急性期病院が急性期であるために地域包括ケア病棟の活かし方
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第9回医療の未来を考える会 講演「急性期病院が急性期であるために地域包括ケア病棟の活かし方」より 急性期病院にとって、７：１看護必要度を維持するために、病床再編を必要とした時にどのように行ったらよいか実例とともに。
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- 3. 自己紹介 井上雅博 愛知県瀬戸市出身。 循環器専門医、総合内科専門医、プライマリ・ケア認定医、医学博士 1993年 島根医科大学卒、公立陶生病院(瀬戸市)でローテート研修 名古屋大学第二内科関連入局、循環器内科専攻。 1998-2002年 名古屋大学大学院 博士課程(第２内科) 2002-2003年 国家公務員共済連合会名城病院 循環器内科 2003-2005年 半田市立半田病院 循環器内科医長 2005-2012年 製薬企業株入社 クリニカルセーフティ部、メディカルアフェアーズ部 部長 2012年3月 国際医療福祉大学医療福祉経営コースにてh-MBA取得 2012年12月 社会医療法人祥和会 大田記念病院 地域支援部部長（訪問診療課） 趣味：旅行、読書、犬の散歩
- 8. 2.当院でつきあたった問題と解決方法 •180床の病院の様々な制約 •亜急性期病床の廃止とその後の利用方法 •地域包括ケア病棟協会仲井会長講演 •年末の法人経営会議で・・・ •たった２ヶ月でプロジェクト完遂 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 カレンダーに注目を････
- 9. 180床の病院の様々な制約 • 毎年3200～3400台の救急車を受入れ • 医師は常勤30名で毎晩2人当直、1人待機 (院長も理事長も宿直) • 脳卒中患者数、年間1200人(国内3位) 平均在院日数10日以下を目標。実際は13日 • 難病患者が860人以上通院
- 10. 各選択のpros and cons （2014年7月時点の検討） 選択肢 メリット リスク 競合リ スク １．地域包括ケア病棟 今までと同様に亜急性期の受け 皿確保ができる 独立した看護単位で72時間の縛 りから解放される 退院に医療・介護スタッフの投入が必要 外部より紹介なしでは在宅復帰率クリア 困難 平均在院日数延長 ○ ２．地域包括ケア病床 今までと同様に亜急性期の受け 皿確保 患者層の滞留による在宅復帰率クリア困 難 一般病棟との患者の住み分け 平均在院日数延長 △ ３．回復期リハ病棟２ 回復期の立ち上げでリハスタッ フの採用パワー向上 独立した看護単位で72時間の縛 りから解放される 専属のST、PTなどの縛り、競合激化、脳 卒中連携パスの良好な関係崩壊 医療看護必要度や在宅復帰率の達成が必 須 ３６５日対応も念頭にした体制作り急務 ◎ ４．一般病床７：１ 休床扱いでスタッフ不足が緩和 される 地域医療ビジョンで病床を召し上げられ る可能性あり 病床過剰で、平均在院日数延長の危険性 あり なし 情報統合 リスクを提示
- 11. 比較①地域包括ケア病棟vs回復期リハ病棟 （2014年7月時点の検討） 地域包括ケア病棟 回復期リハ病棟２ 看護師 １３：１ １５：１ 看護補助者 ２５：１クリアで1日150点加算 ３０：１ リハ技師 専任の常勤PT、専任の常勤OT又は専任の常勤 STが１名以上配置 専属必要(PT2名、OT1名) 入院料２：専任医師１名以上、専従理学療法士 ２名以上、専従作業療法士１名以上 リハビリの届出 疾患別リハビリテーション又はがん患者リハビリ テーション 疾患別リハビリテーション 連携室関係 専任の在宅復帰支援担当者１人以上 DPC在院日数への算 入 DPC期間IIIが終わるまで自院の患者の場合、平 均在院日数への算入あり なし 最大可能入院日数 最大60日 脳血管疾患、脊髄損傷等の手術後2ヶ月以内： 150日間／高次脳機能障害を伴った重症脳血管 障害：180日間／大腿骨、骨盤、脊椎、股関節、 膝関節の骨折or手術後2ヶ月:90日間／外科手 術又は肺炎等後の廃用症候群：90日間。 適応患者が8割以上を占めること 在宅復帰率の縛り 入院料1:70%、入院料 2：なし 入院料1：7割以上、入院料2：6割以上 情報統合
