Dokumen ini membahas pengaturan rujukan laboratorium untuk pemeriksaan tuberkulosis (TBC) di Indonesia. Beberapa poin penting yang dijelaskan adalah penggunaan tes cepat molekuler sebagai alat diagnosis utama TBC, pengaturan jejaring rujukan laboratorium TBC berdasarkan kemampuan pemeriksaan, serta pedoman pengemasan dan pengiriman spesimen ke laboratorium rujukan.

1. Pengaturan Rujukan
Laboratorium TBC Inisiasi
TBC RO di Puskesmas
Tim Laboratorium, Tim Kerja Tuberkulosis
Dit P2PM, Kemenkes RI
2023

2. Outline
1. Latar Belakang
2. Jenis Spesimen dan Pemeriksaan Mikrobiologi TBC
3. Alur diagnosis TBC
4. Pengaturan Jejaring TBC
5. Pengemasan dan pengiriman spesimen

3. Latar Belakang
● Indonesia merupakan negara kepulauan dengan geografis sulit yang memiliki
lebih dari 17.000 pulau.
● Pasien TBC memerlukan lebih dari satu pemeriksaan laboratorium.
● Laboratorium rujukan untuk pemeriksaan TBC masih belum tersedia di
semua wilayah.
● Pemanfaatan secara optimal kapasitas pemeriksaan Laboratorium TBC.
● Transportasi spesimen mengurangi risiko penularan TBC.

4. Jenis Spesimen dan
Pemeriksaan
Mikrobiologi TBC RO
01

5. Jenis Pemeriksaan Mikrobiologi
dalam Program TBC RO
Tes Cepat
Molekuler
• MTB/RIF atau MTB/RIF ultra  Deteksi: MTB dan
resistansi Rif
• MTB/XDR  INH, gol. Fluorokuinolon, injeksi lini 2
Line Probe Assay
(LPA)
• Lini 2: gol Fluorokuinolon dan obat injeksi lini dua
(individual drug)
• Lini 1: INH dan RIF
Biakan
• Menumbuhkan kuman dalam media cair (2-6 minggu)
maupun padat (2-8 minggu)
Uji Kepekaan
Fenotipik
• Deteksi: resistansi terhadap OAT
• Dalam bentuk paket SDP (INH high, Moxi high, PZA, Lzd,
Cfz, Bdq, Lfx)
• Dikerjakan dalam media padat (3-4 minggu) maupun
cair (1-3 minggu)

6. Kualitas dahak yang baik:
• Volume 3-5 ml
• Mukopurulent
Jenis :
• LCS / cairan serebrospinal
• Jaringan
• Kelenjar limfe
• Bilas lambung/aspirat lambung
Cara Pengambilan:
tergantung pada lokasi lesi
Lab TCM pemeriksa specimen non dahak harus dilengkapi
BSC dan centrifuge biocontainment
Jenis Spesimen TBC
NON DAHAK
DAHAK
Purulent
Mucoid

7. ● Pemeriksaan TCM: 2 spesimen
● Pemeriksaan baseline bagi pasien terkonfirmasi TBC RO (pemeriksaan LPA lini
dua dan uji kepekaan): 2 spesimen.
● Pemeriksaan follow up TBC RO (pemeriksaan biakan dan BTA): 1 spesimen
(dahak Pagi).
● Pemeriksaan LPA lini satu bagi pasien Rif sensitif dan sudah punya riwayat
pengobatan: 2 spesimen. Satu spesimen untuk pemeriksaan dan satu spesimen
sebagai cadangan jika diperlukan pemeriksaan ulangan.
Jumlah Spesimen untuk pemeriksaan TBC

8. Pengiriman Spesimen ke Lab Uji Kepekaan
dan LPA Lini 2
Berdasarkan SE Dir P2PM 4746 tahun 2022, terbagi menjadi 2 berdasarkan
kemampuan lab uji kepekaan dan LPA, pengiriman dahak sebagai berikut:
● Kelompok 1, laboratorium rujukan uji kepekaan dan LPA lini 2 berada di 1
laboratorium  2 dahak kualitas baik
● Kelompok 2, laboratorium rujukan uji kepekaan terpisah dengan laboratorium
LPA lini 2  1 dahak dikirim ke lab LPA dan 1 dahak dikirim ke lab uji
kepekaan

9. Alur Diagnosis TBC
02

10. ● Perubahan besar dalam penegakan diagnosis
dan pengobatan TBC telah direkomendasikan
oleh WHO tahun 2020 dalam buku WHO
operational handbook on tuberculosis – Module
3: rapid diagnostics for tuberculosis.
● Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis di
Indonesia mengikuti perkembangan ilmu dan
teknologi terkini di bidang kesehatan.
● Perubahan paradigma dalam penegakan
diagnosis TBC dan TBC RO yang harus
dilakukan:
a. Lebih dini
b. Lebih akurat
c. Untuk semua jenis dan tipe penyakit TBC
d. Deteksi cepat untuk mengetahui resistansi
obat TBC.
Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021 tentang
Perubahan Alur dan Pengobatan Tuberkulosis di Indonesia

