Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Pengkajian pada sistem IMUN DAN HEMATOLOGI

2,909 views

Published on

sistem IMUN DAN HEMATOLOGI

Published in: Education
  • Be the first to comment

Pengkajian pada sistem IMUN DAN HEMATOLOGI

  1. 1. 1 Pengkajian Pada Sistem Hematologi Pengkajianpadakliendengangangguanhematologi perlu dilakukan dengan teliti, sistematis, serta memahami denganbaikfisiologisdari setiap organ system hematologi. Hal ini perlu dilakukan agar kemungkinan adanya kesulitan dikarenakan gambaran klinis atau tanda serta gejala yang hampir sama antara gangguan hematologi primer dan sekunder dapat diminimalkan. Informasi dilakukan baik dari klien maupun keluarga tentang riwayat penyakit dan kesehatan dapat dilakukan dengan anamnesis ataupun pemeriksaan fisik. Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. Metode yang digunakan dalam pengumpulan data keperawatan pada tahap pengkajian adalah Wawancara (interview), pengamatan (observasi), danpemeriksaanfisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi. 1. WAWANCARA Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik. Macam wawancara 1. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung 2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif : 1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. misalnya : “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“ 2. Pertanyaanterarah: secara khasmenyebutkanresponyangdiinginkan.Misalnya: “……………. Anda setuju bukan?” 3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
  2. 2. 2 4. Menyetujui /tidakmenyetujui.Menyebutkansecaratidak langsung bahwa klien benar atau salah. Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?” 2. OBSERVASI Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Contohkegiatanobservasi misalnya : terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuhyang terbakar,baualkohol,urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain. 3. Pengkajian A. Identitas Biasanya perawat mewawancara klien untuk mendapatkan Identitas klien yang meliputi:nama,umur,agama,jeniskelamin,pekerjaan,status perkawinan,alamat,tanggal masuk,yang mengirim,cara masuk RS,diagnosa medis. Biasanya perawat juga mewawancarai keluarga untuk mendapatkan identitas penanggung jawab : nama,umur,hubungan dengan pasien,pekerjaan,alamat. B. Riwayat kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang (Keluhan Utama) Apakah klien masih merasakan kelelahan, demam, diaforesis, kemerahan, kelemahanmuscular,nyeri /pembengkakansendi, penurunan berat badan.Apakah masih terdapat massa yang tidak biasa, limfadenopati, proses pemulihan buruk, hepatomegali, perubahan tanda-tanda vital. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Perawat melakukan pengkajian riwayat kesehatan masa lalu dengan interview apakahpasienmenderita:anemia,leukemia,mononukleosus,malabsorpsi,gangguan liver: hepatitis, sirosis; tromboplebitis atau trombosis; gangguan limpa c. Riwayat Kesehatan Keluarga. Biasanyakeluargaklien memiliki riwayat penyakit yang meliputi: kanker,gangguan imun,alergi.
  3. 3. 3 4. Pola persepsi dan penanganan kesehatan a) Persepsi Sehat-Pola Penanganan Kesehatan Perawat mengkaji persepsi sehat-pola penanganan kesehatan pasien, apakah pasien merasakan kekurangan energi/lemah, merokok atau minum alcohol, pernah menerima transfuse. Apakahpasienpernahmenderitasalahsatudari:SLE, leukemia, myelodisplastik syndrome, infeksi Ebstein-Barrvirus,sytomegalovirus,rubellavirus,hepatitisvirus(A,B, atau C), infeksi saluran nafas atas, atau bastroenteritis, infeksi HIV, ketergantungan obat (bila ya, jenis obat-obatan apa yang di konsumsi), pembedahan, trauma kepala, sakit kepala, pandangan berkunang-kunang, somnolen, penurunan tingkat kesadaran, perdarahan intracranial. b) Kesehatan Keluarga Apakah diantara anggota keluarga ada yang menderita anemia, leukemia, perdarahan, masalah pembekuan. c) Pola Metabolisme-Nutrisi Perawat mengkaji apakah pasien mengalami kesulitan makan, mengunyah, menelan, bagaimanaseleramakanpasein,apakahpasienmengkonsumsivitamin, suplemen, zat besi, apakah pasien merasa mual, mengalami muntah, perdarahan, memar, perubahan kondisi kulit, keringat malam, intoleransi terhadap suhu/iklin yang dingin, pembengkakan pada lipatan ketiak, leher, lipatan paha. d) Pola Eliminasi