- 12. 比較②地域包括ケア病棟vs回復期リハ病棟 （2014年7月時点の検討） 地域包括ケア病棟 回復期リハ病棟2 リハビリ提供 必要な患者に最低1日平均 2単位以上 リハビリを要する状態の患者に対し平均2単位 以上 【加算1】週７日間リハビリテーションを提供でき る体制(土日を含む) 他の急性期病 院からの患者受 け入との連携室 関係 必須(自院のDPC病棟からの転棟ばかりだと DPC病棟の在宅復帰率の母数から省かれる ため、在宅復帰率がDPC病棟側で下がってし まう) 必須(当院だけでは30床を満たすだけの患者さ んがいない可能性高) その他の加算 看護職員配置加算：１５０点 看護補助者配置加算：１５０点 救急・在宅等支援病床初期加算：１５０点(１４ 日まで) 【加算１】体制強化加算(１日につき200点)：専従 医師1名(外来不可・当直可能)は常勤職員の勤 務が必要 【リハビリテーション総合計画評価料】入院時訪 問指導加算 150 点（入院中１回） 重症度、医療・ 看護必要度 【入棟時】地域包括ケアは全入院期間に対す る判定 【入棟時】一般病棟用の重症度、医療・看護必 要度Ａ項目の得点が１点以上の患者の割合が １割以上 情報統合
- 13. 比較③地域包括ケア病棟vs回復期リハ病棟 （2014年7月時点の検討） 地域包括ケア病棟 回復期リハ病棟2 出来高部分 人工腎臓、摂食機能療法、在宅患者 緊急入院診療加算 在宅医療、リハビリ、人工腎臓 丸め部分 上記以外 必要スタッフ数 （30床として） 看護師：○人 看護助手：○人 リハ技師：■人 看護師：○人 看護助手：○人 リハ技師：■人 入院料 ・入院料１：2,558点（60日まで） ・入院料２：2,058点（60日まで） ・入院料１：2,025点（生活療養：2,011点） ・入院料２：1,811点（生活療養：1,796点） ・入院料３：1,657点（生活療養：1,642点） その他の加算 看護職員配置加算：１５０点 看護補助者配置加算：１５０点 救急・在宅等支援病床初期加算：１５０ 点(１４日まで) 【加算１】体制強化加算(１日につき200 点)：専従医師1名(外来不可・当直可能) は常勤職員の勤務が必要 【リハビリテーション総合計画評価料】入 院時訪問指導加算 150 点（入院中１回） 準備期間 1ヶ月試行期間 入院料１&２：6ヶ月試行期間 入院料3:1ヶ月試行期間 情報統合
- 14. 最終選択の前に配慮すべき点 • 長期療養が必要な亜急性期の利用者の存在(在宅 復帰が可能なら他院への転院は可能) • 看護スタッフの負担軽減につながる？ • リハスタッフのモチベーションや採用に影響 （回復期リハ病棟あるなしで大きな変化） • 競合の病院との関係(回復期の場合) 追加情報
- 15. 亜急性期利用患者のMDCコード 人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 症例数 #MDC6 49 010060:脳梗塞 17 010040:非外傷性頭蓋内血腫（非外傷性硬膜下血腫以外） 9 160100:頭蓋・頭蓋内損傷 6 160690:胸椎、腰椎以下骨折損傷（胸・腰髄損傷を含む。） 5 010010:脳腫瘍 4 010020:くも膜下出血、破裂脳動脈瘤 4 070343:脊柱管狭窄（脊椎症を含む。） 腰部骨盤、不安定椎 4 070350:椎間板変性、ヘルニア 4 160870:頸椎頸髄損傷 3 010130:重症筋無力症 3 070341:脊柱管狭窄（脊椎症を含む。） 頸部 3 100330:栄養障害（その他） 平均70歳、脳卒中や頭蓋内血腫など実質6割を占めている 疾患名を多い 順に提示
- 16. • 当初の対策（2014年4月～9月） ①退院調整を進める：医療看護必要度15%維持 ②平均在院日数短縮 (期間II以内の退院比率増加) 期間II以内の退院比率急上昇 2013年度66.2%→2014年度70.5%→2015年度74.1% 在院日数削減 2013年度13.8日→2014年度12.6日→2015年度11.9日 1日入院単価上昇(急性期) 2013年度：下半期 6.78万円→2014年度：下半期8.06万円 のべ入院患者数（月平均）激減 2013年度：下半期4,897人→2014年度：下半期 3,755人 【検証】７：１維持対策は経営改善効果があったか？
