen)

6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM TB
• Pemeriksaan Mikroskopis TB
• Pemeriksaan Molekuler TB
 Tes cepat molekuler (TCM)
 Line Probe Assay (LPA) lini 2
• Biakan Dan Uji Kepekaan Obat TB

7. JENIS PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI UNTUK TB RO

8. PERKEMBANGAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TB
Metode LJ
Konvensional
10-14 minggu
TCM – 2 jam
Metode MGIT
6–8 minggu
LPA
5–7 hari

9. Perbandingan Sensitivitas Pemeriksaan Lab TB
Jenis Pemeriksaan
Kebutuhan
Koloni
Pooled
Sensitifity
Pooled
Specificity
Mikroskopis BTA
5.000 - 10.000
cfu / ml
70.8 % 94.9 %
Tes Cepat
Molekuler
(GeneXpert)
TCM TB untuk
diagnosis TB
Paru dewasa*
131 cfu / ml
88%
(84.92)
99%
(98.99)
TCM TB untuk
mendeteksi Rif
Resistan **
95%
(90.97)
98%
(97.99)
WHO Xpert MTB/RIF- Policy Update 2013, Oct 2013
* Berdasarkan 27 studies, 9558 partisipan
** Berdasarkan 24 studies, 2414 spesimen, 555 rif res spesimen

11.  Jumlah dahak untuk diagnosis (TCM) adalah 2 dahak berkualitas baik:
1. Satu dahak untuk diperiksa TCM
2. Satu dahak sebagai cadangan jika diperlukan pemeriksaan ulangan:
ct. jika hasil TCM indeterminate, invalid, error, no result atau hasil Rif
Resistan pada pasien dengan resiko rendah TB RO
 Pasien TB RO yang telah terkonfirmasi RR harus diambil 2 dahak
(SS/SP) untuk pemeriksaan LPA dan uji kepekaan TB.
JUMLAH DAHAK UNTUK
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS TB RO

12.  Pengemasan dahak wajib menggunakan cold chain
 Pada pengiriman dahak untuk pemeriksaan biakan dan
uji kepekaan
 Pengemasan dahak tidak wajib menggunakan cold chain
 Pada pengiriman dahak untuk pemeriksaan TCM.
 Dahak diterima oleh laboratorium maksimal 2 x 24 jam dari saat pengambilan dahak.
PENGIRIMAN SPESIMEN TB

13. Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (-
) atau tidak diketahui status HIV nya
TERDUGA TB
Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat kontak erat dengan pasien TB
RO, pasien dengan HIV (+)
Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)
Memiliki akses untuk TCM TB
Tidak memiliki akses untuk TCM TB
Pemeriksaan Mikroskopis BTA Pemeriksaan TCM TB
Tidak bisa dirujuk
Mendukung
TB
(- -)
(+ +) (+ -)
Tidak Mendukung
TB
Foto Toraks Antibiotika
Non OAT
Ada Perbaikan Klinis Tidak Ada Perbaikan Klinis, ada
faktor risiko TB, dan atas
pertimbangan dokter
Bukan TB;
TB Terkonfirmasi Klinis
Pengobatan TB Lini 1
TB Pre XDR TB XDR
TB RR; TB MDR
MTB Pos, Rif Sensitive MTB Pos, Rif Resistance
MTB Neg
MTB Pos, Rif Indeterminate
Lanjutkan Pengobatan TB RO Pengobatan TB RO dengan Paduan Baru
Foto Toraks Mengikuti alur yang sama
dengan alur pada hasil pemeriksaan
mikrokopis BTA negatif (- -)
TB RR
Ulangi pemeriksaan TCM
Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan OAT Lini
1 dan Lini 2
TB Terkonfirmasi
Bakteriologis
Alur Diagnosis TBC Paru pada orang Dewasa

