Dokumen tersebut memberikan panduan mengenai anamnesis (wawancara medis) untuk mahasiswa kedokteran. Anamnesis merupakan tahap awal pemeriksaan klinis untuk mengumpulkan data pasien melalui wawancara. Terdapat beberapa poin penting yang harus dikuasai seperti komunikasi, langkah-langkah anamnesis, dan point-point yang ditanyakan seperti identitas, keluhan utama, riwayat penyakit, dan riwayat

1. ANAMNESIS (History Taking)
KULIAH BLOK 2
dr. Denny Anggoro P, M.Sc, FISPH , FISCM Sp.KKLP
FKIK UMY 2021

2. Tujuan
 Mahasiswa mampu :
1. Memahami definisi, tujuan dan manfaat
anamnesis
2. Memahami point anamnesis, langkah
anamnesis sebagai landasan dalam praktik.

3. Sudah pernahkah anda mengalami masalah
seperti ini?

4. Dokter yang mana yang anda pilih untuk
dikunjungi?

5. Apa yang akan dilakukan dokter pertama
kali?
- MENYAPA PASIEN
- MEMPERKENALKAN
DIRI
- MEWANCARAI
PASIEN

6. ANAMNESIS (History taking)
 Kegiatan awal dalam setiap tahapan pemeriksaan
klinis
 Anamnesis  teknik pemeriksaan yang dilakukan
dengan wawancara antara dokter/tenaga kesehatan
dengan pasien (wawancara medis)
 Menurut KBI : keterangan tentang kehidupan
seseorang (klien) yang diperoleh melalui wawancara
dan sebagainya; riwayat orang sakit dan penyakitnya
pada masa lampau
 TUJUAN ANAMNESIS : mendapatkan data dan
informasi tentang masalah kesehatan pasien yang
digunakan untuk analisis permasalahan kesehatan
pasien.

7. Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis Sementara
(Diagnosis Banding)
Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosis Klinis
Manajemen/Treatment
Prognosis Follow Up
Langkah-langkah
Sistematis
Pemeriksaan Klinis

8. Anamnesis = Patient interview
Physician's Agenda
Biomedical Focus
Physician Gathers Data
Patient's Agenda
Symptom Focus
Patient Tells Story

9. Peran Dokter Pada Anamnesis
 Mengumpulkan DATA RIWAYAT KLINIS PASIEN,
 Mengumpulkan DATA SUBYEKTIF maupun
OBYEKTIF.
 Memiliki kemampuan mengajukan pertanyaan
“Good questioning skill”. (Ingat dasar komunikasi
dan wawancara).
 Dilakukan dengan mengutamakan kenyamanan
dan keselamatan pasien. (Memperhatikan nilai,
etika dan patient safety)

10. Peran Pasien Pada Anamnesis
 Menjawab pertanyaan dokter (sesuai dengan
pengetahuan dan pengalaman).
 Menyampaikan Informasi dengan :
- Benar -Jujur –Lengkap -Terbuka

11. Manfaat Anamnesis
 Data dari anamnesis :
a. Merencanakan tindak lanjut pemeriksaan
b. Menegakkan diagnosis dan diagnosis banding
(kemungkinan penyakit yang diderita pasien)
c. Menentukan rencana pengelolaan
(pengobatan/tindakan)
d. Menilai prognosis (ramalan mengenai kondisi pasien di
masa yang akan datang)

12. Hal harus dikuasai sebelum Anamnesis
1. Menguasai Cara Berkomunikasi Yang Baik/efektif
dan
Memahami Langkah-langkah anamnesis
a. Initiating the session : Memulai wawancara
b. Gathering information : Mengumpulkan
informasi
-Physical Examination Pemeriksaan Fisik)-
a. Explanation and planning : penjelasan dan
perencanaan
b. Closing the session : Menutup wawancara

13. Langkah-langkah Anamnesis
Cambridge Calgary Guide - structure

14.  Terdapat 2 hal yang harus diperhatikan :
1. Kemampuan menjalin hubungan/sambung rasa
dengan pasien (Building relationship)
2. Kemampuan menstruktur wawancara (Structuring
the consultation)
 Kedua hal ini harus digunakan (secara tepat) pada
tiap tahap komunikasi dokter pasien.

15. Cambridge Calgary Guide – more
detail…………….

16. 2. Tahap lanjut : Memiliki kemampuan
clinical reasoning (penalaran klinis) – akan
dimiliki bertahap sesuai dengan
pembelajaran klinis.