- 17. 7対１維持？１０対１？ （2014年7月時点の検討） 選択枝 収益力 問題点 在宅復帰率 看護必要度 現状（７：１） ＋ 亜急性期休床 2012年度 とほぼ同じ 看護必要度維持 が困難 問題なし 15％維持ぎりぎり ALL10対１ ＋ 亜急性期休床 10％収益低下 減収を補えない チェック不要に 現状（７：１） ＋ 地域包括ケア病床 収益力向上 期待有り (年0.8億円) 連携室・看護部のベッド管 理＆退院調整に変更要 １０：１病床に落ちたら、地 域包括ケア病床があると ７：１病床へ復帰不能 症例を選べ ば問題なし (精査必要) 15％維持が楽に (転院待ちを地域包 括ケア病床に) 現状（７：１） ＋ 回復期２病床 収益力アップ 期待有り (年1.5億円) ノウハウなし 他院との摩擦増 セラピスト不足 問題なし 15％維持が楽に (リハ目的を回復期 病床に) 2015年4月～ ICU減床最大の問題 億単位の減収 選択問題
- 18. 地域包括ケア病棟協会、仲井会長講演 2014/11/18 ■再生▲ 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 開始 講演「最大最強の地域包括ケア病棟」 過去最高の 参加者！ 理事長 「こりゃ、やらんといかんな‥」
- 19. 地域包括ケア病棟プロジェクト開始 2014/12/27 思い出すのも 苦い話・・・ ■再生▲ ゴール：2ヶ月で開始せよ！ 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 ■ 開始
- 20. 12/27地域包括ケア病床会議スタート • 12月27日（土）10:00～11:00 参加者：井上、看護部長、副看護部長、病棟師長、地域連携室長、リハビリ部長、医事課スタッフ１名、経営企画室 • 【概要】地域包括ケア病床・病棟の開設に向けてスケジュールを確認、検討課題の共有、今後のActionについて決定した。 対象患者については当院でクリニカルパスで運用している脳卒中患者で軽症の方を主に対象とする（退院予測が立ちやす い）、他院からの紹介患者を受けることはとりあえず念頭におかないで行く。 【議事】 １．短期集中プロジェクト「地域包括ケア病床プロジェクトチーム」の結成 ２．院内向けの教育（地域包括ケア病床ってなに？＜亜急性期との違い＞と実践） ３．院外への研修 • A.運用規定の設定 B.実務者決定（責任者） C.退院調整部門や病棟との業務フロー見直し D.医局、看護局、院内での説明会実施 【次回】日時：1月9日（金）17:00～ 場所：会議室 各部門への課題：地域包括ケア要件を自部門が満たせるかをチェック ＜各担当＞ 看護部門：病棟退院調整担当者の決定、病棟での情報交換・会議体運営方法を考える 経営企画室：脳卒中クリニカルパスの患者から地域包括ケア病床の対象患者について抽出（25床で十分か） リハ部門：専従PT・OTの候補者の選出、脳卒中軽症患者の必要なリハ単位数を検討 医事課：地域包括ケア病床と病棟の違いについて調査する 連携室：転院or地域包括ケア病床についてハンドリング方法を看護部と検討する 井上：特定疾患（難病）患者の1日あたりの収益について検討 次回は開催前日までに当日資料を看護部長に提出しておくこと ゴールをシェア ゴール 次の法人経営会議(1月22日)までに「病棟決定、人員配置決定、人事異動発令」の準備
- 21. • リーダーの決定：看護部長 • スタッフ：病棟師長1名、医事課1名、リハ技師1名、連携室1名、在宅 医1名、経営企画部1名 • この時点では、誰も「地域包括ケア病床」について誰も知らない状況。 • 資料は「地域包括ケア病棟協会」の講演資料のみ プロジェクトチーム結成 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 ■ 開始 会議開催：毎週金曜日、問題点を検出、宿題を解決
- 22. • 看護部長：進捗確認、会議開催、上層部へ報告 • 医事課、法人企画部：DPCデータから患者抽出、シミュレー ション • 連携室、リハビリスタッフ、看護部長：手順書作成 • 在宅医：医療側からの助言アドバイス、情報収集(他院) ＜プロジェクトチームの業務分担＞
- 24. やったこと・・・ • 適応疾患の絞込み(girasol大活躍) • 最適な病床数の確認→病棟決定 • スタッフ決定（看護部長、リハ担当者、連携室） • 転棟基準と業務フロー確立 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 開始