14. PENGOBATAN
TB SENSITIF OBAT

15.  Prinsip pengobatan yang adekuat:
 Minimal 4 macam obat
 Dosis yang tepat
 Ditelan teratur dan diawasi PMO (Pengawas Menelan Obat) sampai
selesai pengobatan.
 Pengobatan diberikan dalam dua (2) tahap yaitu tahap awal dan
tahap lanjutan
PRINSIP PENGOBATAN TBC SENSITIF OBAT

16. • Diberikan setiap hari
• Tujuan: menjamin konversi
PRINSIP PENGOBATAN TBC DI FASYANKES
• Tahap Awal • Tahap Lanjutan
• Obat program saat ini tersedia
intermitten/1 minggu 3x
• Guidelines WHO tahun 2017: diberikan
setiap hari
• Tujuan: membunuh sisa-sisa kuman yang
masih ada dalam tubuh dan mencegah
terjadinya kekambuhan
Lama pengobatan pasien TB tergantung kriteria pasien TB

17. 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR)
Diberikan pada pasien:
TB paru baru terkonfirmasi bakteriologis
TB paru baru terkonfirmasi klinis
PENGOBATAN TBC SENSITIF OBAT
MENGGUNAKAN OAT LINI PERTAMA
• Kategori 1 • Kategori 2
2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau
2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E
Diberikan pada pasien dengan riwayat
pengobatan OAT dan tidak resisten :
• Kambuh
• Gagal pada pengobatan Kategori 1
sebelumnya
• Pengobatan setelah putus berobat (loss to
follow-up)

18. DOSIS PADUAN OAT KDT
Kategori 1: 2(HRZE) / 4(HR)3
Berat
Badan
Tahap Awal
tiap hari selama
56 hari
RHZE
(150/75/400/275)
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
selama 16
minggu
RH (150/150)
30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55 – 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
Dosis paduan OAT KDT Kategori 2 :
2(HRZE)S/ (HRZE)/5(HR)3E3
Berat
Badan
Tahap Awal
tiap hari
RHZE (150/75/400/275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150/150) +
E(400)
Selama 56 hari Selama 28 hari selama 20 minggu
30-37 kg 2 tab 4KDT
+ 500 mg Streptomisin inj.
2 tab 4KDT 2 tab 2KDT
+ 2 tab Etambutol
38-54 kg 3 tab 4KDT
+ 750 mg Streptomisin inj.
3 tab 4KDT 3 tab 2KDT
+ 3 tab Etambutol
55-70 kg 4 tab 4KDT
+ 1000 mg Streptomisin inj.
4 tab 4KDT 4 tab 2KDT
+ 4 tab Etambutol
≥71 kg 5 tab 4KDT
+ 1000mg Streptomisin inj.
5 tab 4KDT 5 tab 2KDT
+ 5 tab Etambutol

19. PEMANTAUAN KEMAJUAN PENGOBATAN
KATEGORI
PENGOBATAN
BULAN PENGOBATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Pasien baru
2(HRZE)/4(HR)ӡ
(====) (====)
X
apabila
hasilnya
BTA positif,
dinyatakan
tidak
konversi*.
(-------)
( X )
(-------) (-------)
X
apabila
hasilnya BTA
positif,
dinyatakan
gagal *
(-------)
X
apabila
hasilnya
BTA positif,
dinyatakan
gagal*.
Pasien
pengobatan
ulang
2(HRZE)S
/(HRZE)/
5(HR)ӡEӡ
(====) (====) (====)
X
apabila
hasilnya BTA
positif,
dinyatakan
tidak konversi*.
(-------)
( X )
(-------)
X
apabila
hasilnya BTA
positif,
dinyatakan
gagal*
(-------) (-------) (-------)
X
apabila
hasilnya BTA
positif,
dinyatakan
gagal*

20. HASIL PENGOBATAN PASIEN TB SO

21. • Efek samping ringan sampai sedang ditangani di FKTP
• Efek samping berat dan tidak menunjukkan perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau
sedang segera rujuk ke FKRTL
• Alur rujukan tatalaksana efek samping mengikuti alur jejaring yang telah disepakati antara pengelola
program TB, penyedia layanan dan mekanisme pembayaran yankes yang dimiliki pasien TB
TATALAKSANA PASIEN TB
DENGAN EFEK SAMPING OAT

22. Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan
Tidak ada nafsu makan, mual,
sakit perut
H, R, Z OAT ditelan malam sebelum tidur. Apabila keluhan tetap ada,
OAT ditelan dengan sedikit makanan. Apabila keluhan semakin
hebat disertai muntah, waspada efek samping berat dan segera
rujuk ke dokter.
Nyeri sendi Z Beri Aspirin, Parasetamol atau OAINS.
Kesemutan/Rasa terbakar di
telapak kaki atau tangan
H Beri vtamin B6 (piridoxin) 50-75 mg per hari.
Warna kemerahan pada air seni
(urine)
R Tidak membahayakan dan tidak perlu diberi obat penawar tapi
perlu penjelasan kepada pasien.
Flu sindrom (demam, menggigil,
lemas, sakit kepala, nyeri
tulang)
R dosis
intermiten
Pemberian R dirubah dari intermiten menjadi setiap hari.
EFEK SAMPING RINGAN OAT

23. Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan
Bercak kemerahan kulit (rash) dengan atau
tanpa rasa gatal
H, R, Z, S Ikuti petunjuk penatalaksanaan TB dengan
reaksi alergi.
Gangguan pendengaran
(tanpadiketemukan serumen)
S S dihentikan.
Gangguan keseimbangan S S dihentikan.
Ikterus tanpa penyebab lain H, R, Z Semua OAT dihentikan sampai ikterus
menghilang.
Bingung, mual muntah (dicurigai terjadi
gangguan fungsi hati apabila disertai
ikterus)
Semua jenis OAT Semua OAT dihentikan, segera lakukan
pemeriksaan fungsi hati.
Gangguan penglihatan E E dihentikan.
Purpura, renjatan (syok), gagal ginjal akut R R dihentikan.
Penurunan produksi urine S S dihentikan.
KENALI EFEK SAMPING BERAT OAT

24. PENGOBATAN
TB RESISTEN OBAT

25.  Mono Resisten:
1 macam OAT H/ R/ S/ E
 Poli resisten:
INH & Rifampisin tidak bersamaan  H+S+E/ S+E/ H+E/R+E+S
 Resistensi Ganda (Multi Drug Resistance/MDR):
INH dan Rifampisin secara bersama  H+R/ H+R+Z/ H+R+E/ H+R+Z+E+S
 Pre-Extensive Drug Resistance (Pre-XDR):  Perubahan definisi
MDR + Gol.fluoroquinolon atau OAT lini 2 suntikan (kanamisin/ amikasin/ kapreomisin)
 Extensive Drug Resistance (XDR):  Perubahan definisi
MDR + Gol.fluoroquinolon dan OAT lini 2 suntikan (kanamisin/ amikasin/ kapreomisin)
DEFINISI RESISTENSI OAT

27. KELOMPOK
OBAT TBC
RESISTAN
OBAT

28. Diagnosis
Tegak
Persiapan
Awal
Pengobatan
KIE, Konseling
Komunikasi
Motivasi &
Informed
Consent
Menetapkan
Paduan
Pengobatan
PENGOBATAN TB RO
Setelah hasil TCM keluar
:

30. PENGOBATAN TB RO DI INDONESIA
• Sejak Agustus 2020, paduan pengobatan TB RO di Indonesia
tidak lagi menggunakan obat injeksi (all-oral regimen), kecuali
untuk kasus tertentu dapat diberikan Amikasin atau Streptomisin.
• Berdasarkan durasinya, paduan pengobatan TB RO dibagi
menjadi:
Paduan jangka pendek (9-11 bulan)
Paduan jangka panjang (18-24 bulan)
• Untuk anak dengan TB RO (<18 tahun), mengikuti panduan yang
susah disusun oleh Pokja TB RO Anak pada Bab IX Juknis TB RO).