11. 3 komponen utama SE Dirjen P2P No. 936/2021
Diagnosis Pengobatan
Pemantauan
Pengobatan
B
A C

12. DIAGNOSIS TBC
SE DIRJEN P2P NO 936 TAHUN 2021
4. Fasyankes yang belum/tidak mempunyai TCM, harus
merujuk terduga/ dahak dari terduga TBC tersebut ke
Fasyankes TCM.
5. Dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota
mengatur jejaring rujukan dan menetapkan Fasyankes
TCM menjadi pusat rujukan pemeriksaan TCM
Fasyankes di sekitarnya.
6. Jika fasyankes mengalami kendala mengakses
layanan TCM berupa kesulitan transportasi, jarak dan
kendala geografis maka penegakan diagnosis TBC
dapat dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
7. Pasien TBC yang terdiagnosis dengan pemeriksaan
mikroskopis harus dilakukan pemeriksaan lanjutan
menggunakan TCM untuk mengetahui status resistansi
terhadap Rifampisin.
1. Tes Cepat Molekuler (TCM) adalah alat
diagnosis utama untuk penegakan
diagnosis Tuberkulosis.
2. Pemeriksaan TCM dilakukan dari
spesimen dahak dan non dahak (untuk
terduga TBC ekstra paru, yaitu dari LCS,
kelenjar limfe, jaringan, aspirat lambung).
3. Jumlah dahak yang dikumpulkan adalah
2 (dua) dahak, volume 3-5 ml dan
mukopurulen.

13. Terduga TBC
MTB pos Rif sensitif**
MTB pos Rif resistan* MTB Negatif
Pemeriksaan TCM
Pemeriksaan uji kepekaan INH
pada pasien dengan riwayat
pengobatan sebelumnya (LPA
lini satu/ TCM XDR)
Pemeriksaan molekuler
(LPA lini dua / TCM XDR dll.)
Pengobatan TBC
RO paduan
jangka pendek
Pemeriksaan paket
standar uji kepekaan
fenotipik Pemeriksaan
radiologis / antibiotik
spektrum luas
Resistan terhadap
obat gol.
flurokuinolon
Sensitif terhadap
obat gol.
flurokuinolon
Pengobatan TBC
RO paduan
individu
Abnormalitas
paru yang
mengarah TB /
tidak ada
perbaikan klinis
Gambaran paru
tampak normal/
perbaikan klinis
Pengobatan
TBC SO dengan
OAT lini satu
Resistan
INH
Sensitif INH
Pengobatan
TBC
monoresistan
INH
Bukan TBC
**Inisiasi
pengobatan dengan
OAT lini satu
Lanjutkan
OAT lini satu
MTB pos Rif
Indeterminate**
No result, error,
invalid
Pemeriksaan ulang
TCM dan sesuaikan
pengobatan
berdasarkan hasil
TCM
Pemeriksaan ulang
TCM***
*** Pengulangan hanya 1 kali.
Hasil pengulangan yang
menjadi acuan
* Inisiasi pengobatan TBC-RO untuk kasus dengan riwayat pengobatan TBC. Sementara itu Hasil MTB pos Rif resisten dari
kriteria terduga TB baru harus diulang dan hasil pengulangan (yang memberikan hasil Mtb pos) yang menjadi acuan.
Alur Penegakan Diagnosis TBC
Surat Edaran Dirjen P2P No. 936 tahun 2021

14. UPDATE
Penggunaan Kartrid Xpert MTB/RIF Ultra
● Pemeriksaan untuk identifikasi Mtb serta resistansi terhadap rifampisin
dengan alat TCM dapat menggunakan kartrid Xpert MTB/RIF dan kartrid
Xpert MTB/RIF Ultra.
● Kartrid Xpert MTB/RIF Ultra sudah mendapatkan rekomendasi WHO
(2017).
● Teknis pemeriksaan TCM menggunakan kartrid Xpert MTB/Rif Ultra sama
dengan Xpert MTB/Rif sebelumnya dengan waktu pemeriksaan yang
cenderung lebih cepat.
● Pemeriksaan TCM dengan kartrid Xpert MTB/Rif Ultra memiliki hasil yang
sama dengan kartrid Xpert MTB/Rif, namun terdapat hasil tambahan
pada kartrid Xpert MTB/Rif Ultra yaitu “MTB Trace Detected Rifampisin
Resistance Indeterminate”.
● Hasil MTB Trace Detected Rifampisin Resistance Indeterminate tidak
perlu dilakukan pengulangan pemeriksaan. Alur tata laksana untuk
pasien dengan dengan hasil MTB Trace Detected Rifampisin Resistance
Indeterminate dapat dilihat pada Lampiran 1 sesuai surat.
● Pemeriksaan dengan kartrid Xpert MTB/Rif Ultra harus dicatat di SITB.
● Sisa stok kartrid Xpert MTB/Rif yang tersedia di fasyankes masih dapat
digunakan untuk pemeriksaan sesuai alur pemeriksaan Program TBC
● LoD (Limit of Detection) kartrid MTB/RIF Ultra lebih sensitif dibanding
kartrid MTB/RIF yaitu 12 cfu/ml vs 131 cfu/ml