Perawat mengkaji apakah pasien mengalami buang air besar berwarna hitam atau seperti ter, kencing berdarah, urine output berkurang, diare, menorrhagia, ekimosis, epistaxis. e) Pola Latihan-Aktifitas Perawatmengkaji apakahpasienmengalamirasalelahanyangberlebihan,bernafaspendek- pendek saat istirahat dan/atau saat beraktifitas, mengalami keterbatasan gerak sendi, gait yang tidak baik, perdarahan dan/atau memar setelah beraktifitas. f) Pola Istirahat-Tidur Perawatmengkaji apakahpasienmengalamirasalelahandan/ataukelelahanyanglebih dari biasanya, merasa baik setelah beristirahat. g) Pola Persepsi-Kognitif Perawat mengkaji apakah pasien mengalami mati rasa, rasa geli, masalah penglihatan, pendengaran,pengecapan,perubahan fungsimental, nyeri tulang, sendi, abdominal, perut kembung, nyeri sendi saat melakukan gerakan, nyeri otot.
  4. 4. 4 Pola Konsep-diri-Persepsi-diri Perawat mengkaji apakah pasien merasa: masalah kesehatannya membuat perasaan berbeda tentang dirinya sendiri, perubahan fisik yang menyebabkan distress. h) Pola Berhubungan-Peran Perawatmengkaji apakahpasienbekerjapadalingkunganyangkontakdenganbahan-bahan yang merusak/merugikan,apakahpasienmerasakanbahwapenyakitnyamerubahperandan hubungan dirinya dengan orang lain. i) Pola Reproduksi-Seksual Perawat mengkaji apakah pasien mempunyai masalah hematology yang menyebabkan masalah seksual, wanita: kapan mens terakhir, siklus normal, berapa lama mengalami perdarahan tiap siklus, peningkatan pembekuan, volume mensturasi, pria: mengalami impotensi j) Pola Toleransi Stres-Koping Perawatmengkaji apakahpasienmempunyai systemdukungan(keluraga,teman,organisasi, dll) yang dapat menolong, bagaimana strategi koping yang digunakan selama sakit. k) Pola Keyakinan-Nilai Perawat mengkaji bagaimana pengetahuan/pendapat pasein tentang transfuse darah, apakah pasien mempunyai konflik antara rencana terapi dan sisteem keyakinan-nilai yang di anut. 5. Pemeriksaan fisik Ada 4teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan.Cahayayangadekuatdiperlukanagarperawatdapatmembedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain .
  5. 5. 5 2. Palpasi Palpasi adalahsuatuteknikyangmenggunakaninderaperaba.Tangandanjari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakanuntukmengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :  Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.  Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering  Kuku jari perawat harus dipotong pendek.  Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain. 3. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuanuntukmengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :  Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.  Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.  Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.  Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.dan timpani pada usus.
  6. 6. 6 4. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanyamenggunakanalatyangdisebutdenganstetoskop.Hal-hal yangdidengarkanadalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :  Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.  Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.  Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.  PleuraFrictionRub ; bunyi yangterdengar“kering”seperti suaragosokanamplaspada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1) Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas. 2) ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantuperawatuntukmenentukansistemtubuhmanayang perlu mendapat perhatian khusus.
  7. 7. 7 Perawat melakukan pengkajian dengan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi untuk mengidentifikasi apakah terdapat tanda dan gejala sebagai berikut : 1) Tanda Vital Tanda-tandavital terdri dari : suhu,nadi,tekanandarah,RR,TB,BBSebelummasukRSdansaat di RS. 2) Kulit Kulit akan tampak pucat karena berkurangnya jumlah hemoglobin (anemia); kemerah-meahan karena menigkatnya jumalah hemoglobin (polisitemia); jaundis karena penumpukan pigmen empedu yang disebabkan oleh hemolisis yang cepat atau berlebihan; purpura, peteki, ekkimosis, hematom yang disebabkan oleh defisiensi hemostatik factor pembeku yang menyebabkan perdarahan di kulit; ekskoriasi dan pruritus disebabkan