- 26. 【糖尿病患者と点数】 細目 ICD-10 DPC点数 (平均) 平均在 院日数 条件 糖尿病 ＩＩ型糖尿病 100070 31,054 15.8日 教育入院、3週間以上なら 黒字、点滴が多いと赤字Ｉ型糖尿病 100060 30,533 14.6日 低血糖症 100050 36,800 5日 赤字 ケトアシドーシス 100040 44,670 17.7日 赤字 細目 期間I 期間II 期間III 期間終了日(I/II/III) ＩＩ型糖尿病 2492 1842 1565 7/15/28 Ｉ型糖尿病 2477 1831 1566 7/14/28 低血糖症 2874 2252 1914 2/5/12 ケトアシドーシス 2606 1969 1674 6/13/29 情報統合
- 27. 導入開始に向けて • 法人経営会議(1月末) 適切な病床数は最終的に25床で上申（最終的には35床） • 手順書の準備 • 全体会での説明 • 各部門での説明会：医局、病棟、外来など １月末～ • ２月～試行期間開始 インフルエンザ 院内流行で中止
- 28. プロジェクト→試行期間へ 2015/2/1 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 開始 • スタッフ用の説明スライド完成 • 各部門（医局、病棟、看護部）にて説明会 • 試行期間に突入前より、転換病棟にて患者選択＆ 転棟・転院準備（受入基準に見合った人を残す） この時期にやったこと
- 30. 病床・スタッフについて • 病棟：５Ｆ病棟 ３５床 • 看護師長 • 担当看護師 • 看護体制：７：１ 試行期間開始 本格的に運用開始 2015年2月 2015年3月 ■スケジュール 試行期間の検証・評価 • 病棟：５Ｆ病棟 ３５床 • 看護師長 • 担当看護師 • 看護体制：13：１ 試行期間の時 本格運用の時 説明会
- 31. • 以前の亜急性期病床の患者さん(術後経過観察) • 在宅患者の看取りの患者さん • レスパイト入院(一部の難病患者さん) • 在宅復帰可能な軽症の脳卒中患者さん （3ヶ月以上の回復期リハが必要な患者は入れない） • 短期間(60日以内)の入院が見込まれる軽度の経過観察の 患者さん(てんかん、頭部外傷)など 地域包括ケア病棟に適応の病名・患者さん (当院版)
- 32. • 回復期リハビリテーション病院にてリハビリ3ヶ月以上必要 な患者さん(1日5単位以上) • 術後感染症などが遷延しているため、点滴抗生剤が1日3本以 上必要の患者さん • 在宅ではなく、転院希望の患者さん • 遷延性意識障害、高次機能障害の患者さんなど ※適応外の患者さんについて(当院にて)
- 34. 当院の疾病別患者数Top10の病名＆ 全国平均在院日数比較 症例数 年齢 #MDC2 #MDC6 #DPC #DPC 病名 日数 実日数 地域包括 ケア病棟滞 在日数 患者数 25件 69.8歳 1 60 x099030x 010060x099030x 脳梗塞 JCS10未満 手術なし ラジカット 15.3日 29.9日 14.6 25人 12件 73.6歳 1 60 x099000x 010060x099000x :脳梗塞 JCS10未満 手術なし 処 12.4日 25日 12.6 12人 10件 67.3歳 1 40 x099x00x 010040x099x00x 非外傷性頭蓋内血腫(非外傷性硬 13.2日 30.6日 17.4 10人 10件 64.3歳 7 341 xx97xxxx 070341xx97xxxx 脊柱管狭窄(脊椎症を含む) 頸部 手術 5.9日 14.3日 8.4 9人 7件 44.3歳 7 350 xx97xxxx 070350xx97xxxx 椎間板変性、ヘルニア その他の手術 7.3日 15.7日 8.4 7人 6件 74.7歳 1 160 xxxxlos0 010160xxxxlos0 脳梗塞？ 