17. Hasil Anamnesis
 Faktor Predisposisi/Faktor Risiko/Faktor
Pencetus
 Kemungkinan Etiologi/Penyebab
 Diagnosis Banding (kemungkinan Penyakit)
 Diagnosis
 Faktor Prognosis (Kondisi ke depan)

18. Macam Anamnesis
1. Auto-anamnesis : dengan pasien sendiri.
2. Hetero anamnesis/Allo-anamnesis : dengan
orang yang dianggap mengerti tentang keadaan
pasien. Misal orang tua, pengasuh.

19. Alloanamnesis
1. Penderita tidak sadar/koma,
sakit berat
2. Penderita mengidap bisu/tuli
atau afasia
3. Penderita bayi/anak
4. Penderita gangguan jiwa

20. Proses Anamnesis
 Anamnesis yang baik mengacu pada pertanyaan
yang sistematis, mengacu kepada The
Fundamental Four (4 pokok pikiran) dan Sacred
Seven (7 butir mutiara anamnesis)
 The fundamental four :
a. Riwayat Penyakit Sekarang
b. Riwayat Penyakit Dahulu
c. Riwayat Kesehatan keluarga
d. Riwayat personal sosial

21. Point-point Anamnesis

22. IDENTITAS PASIEN
Memberikan informasi :
 Siapakah penderita?
 Masalah kesehatan yang mungkin muncul!
 Mencari faktor predisposisi/faktor
risiko/etiologi!

23. IDENTITAS PASIEN
1. Nama
- Harus ditulis lengkap
- Henghindari kekeliruan
- Diusahakan nama sendiri

24. 2. Umur
Adanya penyakit dengan predisposisi
timbul pada umur tertentu
contoh : gondongan, campak (anak),
osteoporosis (wanita orang tua),
degeneratif (orang tua)

25.  3. Jenis kelamin
Penyakit tertentu menyerang jenis kelamin
tertentu
contoh : osteoartritis (wanita), gout (laki-laki),
BPH-penyakit prostat (laki-laki), Ca cervix-
kanker leher rahim (wanita)

26.  4. Alamat
- Harus ditulis lengkap
- Hubungan dengan area epidemiologi
penyakit
Contoh : goiter (pembesaran kelenjar gondok)
pada daerah pegunungan, malaria (daerah
endemis misal Kulon progo)

27.  5. Agama dan Suku/Ras
Menghormati kebiasaan yang berkaitan
dengan kegiatan keagamaan, budaya
tertentu.

28. 6. Pekerjaan
Beberapa penyakit timbul mungkin
berhubungan dengan pekerjaan. Penyakit
akibat pekerjaan (occupational disease).
contoh : Tuli (tempat kerja bising > 90db),
Pneumoconiasis-penyakit paru (pabrik tekstil,
batu bara, asbes), Alergi/asma (tempat
berdebu/asap).

29. 7. Status perkawinan
- Belum cukup umur
- Single/Lajang
- Menikah
- Janda/duda
- Cerai

30. KELUHAN UTAMA
RFE -Reason For Encounter
Keluhan yang dirasakan pasien/keluarga sangat
mengganggu sehingga mendorong
pasien/keluarga mencari pertolongan/nasehat
medik
Misal : demam, nyeri kepala, muntah, Luka,
diare, batuk, nyeri perut, dsb
RFE : Reason For Encounter
(Alasan kedatangan)
Misal Sakit atau
Konsultasi, cek kesehatan, dll.

31. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)
I. Riwayat perjalanan penyakit
- Menggambarkan kronologis penyakit secara
jelas dan lengkap
- Dimulai dari akhir masa sehat,dan awal masa
sakit

32. SACRED SEVEN
1. Lokasi
2. Kualitas
3. Kuantitas atau keparahan
4. Waktu:
Onset, durasi & frekuensi
5. Situasi & kondisi saat terjadi
6. Faktor-faktor yang memperberat atau
meringankan gejala-gejala (remitting or
exacerbating factors).
7. Manifestasi gejala lain yang terkait

33. Gejala lengkap
1. Lokasi : menunjukkan tempat keluhan pasien
(misal di kepala, perut, dll), (dimana, menyebar atau
tidak?)
2. Waktu : menunjukkan perjalanan penyakit
a. Onset/awitan (kapan mulainya)
b. Durasi (berapa lama)
c. Seberapa sering (frekuensi)

34. 3. Kualitas : menunjukkan karakter dari gejala
Misalnya : rasa seperti apa? nyeri seperti
terbakar, tajam, seperti ditusuk, menjalar,
menekan. Jika keluhan Batuk misal
berdahak/kering.