oleh garukan pada kulit karena rasa gatal sekunderterhadapgangguansepertipenyakitHodgkindanpeningkatanjumlahbilirubin; ulser pada tungkai disebabkanolehpenyakitsikel sel terutamaterjadi pada bagian maleolus pergelangan kaki; perubahanwarnamenjadi kecoklatandisebabkanolehhemosiderin dan melanin dari eritrosit yang pecah dan deposit zat besi sekunder terhadap transfuse zat besi yang berlebihan; sianosis disebabkanolehpenurunanhemoglobin;telengiektasisdisebabkanolehhiperemik spot disebabkan oleh dilatasi kapiler atau pembuluh darah yang kecil dan angioma kecil dan cendrung mengalmi perdarahan; angioma disebabkan oleh tumor benigna pada pembuluh darah atau getah bening; spidernevi disebabkan oleh dilatasi kapiler-kapiler yang tampak seperti sarang laba-laba, hal ini berhubungan dengan penyakit liver dan peningkatan kadar estrogen pada kehamilan. 3) Kuku Pada bagian kuku akan telihat dan teraba rigid memanjang, datar dan cekung yang disebabkan oleh anemia defisiensi zat besi yang kronik. 4) Mata Bagian-bagian dari mata dapat terlihat jaundis pada sclera yang disebabkan oleh penumpukan pigmen empedu karena hemolisis yang berlebihan atau cepat; pucat pada konjungtivadisebabkan karena penurunan jumlah hemoglobin (anemia); perdarahan pada retinadisebabkanolehtrombositopenia dan anemia; dilatasi vena-vena akibat polisitema. 5) Mulut Sekitarmulut akan terlihat pucat karena penurunan jumlah hemoglobin (anemia); ulserasi gusi dan mukosa karena anemia berat dan neutropenia; infiltrasi pada gusi (membengkak, kemerahan,perdarahan) disebabkanolehleukemia;tekstrurlidahhalusolehkarenaanemia pernicious dan deriseinsi zat besi.
  8. 8. 8 6) Kelenjar getah bening Teraba lunak karena respon normal terhadap infeksi pada bayi dan anak, adanya invasi kankerpada orangdewasa,pembesaranakibatinfeksi, infiltrasi benda asing, atau gangguan metabolic terutama lemak. 7) Dada Tampak pelebaran mediastinum karena pembesaran nodus lymph; teraba tenderness/perlunakan pada seluruh bagian sternal karena kondisi leukemia yang menyebakan erosi tulang; tenderness sternal local karena myeloma multiple akibat dari pereganganperiosteum;terdengartakikardiakarenamekanisme kompensatori padaanemia untuk meningkatkan kardiak output; teraba tekanan pols melebat karena mekanisme kompensatori pada anemia untuk meningkatkan kardiak output dengan meningkatkan volume sekuncup; terdengar murmur karena biasanya murmur sistolik akan mucul pada anemiadisebabkanoleh peningkatan jumlah dan kecepatan dari viskositas rendah melalui katup pulmonik; terdengar bruit (terutama karotis) karena kecepatan dari viskositas darah yang rendahmelalui katubpulmoni;anginapectoriskarenapeningkatanalirandarahdengan viskositas rendah melalui pembuluh darah; hipertensi dan bradikardia karena anemia. 8) Abdomen Dari palpasi ditemukan hepatomegali akibat dari leukemia, sirosis atau fibrosis sekunder terhadapkelebihan zat besi pada sikel sel atau thalasemia; spenomegali karena leukemia, lymphoma, mononucleosis; dari auskultasi akan terdengar bruit dan rub akibat infraksi splenik. 9) System saraf Dari hasil pemerisaansensasi getar,propriosepsi/posisi,nyeri,sentuhan, getaran dan reflek tendon ditemukan kerusakan fungsi system saraf karena defisiensi cobalamin atau penekanan dari saraf oleh massa. 10) Punggung dan ekstremitas Pasienmengeluhnyeri punggung, yang merupakan penyebab adalah reaksi hemolitik akut dari nyeri panggul karena ginjal berperan dalam lproses hemolisis; multiple myeloma dari pembesaran tumor yang meregang periosteum atau kelemahan jaringan penyokong yang menyebabkan strain ligament dan spasme otot; dan penyakit sikel sel. Dari inspeksi akan tampak peteki akibat dari tirah baring pada kondisi pasien yang mengalami trombositopenia. Athralgia yang disebabkan oleh leukemia karena adanya penyakit pada tulang : sumsum tulang, dan sikel sel dari hemartrosis.
  9. 9. 9 Pasienjugaakanmengeluhnyeri tulangakibatinvasi sel leukemia ke tulang, demineralisasi akibat dari hematopoietik dan malignansi yang padat meningkatkan kemungkinan patah tulang patologi, dan penyakit sikel sel.
  10. 10. 10 Daftar pustaka Black,Hawks.(2005). Medical Surgical Nursing:Clinical Managementfor Positive Out Care. (7th ed.). St. Louis: mosby. Hudak dan Galo. 1996. Keperawatan Kritis: Volume II. Jakarta: EGC.

×