31. Paduan Jangka Pendek Tanpa
Injeksi
Kriteria pasien TB RO yang bisa mendapatkan paduan ini ialah sebagai
berikut:
 Tidak resistan terhadap fluorokuinolon
 Tidak ada kontak dengan pasien TB pre/XDR
 Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
 Tidak ada resistansi atau dugaan tidak efektif terhadap OAT pada
paduan jangka pendek (kecuali resistan INH dengan mutasi inhA atau
katG). Pasien resistan INH dengan mutasi pada inhA dan katG
berdasarkan hasil pemeriksaan LPA lini kedua tidak bisa mendapatkan
paduan jangka pendek.
 Tidak sedang hamil atau menyusui
 Bukan kasus TB paru berat: TB dengan kavitas, kerusakan parenkim paru
yang luas
 Bukan kasus TB ekstraparu berat: TB meningitis, osteoarticular, efusi
pericardial atau TB abdomen
 Pasien TB RO dengan HIV (paru dan ekstraparu)
 Anak usia lebih dari 6 tahun

32. Paduan Jangka Pendek Tanpa Injeksi
• Pada paduan jangka pendek, BDQ tetap
diberikan selama 6 bulan tanpa
memperhatikan durasi tahap awal.
• Tidak dianjurkan untuk mengubah
komposisi obat, kecuali untuk Etionamid
diganti dengan Protionamid dan
Levofloksasin diganti dengan
Moksifloksasin.
• Paduan pengobatan jangka pendek
tanpa injeksi tidak bisa diberikan bila
hasil LPA lini kedua menunjukkan
adanya mutasi pada inhA dan katG yang
menunjukkan adanya resistansi
terhadap INH dosis tinggi dan Eto/Pto.

33. Your Footer Here 34
Date
Pengobatan
jangka pendek
Konversi BTA ≤4 bulan Durasi tahap lanjutan
= 5 bulan
Belum konversi
pada bulan ke-4
Teruskan tahap
awal s/d 6 bulan
Terjadi konversi BTA pada
bulan ke-5 atau ke-6
Durasi tahap
awal = 4 bulan
Tidak terjadi konversi
s/d bulan ke-6
Pasien dinyatakan gagal
pengobatan jangka pendek
Pasien dirujuk untuk
mendapatkan paduan invidual
Lanjutkan pengobatan ke
tahap lanjutan selama 5
bulan
Paduan Jangka Pendek Tanpa Injeksi

34. Pemantauan
Pengobatan TB RO
dengan Paduan
Jangka Pendek

35. Paduan Jangka Panjang
Tanpa Injeksi
• Pengobatan dimulai dengan
lima obat TB yang diperkirakan
efektif dan terdapat setidaknya
tiga obat setelah penggunaan
Bedaquiline dihentikan.
• Langkah penyusunan paduan
jangka panjang dapat dilihat
pada tabel berikut:

36. Paduan Jangka Panjang
Tanpa Injeksi
Kriteria pasien TB RO yang diberikan paduan jangka panjang tanpa
injeksi ialah:
 Pasien TB RR/MDR dengan resistansi terhadap florokuinolon (TB
pre-XDR)
 Pasien TB XDR
 Pasien TB RO yang pernah mendapatkan OAT lini kedua selama 
1 bulan
 Pasien TB RR/MDR yang terbukti atau diduga resistan terhadap
Bedaquiline, Clofazimine atau Linezolid
 Pasien TB MDR dengan hasil LPA terdapat mutasi pada inhA dan
katG
 Pasien TB RR/MDR paru dengan lesi luas, kavitas bilateral
 Pasien TB RR/MDR ekstra paru berat atau dengan komplikasi
(yang harus diobati jangka panjang), seperti meningitis,
osteoarticular, efusi pericardial, TB abdomen
 Pasien TB RO dengan kondisi klinis tertentu yang berdasarkan
pertimbangan TAK tidak memenuhi kriteria untuk mendapatkan
paduan pengobatan jangka pendek

37. Paduan Jangka Panjang
Tanpa Injeksi
• Contoh paduan pengobatan jangka panjang tanpa injeksi:
• Durasi total pemberian paduan pengobatan TB RO jangka
panjang ialah selama 18–20 bulan dan setelah 15–17
bulan sejak terjadinya konversi kultur dahak.
• Bedaquiline dan Delamanid hanya diberikan selama 6
bulan.