15. ALUR PEMERIKSAAN UNTUK PASIEN DENGAN HASIL MTB
Trace Detected Rif Resistance Indeterminate
menggunakan Kartrid MTB/RIF Ultra

16. Pengaturan
Jejaring Lab TBC
dan TBC RO
03

17. 2230
Alat Tes Cepat Molekuler
*per 9 Juni 2023
34 PROVINSI
501 KAB/KOTA
1977 FASYANKES
ACEH
SUMUT
RIAU
KEPRI
SUMBAR
JAMBI
BENGKULU
SUMSEL
LAMPUNG DKI
BANTEN
JABAR
JATENG
DIY JATIM
BALI NTB NTT (66)
KALTARA
KALTIM
KALBAR
KALTENG
KALSEL
SULUT
GORONTALO
(19)
SULTENG
SULSEL
SULTRA
SULBAR
PAPUA
PAPUA BARAT
MALUKU
MALUT
BABEL
PETA DISTRIBUSI ALAT TES CEPAT MOLEKULER (TCM)
(per 9 Juni 2023)
60 14
126 23
63 12
66 7
31 6
34 1
21 2
27 6
78 16
71 2
77 6
105 16
266 12
37 5
211 26
298 14
29 8
41 8 66 12
91 12
25 2
39 7
24 2
37 7
42 5
19 7
15 2
38 8
24 6
46 4
19 3
31 3
45 11
26 2
: Jumlah Alat TCM
: Jumlah TCM 10 C di RS TBC RO

18. GeneXpert Instrument 10-Color
Blue Lip
To distinguish 10-color
Modules from 6-Color
Modules
GeneXpert Instrument 6-Color
GeneXpert 10C:
• Automated sample preparation, nucleic acid amplification and detection of targeted sequences
• Uses real- time Polymerase Chain Reaction technique
• Enables higher degree of multiplexing targeting more than 6 genes
• On-demand results
Perbedaan GeneXpert 6 dan 10 color

20. Pengaturan Jejaring
Surat Direktur P2PM
No. PM.01.03/2/4746/2022
Tentang Pembagian Wilayah Rujukan
Pemeriksaan Tuberkulosis (TBC) tahun
2022

21. Pengaturan Jejaring
Lampiran Surat Direktur P2PM
No. PM.01.03/2/4746/2022
Daftar Laboratorium Rujukan Pemeriksaan
TBC Sesuai Kemampuan Pemeriksaan

22. Pengemasan dan
Pengiriman Spesimen
04

23. Pengemasan dan Pengiriman
1. Rantai dingin (cold chain):
- Pengiriman spesimen disertai dengan ice pack/ice gel.
- Pengiriman spesimen untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan
yang memerlukan mikobakteri dalam kondisi hidup.
2. Tanpa rantai dingin:
Untuk pemeriksaan TCM, LPA dan pemeriksaan lain tidak
membutuhkan mikobakteri hidup.

24. Cara Pengemasan dan Pengiriman
1. Pengemasan menggunakan 3 lapis (triple packaging)
2. Spesimen harus dikirim sesegara mungkin ke lab, maksimal 2 x24 jam dari saat
pengambilan dahak.
3. Pastikan data pasien dan permohonan lab sudah dilakukan SITB. Print out form
TBC.05 disertakan bersama dengan kotak spesimen.
4. Melakukan konfirmasi terkait pengiriman spesimen ke lab rujukan. Nomor
kontak petugas lab rujukan tertera pada SE Dir P2PM.
5. Hasil pemeriksaan diinput di SITB oleh lab rujukan. Konfirmasi kembali apabila
hasil belum keluar, untuk LPA > 7 hari dan uji kepekaan > 2 bulan.
*Tata cara pengumpulan dan pengemasan spesimen yang benar sesuai dengan buku Petunjuk
Teknis Transportasi Spesimen TB

25. Terimakasih