KULIAH PENGANTAR HISTORY TAKING DAN PHYSICAL ASSESSMENT  dan melakukan anamese pada pasien

1. YEYEN
KULIAH
PENGANTAR
HISTORY
TAKING DAN
PHYSICAL
ASSESSMENT

2. ANAMNESIS
HISTORY TAKING
 Apa ?
 Mengapa ?
 Bagaimana ?
2

3. ANAMNESIS
Definition :
an·am·ne·sis n. pl. an·am·ne·ses (-s z)
1. Psychology A recalling to memory;
recollection.
2. Medicine The complete history
recalled and recounted by a patient.
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
3

4. ANAMNESIS
Anamnesis :
- lawan kata catamnesis : follow up
- sakit :
ekspresi penyakit pada seseorang;
dipengaruhi pengalaman masa lalu, kepribadian,
keluarga, pekerjaan, kebiasaan, keinginan
 sakit = penyakit + karakteristik individu
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
4

5. ANAMNESIS
Tujuan :
- mengumpulkan informasi dasar sakit - penyakit pasien
Anamnesis perlu dilakukan secara sistematis
- penyakit berbeda , manifestasi sakit sama
- penyakit sama , manifestasi tidak sama
- sakit :
ekspresi penyakit pada seseorang;
dipengaruhi pengalaman masa lalu, kepribadian,
keluarga, pekerjaan, kebiasaan, keinginan
 sakit = penyakit + karakteristik individuHISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
5

6. ANAMNESIS
Mahasiswa mempunyai pengetahuan mengenai
prinsip anamnesis dan ketrampilan komunikasi
antar individu dan mampu mendemonstrasikan
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
6
Dilakukan dengan wawancara 
perlu memahami prinsip-prinsip
wawancara
LATIHAN
KETRAMPILAN
MEDIK

7. ANAMNESIS
Mahasiswa mampu :
1. Menjelaskan tujuan anamnesis
2. Menjelaskan hubungan antara anamnesis dan
pemeriksaan lain
3. Menjelaskan tahap-tahap anamnesis
4. Mendemostrasikan ketrampilan komunikasi antar
individu dalam anamnesis
- membina sambung rasa dengan pasien
- membuat pertanyaan yang baik
- menjadi pendengar yang baik
- memahami tehnik non verbal
- memberi support pasien
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
7

8. DATA OF THE PATIENTS
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
8
SUBJECTIVE DATA
 What patients tell
you
 The history, from
chief complaint
through REVIEW OF
SYSTEM
OBJECTIVE DATA
 What you detect on
the examination
 All physical and
others results
examinations such
as : laboratory,
radiology, endoscopy
etc

9. KEGUNAAN ANAMNESIS
Anamnesis berguna untuk :
1. Membina hubungan baik dengan pasien
2. Mendapat informasi sakit-penyakit
3. Mengetahui kegawatan
4. Dasar tindakan sementara
5. Mengutamakan pemeriksaan pada organ yang sakit
6. Memprioritaskan pemeriksaan tambahan
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
9

10. WAWANCARA
The rule of 4 vowel : A, E, I, O, U
1. Audition : mendengarkan ucapan pasien
2. Evaluation
- menyeleksi informasi penting yang relevan dari
yang tidak relevan
3. Inquiry : mencari hal penting yang memerlukan
klarifikasi
4. Observasi : mengamati pasien, komunikasi non
verbal
5. Understanding : memahami pasien, memungkinkan
empati
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
10

11. COMPONENT
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
11
 Identifying data
 Reliability
 Chief complain (s)
 Present illness
 Past history
 Family history
 Personal and social
history
 Review of the system
 Identifyng data : 
umur, jenis kelamin,
pekerjaan, status
perkawinan
 Source of history :
biasanya pasien sendiri,
tapi kadang kadang
anggauta keluarga,
teman, surat pengantar,
atau rekam medik

12. HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
12
 Identifying data
 Reliability
 Chief complain (s)
 Present illness
 Past history
 Family history
 Personal and social
history
 Review of the system
 Reliability:
 bervariasi tergantung
pada daya ingat pasien,
rasa percaya pada
perawat, kejiwaan
pasien

13. HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
13
 Identifying data
 Reliability
 Chief complain (s)
 Present illness
 Past history
 Family history
 Personal and social
history
 Review of the system
 Chief complain (s)
keluhan yang
mendorong pasien
berobat

14. HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
14
 Identifying data
 Reliability
 Chief complaint(s)
 Present illness
 Past history
 Family history
 Personal and social
history
 Review of the system
Present illness :
 Menguraikan keluhan
utama,
 Termasuk juga
perasaan pasien
 Memperhatikan ROS
 Melibatkan kaitan
dengan penyaki lama,
riwayat keluarga. alergi,
kebiasan, dll yang
mungkin ada kaitannya
dengan keluhan
tersebut

15. THE ATTRIBUTES OF A SYMPTOM
1. Location. Where is it? Does it radiate?
2. Quality. What is it like?
3. Quantity or severity. How bad is it?
4. Timing. When did it start? How long did?
5. How often did it come?
6. Remitting or exacerbating factors. Does anything
make it
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
15

16. HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
16
 Identifying data
 Reliability
 Chief complain (s)
 Present illness
 Past history
 Family history
 Personal and social
history
 Review of the system
Past history
 Daftar penyakit yang
diderita sebelumnya serta
pengobatannya
 Daftar sakit 4 categories :
medical, surgical,
obstetric/gynecologic,
psychiatric
 Termasuk upaya
mempertahankan
kesehatan, misalnya
imunisasi, medical check
up, pola hidup, keadaan
tempat tinggal

17. HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
17 Identifying data
 Reliability
 Chief complain(s)
 Present illness
 Past history
 Family history
 Personal and social
history
 Review of the system
Familly history
 Garis besar pedegree,
umur, kesehatan, sebab
meninggal dari
anggauta keluarga :
orang tua, saudara,
nenek
 Ada tidaknya penyakit
tertentu : diabetes,
hipertensi, jantung

18. HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
18
 …..
 Present illness
 Past history
 Familly history
 Personal and social
history
 Review of the system
Personal and social
history
 Deskripsi pendidikan,
pekerjaan, tempat tinggal,
lingkunagnnya, hobi, pola
hidup
Review of the system
 Dokumentasi ada tidaknya
gejala penting dari sistem
organ tubuh

19. Anamnesis sistem (ROS)
- sistim kardiovaskuler :
orthopnoe, edema, PND,
dyspnea d effort, nyeri
angina, berdebat
- sistim respirasi : batuk
sputum, nyeri dada
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
19

20. - sistim saraf dan
pancaindera: kelumpuhan,
aphasia
- sistim pencernaan : nafsu
makan, mual, muntah, diare,
obstipasi,
- sistem endokrin : berat
badan,
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
20

21. Anamnesis sistem (ROS)
- sistim urogenital : kencing
sering, kencing malam, nyeri
kencing
- sistim otot, persendian :
edema, nyeri sendi, nyeri
gerak
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
21

22. HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
22
0. Identitas pasien :
- nama, umur, alamat, pekerjaan,
perkawinan , agama
1. Keluhan utama, CC, Chief
complaint
- bahasa pasien, singkat,
- yang menyebabkan pasien
berobat
2. Riwayat penyakit sekarang, History
of present illness
- uraian keluhan utama,
- gejala lain yang ada dan
uraiannya, dugaan penyakit
3. Riwayat penyakit dahulu, Past
medical history
- penyakit sejak anak, medikal,
surgikal, pengobatan
4. Riwayat penyakit keluarga,
Family history
- anggauta keluarga ada yang
sakit?
- silsilah
5. Riwayat sosial
- kegiatan sehari-hari,
pekerjaan, kepercayaan,
kebiasaan
6. Anamnesis sistem
- menjaring keluhan lain, bahasa
medik
- dari atas kebawah atau sesuai
sistem organ
Rangkuman anamnesis