38. Durasi Pengobatan
• Bila pasien tidak konversi (biakan) pada bulan ke-8  “Gagal pengobatan”. Pasien
harus didaftarkan ulang dan memulai pengobatan jangka panjang dari awal dengan
komposisi obat sesuai dengan hasil uji kepekaan terbaru.
Waktu konversi biakan
(Bulan ke-)
Perhitungan durasi
pengobatan
Durasi total pengobatan TB
RO jangka panjang
1 N/A 18 bulan
2 2 + 16 bulan 18 bulan
3 – 7 n + 16 bulan 19 – 23 bulan
8 8 + 16 bulan 24 bulan

39. Pemantauan
Pengobatan TB
RO dengan
Paduan Jangka
Panjang

40. Evaluasi
Pengobatan n

41. Efek Samping Ringan dan Sedang Yang Sering Muncul
EFEK SAMPING OAT LINI 2
No Efek samping Kemungkinan OAT
Penyebab
1. Reaksi kulit alergi
ringan
Z, E, Eto, PAS, Km, Cm,
Reaksi kulit alergi
sedang dengan/ tanpa
demam
Z, E, Eto, PAS, Km, Cm
2. Neuropati perifer H, Cs, Km, Eto, Lfx
3. Mual muntah ringan Eto, PAS, Cfz, H, Z, E, Lfx, R
Mual muntah berat Eto, PAS, Cfz, H, Z, E, Lfx.
No Efek samping
Kemungkinan OAT
Penyebab
4 Anoreksia Z, Eto, Lfx
5 Diare PAS
6. Nyeri kepala Eto, Cs
7. Vertigo Km, Cm, Eto
8. Artralgia Z, Lfx
9. Gangguan Tidur Lfx, Moxi
10. Gangguan elektrolit
ringan: Hipokalemi
Km, Cm

42. No Efek samping Kemungkinan OAT Penyebab
11 Depresi Cs, Lfx, Eto, H
12 Perubahan perilaku Cs, H
13 Gastritis PAS, Eto,Z
14 Nyeri di tempat suntikan Km, Cm
15 Metalic taste Eto
16 Gatal Cfz
17 Penuaan warna kulit Cfz
Efek Samping Ringan dan Sedang Yang Sering Muncul
EFEK SAMPING OAT LINI 2 (LANJUTAN)

43. EFEK SAMPING BERAT YANG SERING MUNCUL
No Efek samping
Kemungkinan OAT
Penyebab
1 Kelainan fungsi hati Z, H, Eto, PAS, E, Lfx,
Mfx
2 Kelainan fungsi ginjal Km, Cm
3 Perdarahan lambung PAS, Eto, H,Z
4 Gangguan Elektrolit berat
(Bartter like syndrome)
Cm, Km
5 Gangguan pendengaran Km, Cm
6 Gangguan penglihatan E
Efek Samping OAT Lini 2 (Lanjutan)
No Efek samping
Kemungkinan OAT
Penyebab
7 Gangguan psikotik
(Suicidal tendency)
Cs
8 Kejang Cs, Lfx
9 Tendinitis Lfx, Mfx
10 Syok Anafilaktik Km, Cm
11 Reaksi alergi toksik
menyeluruh dan SJS
Semua OAT yang
digunakan
12 Hipotiroid PAS, Eto

45. DO YOU HAVE A QUESTION?
46

46. 47