当院では、在宅緩和ケアにおいて院内薬剤師が往診同行して、患者宅での服薬管理などを 行っている。その役割と実際について報告する

1. 在宅緩和ケアにおける
薬剤師往診同行の役割と実際
桜新町アーバンクリニック在宅医療部 薬剤師 大須賀悠子
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2. 在宅緩和医療の課題
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１．在宅薬物治療についての問題
 刻々と変化する薬歴の把握
 抗がん剤や麻薬などの副作用の管理
２．麻薬調達の問題
 麻薬取扱薬局が少なく、その情報も乏しい
 モルヒネ皮下注開始時の手配
 痛みの変化に伴う、より迅速な薬剤の入手
３．患者・家族
 ‘麻薬’への不安
 日々変わりうる症状、経過への不安
 傾聴相手の不在

3. 月 火 水 木 金
１ライン
２ライン
３ライン
精神科
４ライン
緩和
バックアップ
桜新町アーバンクリニック在宅医療部
看護師
3
永田
看護師
井手
看護師
薬剤師

4. 症例１
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 87歳男性、独居
 小細胞肺がん 転移性肝がん COPD
 服薬状況： ご家族管理 院外薬局利用
オピオイドの初回服薬時に嘔気。以後の服薬を拒否さ
れた経緯あり。その後服薬再開→貼付剤→持続皮下注
へ
 診療体制：
週3-4回訪問診療 複数の医師が関わる
 看護、介護体制：
ご家族が介護のために患者宅に泊まり込み。
ヘルパー、訪問看護導入

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 家族との関わり
医師看護師が患者の診察・看護
をしている間に薬剤師が家族と
薬について話す時間を設けた。
 服薬管理：オピオイドの管理
経時的変化の把握と詳細なヒアリング、服薬指導を実施。
貼付剤から持続皮下注への変更。
開始時期の検討。
ポンプレンタル、麻薬発注、訪問薬剤師との時間合わせ。
症例１
⇒ 適切な副作用管理、家族との密な関わりを行うことで
約1ヶ月半に及ぶ娘さん一人での介護であったが、
ご自宅で看取ることが出来た。

6. 症例２
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 90歳男性
 すい臓がん 転移性肝がん 腹水貯留
 服薬状況： ご家族、ナース管理 訪問服薬指導導入
 診療体制
週2回訪問診療： 2名の医師が関わる
 看護、介護体制
ご家族が介護のために帰国
24時間常駐型のナース及びヘルパー導入、訪問入浴等

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 服薬指導
意識クリアで薬識もあり、新規薬剤追加時/中止時には十分
な情報提供の元、ご本人と相談の上変更が必要であった。
 医療者、介護者間の情報交換
どの薬が飲めたか、などの情報が日単位で変化していた。
⇒ お薬カレンダーの活用
⇒ レポートの作成

8. 服薬状況レポート：定期往診
○山○男 男性 90歳
膵臓癌、転移性肝癌、前立腺癌、硬膜外血腫
＜2013年6月6日現在の投薬状況＞
現在使用中の薬
フェントステープ(1) 1日1枚
オキノーム散(5) レスキュー
レンドルミンD 1錠1× 眠前
タケプロンOD(30) 1錠1× 朝
ラキソベロン液 便秘時頓用
アセトアミノフェン末 0.8g 2×
プレドニゾロン散 10mg 1× 朝
ムコダインDS50％ 1g 2×
ソラナックス(0.4) 不安時 1回1錠 粉砕指示
新規処方
ナウゼリン坐剤(60) 吐き気時1回1個 6回分
アンペック坐剤(10) 痛むとき 1回1個 10回分
＜2013年6月6日現在までの疼痛管理、処方歴＞
5/29 往診開始 ○○大学病院 退院処方
オキシコンチン5mg 2T2× 9時21時
オキノーム5mg 頓服
レンドルミンD錠0.25mg 1T1×就寝前
アセトアミノフェン末 0.8g2×
ネキシウム10mg 1T1×朝食後 脱カプセル
ムコソルバンシロップ 4mL 2× 朝夕食後 (冷所)
アローゼン 便秘時 ミヤBM 下痢時
エンシュアリキッド 食欲不振時
ベネトリン・ビソルボン・生食(ネブライザー用：冷所保存)
※院内で服薬していた薬と退院処方に違いがあり、
薬の説明も退院時指導はなかったようでご家族不安あり。
当院からの新規追加薬
プレドニン10mg 1× 朝
※食欲不振時
5/30 ムコソルバンシロップが苦くて飲めないということで、処方変更
ムコダインDS50％ 1g 2×
5/31 不安 日中にも落ち着かないとレンドルミンDを服用していたため抗
不安薬を処方 ソラナックス(0.4) 不安時 頓服
※就寝前はレンドルミンD、不安時・中途覚醒時はソラナックスと指導
6/3 錠剤がのみにくいとのことで薬をOD錠、散剤、シロップ剤に変更
オキシコンチン→フェントス1mg
ネキシウム→タケプロンOD(30)
アローゼン→ラキソベロン液
アセトアミノフェン末→カロナールシロップ
☆プレドニン、ムコダインDSは(飲めないようなら)一旦中止指示。
6/4 カロナールシロップ苦味あり、→アセトアミノフェン末に戻っている。
6/6 週末の対応のため、追加で、吐き気時ナウゼリン坐薬と疼痛時アン
ペック坐薬を処方。スーパーナースが入られるということで、症状があった
際には坐薬はナースに入れていただくこともできると説明。
服薬状況：娘さん管理。経口可だが、満足に食事はとれていない状況。病
院で一度むせてしまった経験から、薬はご自分で粉砕して飲んでいた。
むせ込みを避けるため出来る限り、溶けやすい散剤やパッチ剤に変更を。
他院からの処方：なし
併用禁忌薬等：特に問題なし
副作用歴：特になし
薬局：○○薬局。訪問服薬指導。
ケアに関わる全員がわかりやすいよう、おくすりカレンダー管理。
以上 （大須賀）
現在の服薬内容
これまでの薬歴
変更の経緯
服薬状況
併用禁忌、副作用
薬剤管理方法、注意点
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 医療用麻薬の手配
内服剤→貼付剤→持続皮下注へと変更
患者宅に24時間必ず医療者がいる体制であったため、時間の
調整は容易であった。
症例２
⇒ 薬局との密な連携と、経時的な服薬情報を関
わるすべての医療者・家族と共有できたことで穏
やかな看取りが可能となった。

10. 薬剤師同行のメリット
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患者さんの症状や生活に即した服薬指導
 処方の経緯、医師の説明内容把握
 医師看護師だけではなく、関わる他の介護者からの
情報も入手可能：地域連携システム
患者側の受け入れが寛容
 訪問服薬指導を依頼していない患者への薬剤指導
チーム医療の強化
 薬剤師が関わることで、業務の分担化が可能となる。
 色々な医師に横断的に同行⇒約束処方の標準化

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 医療的にも高度化している中、薬剤の管理や服薬指導の
必要性も増大している。
 特に在宅緩和ケアにおける薬剤管理、副作用管理は
情報の一元化と素早い対応、正確さが求められる。
 他業種の職務内容の把握、包括的な知識を持つことが必須。
 薬剤師の視点からの提案、情報共有の充実
⇒医療の質の底上げ
 一人でも多くの患者さんの希望を叶えられる医療を。
在宅緩和医療における薬剤師