23. ANAMNESIS YANG KHUSUS
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
23
- pediatri
- geriatri
- buta atau tuli
- bermusuhan
- emosi tertentu
 hamil
 pasien berbahasa tak
sama
 psikiatri
 dll

24. HAMBATAN ANAMNESIS
a. tak menguasai pengetahuan
teoritik medik
b. tak mempunyai ketrampilan
komunikasi
c. tak mampu mendalami
perasaan pasien
d. tak memperlakukan pasien
dengan sopan
e. tak mampu menunjukkan
personalitas yang baik
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
24

25. PELAKSANAN ANAMNESIS
1. Persiapan :
- tempat, waktu, perlengkapan
2. Pembukaan
3. Tanya jawab mengenai keluhan utama dan
uraiannya,
4. Rangkuman,
5. Penutupan
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
25

26. PERSIAPAN
a. Penampilan : pakaian, make up, perhiasan
(wanita), rapi , bersih
b. Sediakan cukup waktu, jangan terkesan tergesa,
jangan ada interupsi
c. Tempat diatur ; privacy pasien terjamin,
lingkungan fisik nyaman
d. Pengaturan tempat duduk, meja, kursi, alat tulis,
penerangan
( zona intim 0-0,5 m; zona personal 0,5-1,5 m;
zona sosial ( 1,5-3m ; zona publik 3 m atau
lebih)
e. Tidak makan, minum, merokok
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
26

27. PEMBUKAAN
1. Memperlihatkan sikap menerima pasien, mempersilahkan
duduk
2. memperkenalkan diri ; peran/tugas yang dijalankan,
3. menjelaskan tujuan anamnesis
4. membuat suasana nyaman; bersahabat; misalnya
membicarakan masalah ringan
5. mendapatkan informasi mengenai identifikasi pasien dengan
sopan / tak menyinggung perasaan :
- nama, alamat, tanggal lahir/ umur, status perkawinan, agama
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
27

28. PERTANYAAN YANG BAIK
1. Pada awal pertanyaan, open ended question
Contoh :
- Coba ceritakan bagaimana rasanya nyeri tersebut
2. Klarifikasi informasi yang potensial
3. Pertanyaan mengarah kesasaran: closed ended question
Contoh :
- Selain sakit kepala, apakah juga sukar tidur?
4. Pertanyaan dengan bahasa mudah difahami
5. Hati-hati pemakaian istilah medik
Contoh : Apakah ada edema kaki ?
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
28

29. MENDENGARKAN PASIEN DENGAN BAIK
1. Konsentrasi waktu mendengarkan
2. Melakukan kontak mata
3. Memperlihatkan minat untuk mendengarkan
4. Minta penjelasan bila kurang jelas
5. Beri kesempatan / waktu pasien untuk berbicara
6. Memberi respon yang tepat
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
29

30. MEMBERI UMPAN BALIK
- Bertujuan agar tidak salah menangkap maksud pasien,
- Cara :
1. Mengulang beberapa bagian kalimat/ kalimat lengkap
(parafrase)
2. Memberi ringkasan data
3. Mengutarakan dengan bahasa non verbal
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
30

31. MENUTUP WAWANCARA
Menanyakan :
“ Adakah hal lain yang belum di kemukakan”
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
31

32. PENILAIAN KETERAMPILAN
KOMUNIKASI ANAMNESIS
HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
32
1 Menunjukkan penampilan yang
baik
2. Menunjukkan sikap menerima
3. Menjelaskan tujuan anamnesis
4. Menanyakan dengan sopan
santun identitas pasien
5. Menanyakan keluhan utama
dan karakteristiknya
6. Menanyakan keluhan lain
7. Menanyakan riwayat penyakit
lama, keluarga, psikososial
8. Bertanya dengan baik
9. Menjadi pendengar yang baik
10. Memahami bahasa non-
verbal
11. Melakukan parafrase /
pengulangan
12. Menjelaskan diagnosis kerja,
membuat catatan tertulis
13. Memberi nasehat/support
14. Memberi kesempatan pasien
mengungkapkan yang belum
jelas
15. Menutup pertemuan

33. HISTORY TAKING -PHYSICAL
ASSESSMENT
33