35. 4. Keparahan : intensitas, kuantitas, atau
meluasnya masalah (ringan atau berat?)
Misal : Jika nyeri dari skala VAS (0-10), jumlah
lesi suatu kelainan kulit, dsb, batuk ngikil sampai
muntah

36. 5. Situasi dan kondisi saat terjadi
 Meliputi faktor-faktor lingkungan, kegiatan personal,
reaksi emosional atau situasi-kondisi yang lain yang
berpengaruh ke keadaan sakit
 Contoh :
- Gatal karena paparan dingin
- Nyeri perut karena pola makan tidak teratur
- Sesak nafas karena ”putus”

37. 6. Faktor-faktor yang memperberat atau
meringankan gejala-gejala (remitting or
exacerbating factors).
Misalnya : dengan istirahat nyeri berkurang
atau tidak? Nyeri perut bertambah jika makan
pedas

38. 7. Manifestasi gejala lain yang terkait/analisis
sistem yang menyertai keluhan utama.
Gejala pada pasien yang diduga pasien tidak
berhubungan dengan masalah kesehatan yang
sekarang
Misal :
- Diare setelah terkena campak.
- Batuk pilek disertai nyeri sendi
- Nyeri perut disertai muntah
- Sesak nafas disertai kaki bengkak

39. II. Riwayat pengobatan
- Pengobatan/terapi yang sudah didapat
sebelumnya?
- Bagaimana hasilnya (ada perbaikan?)
- Catatan : Pertimbangan Etika
(nama pribadi yang pernah menangani tidak
perlu ditulis)

40. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)
 Riwayat penyakit baik fisik maupun psikiatrik yang
pernah diderita sebelumnya
 Misalnya riwayat trauma, penyakit serius lain,
pembedahan, opname.
contoh : sering pusing, tidak bisa konsentrasi
(riwayat CKB sebelumnya), badan sering lemas
pasca infeksi Covid-19

41. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)
 Penyakit dengan kecenderungan
herediter/diturunkan Misal penyakit Diabetes, Darah
tinggi, Asma, Alergi
 Penyakit menular sering ditemukan dalam satu
keluarga
Misal : ISPA, Lepra, Skabies dsb.

42. RIWAYAT PERSONAL SOSIAL DAN
LINGKUNGAN
 Pada pasien bayi dan anak :
Riwayat Kehamilan (masalah?)
Riwayat Persalinan (normal/SC)
Riwayat Imunisasi (lengkap/tidak)
Riwayat Makanan (pola makan?)
 Riwayat alergi (obat, makanan, dll)

43. Pada pasien dewasa
 Gaya hidup personal
a) Kebiasaan merokok
b) Kebiasaan minum alkohol
c) Aktivitas fisik termasuk olahraga
d) Pola tidur
e) Pola makan – kebiasaan cuci tangan
f) Manajemen stress-ketika menghadapi
tekanan

44.  Riwayat kehidupan sosial termasuk pekerjaan : ada
konflik, tuntutan kerja,; situasi perkawinan/kondisi
rumah tangga,
 Kondisi lingkungan misal rumah tempat tinggal
pasien, lingkungan tempat kerja pasien (bersih?
banyak nyamuk?, polusi?)

45. REVIEW SISTEM
 Mengidentifikasi keluhan pada organ lain yang
belum diungkapkan oleh pasien
 Pendekatan sistem tubuh atau pendekatan organ
tubuh.

46.  Penilaian Kondisi Umum
- Badan secara umum Lemah/Letih
- Penurunan berat badan
- Penurunan nafsu makan
- Gangguan tidur

47. Pendekatan Sistem
- Sistim pernafasan (respiratory system) : pilek
(rinorhea), batuk, sesak nafas (dyspnea), nyeri
dada, batuk darah (hemoptoe)
- Sistim kardiovaskuler (cardiovasculer system) :
dada berdebar (palpitasi), sesak nafas bila
tiduran (ortopnea),sesak nafas bila beraktivitas
(dispnea d’effort)

48. - Sistem pencernaan (Gastrointestinal) : mual
(nausea), nyeri telan (disfagia), muntah
(vomitus), muntah darah (hematemesis), berak
hitam (melena), berah darah (hematocezia),
diare, konstipasi, perut kembung (meteorismus)
- Sistim urogenital (Genitourinary System): nyeri
kencing (disuria, anyang-anyangan (polakisuria),
ngompol (enuresis), tidak dapat menahan
kencing (inkontinesia), nyeri hebat di pinggang
(kolic saluran kencing), keputihan (discar/duh),
nyeri saat berhubungan seksual.

49. - Sistim tulang dan otot (musculosceletal):
nyeri sendi (atralgia), nyeri otot (myalgia),
deformitas, keterbatasan gerak, bengkak kaki
- Sistim persarafan (neurology system) : nyeri
kepala, buyer/pening, separo anggota badan
lemah (hemiparesis), lumpuh (hemiplegi),
kesemutan (paresthesia), kurang
terasa(hypoasthesia), kebas (anesthesia),
kehilangan kesadaran, gangguan daya
ingat/memori, perhatian.

50.  Sistim Endokrin (Endocrine system): gangguan
menstruasi, poliuria. Polidipsia, alopecia
 Sistim Integumentum (integumentum system):
kemerahan (rash), gatal-gatal, pruritus, jerawat.

51. Pendekatan Organ
 Mengidentifikasi gangguan pada organ tubuh.
Misal kepala : mata (gangguan penglihatan, mata
merah), telinga (keluar cairan), jantung (berdebar-
debar), kulit (gatal), kepala (pusing), hidung
(tersumbat), dll

52. Resume Anamnesis
 Meringkas temuan riwayat yang ada dan
menyatakannya kembali kepada pasien
 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengecek kebenarannya

53. Alur Pikir Anamnesis
1. Pendekatan sistematis, sehingga perlu diingat :
Fundamental Four & Sacred Seven.
2. Mulai berfikir organ mana yang terkena dan jangan
berpikir penyakit apa, sehingga pengetahuan
anatomi dan fisiologi harus dikuasai dengan baik.
3. Anamnesis menggunakan keterampilan
interpersonal sehingga dibutuhkan pengetahuan
sosiologi, psikologi dan antropolog.

54. KETRAMPILAN MENGEKSPLORASI
MASALAH PASIEN
 : 1. Memberi kesempatan pada pasien untuk
menceritakan permasalahan yang dihadapinya
(dengan kata – kata pasien sendiri).
 2. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara
tepat. Mulailah dengan pertanyaan terbuka terlebih
dahulu, baru diikuti dengan pertanyaan tertutup.

55.  3. Dengarkan dengan penuh perhatian. Berilah
kesempatan pada pasien untuk menyelesaikan
ceritanya, dan jangan menginterupsi.
 4. Berilah kesempatan pada pasien untuk
memberikan respons baik secara verbal maupun
nonverbal. Tehnik yang digunakan bisa pemberian
dukungan/ dorongan, adanya pengulangan,
paraphrasing, interpretasi, dll.

56.  5. Mengenali isyarat verbal dan non verbal yang
ditunjukkan oleh pasien.
 6. Mengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang
jelas, atau yang membutuhkan suatu keterangan
tambahan.
 7. Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan
yang dibuat pasien untuk memverifikasi pengertian
anda. Mintalah pasien untuk mengkoreksi
pernyataan anda, atau mintalah pada pasien untuk
memberikan keterangan tambahan bila diperlukan.

57.  8. Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah
dipahami. Hindari menggunakan istilah – istilah
medis yang tidak dipahami pasien.
 9. Buatlah urutan waktu suatu kejadian.

58. Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Initial rapport (sambung rasa) menentukan
kualitas anamnesis, komunikasi verbal dan
nonverbal harus diperhatikan.
2. Tetap berpegang teguh pada nilai, etika dan
hukum
3. Pada kasus emergency anamnesis dilakukan
setelah melakukan tindakan
lifesaving/bersamaan dengan pemeriksaan
fisik/tindakan misal pasien gawat darurat
(perdarahan, tersedak, kejang)  Patient
safety

59. Pencacatan Hasil Anamnesis
 Hasil dari anamnesis dicatat di suatu blangko
khusus yang sudah dirancang sebelumnya 
Rekam Medis
 Hendaknya dibuat selengkap mungkin
 Data tersebut harus berupa pernyataan bukan
hasil interprestasi

60.  Rekam medis merupakan dokumen rahasia,
sehingga ada “wajib simpan rahasia kedokteran”
 Rekam Medis dilindungi hukum (undang-undang)

61. INGAT!!
 PASIEN ADALAH ORANG TERPENTING DALAM
RUANGAN!

62. Semoga Bermanfaat

63. KEEP PRACTICE

64. Referensi