0日 25.3日 25.3 6人 6件 74.2歳 16 100 xx97x00x 160100xx97x00x :頭蓋・頭蓋内損傷 その他の手 6日 15.7日 9.7 6人 4件 53.3歳 1 230 xx99x00x 010230xx99x00x てんかん 手術なし 処置2なし 6日 14.3日 8.3 4人 4件 37.8歳 7 350 xx01xxxx 070350xx01xxxx 椎間板変性、ヘルニア 内視鏡下 3.8日 9.8日 6.0 4人 3件 50歳 1 30 xx9900xx 010030xx9900xx 未破裂脳動脈瘤 手術なし 処置1 11.7日 21.7日 10.0 3人 3件 78歳 3 400 xx99xxxx 030400xx99xxxx 前庭機能障害 手術なし 3.3日 9日 5.7 3人 3件 71歳 10 70 xxxxlos0 100070xxxxlos0 0日 13日 13.0 3人 3件 57.3歳 16 100 xx99x00x 160100xx99x00x 頭蓋・頭蓋内損傷 手術なし 処置なし 副傷病 なし 5日 11日 6.0 3人 全国平均：当院12.4日、全国23.２日 （当院の地域包括ケア病棟の在院日数は全国の半分：退院を急ぎすぎ）
- 35. 2015年度の経営結果は？
- 37. 1. 急性期→在宅復帰支援 2. 急性期からの転院待機に(復帰率は犠牲に なりますが、７：１看護必要度維持に◎) 3. 在宅患者さんの ①リハビリ・抜歯目的 ②服薬調整目的 ③レスパイト目的 地域包括ケア病床の活用方法
- 39. 病床再編にあたってデータの活用方法 • 自院の過去＆現在のデータ集めから • ベンチマークはあくまで参考値 • 自院の得意な診療科は？
- 45. • ＤＰＣ解析ソフト： gｉｒａｓｏｌ、ＥＶＥなどを利用 • 医療・看護必要度：急性期25%以上を確保 • 在宅復帰率：急性期病床に影響が出ないように･･･ • 回復期：他院の回復期への紹介患者さんはそのまま （理由：回復期病棟で1日５単位以上のリハビリが必要 なため） データ解析で注意した項目
- 46. 問題点 期間III以降症例 (1日単価が3万円以下) 143人/7ヶ月 期間III以降で転院症例も 含まれている 退院2日前が30,000円以下 419人/7ヶ月 転院症例も含む 出来高を含めた3万円以下症例 77人/7ヶ月 出来高症例の病名情報 が必須（検討します） • 最初は・・・DPCで日当点3000点以下をチェック ＤＰＣデータ解析から現場にあう患者振り分け 最終的には･･･症例が多い疾患（当院の得意分野）でリストアップ
- 50. 今、法人としてやっていること • 病床再編ではなく病院再編 • 外来棟新築、電子カルテ変更、回復期プロジェクト • 業務＆オペレーション見直し • 夜勤ができないパート看護師の配置の見直し →訪問看護ステーション拡充(新しい収益を確保) • 地域包括ケア病棟の退院患者アンケート実施 • 難病患者のレスパイト入院での活用 • 備後病院マネジメント実務者講習会 1. 将来のデータ解析担当者の育成 2. 地域のDPC病院の事務職員同士の交流の場 3. 医療事務・クラークの育成
- 52. 89 26 0 10 0 20 40 60 80 100 ①本人 ②ご家族 ③その他 回答なし 回答者 回答者の内訳・退院後の状況 107 3 3 12 0 20 40 60 80 100 120 ①自宅 ②入院 ③施設 回答なし 暮らしぶり ＜退院後の状況＞＜回答者＞ 在宅復帰率 94.7%
- 53. 地域包括ケア病棟に入院してよかった点 (複数回答) 64 32 19 63 46 0 0 10 20 30 40 50 60 70 ①症状の改善 ②知識の習得 ③負担軽減 ④リハビリ ⑤安心感 ⑥その他 良かった点
- 54. 各職種への対応の満足度（％） <有効回答数は異なる> 0% 20% 40% 60% 80% 100% 医師 歯科医師 看護師 薬剤師 リハ技師 介護士 歯科衛生士 管理栄養士 良かった ふつう よくない 1位 2位
- 55. 地域包括ケア病棟スタッフの対応 91 27 1 1 5 0 20 40 60 80 100 ①よかった ②ふつう ③よくなかった ④関わりなし 回答なし 医師 14 5 0 39 67 0 20 40 60 80 100 ①よかった ②ふつう ③よくなかった ④関わりなし 回答なし 歯科医師<医師> <歯科医師>
- 56. 96 21 0 0 8 0 20 40 60 80 100 ①よかった ②ふつう ③よくなかった ④関わりなし 回答なし 看護師 退院後にむけた 指導 ①あった 58% 退院後にむけ た指導 ②な かった 28% 退院後にむけた 指導 回答なし 14% 退院後に向けた指導について 地域包括ケア病棟スタッフの対応 <看護師> 問題点の抽出 現場へのフィードバック
- 60. 最後に・・・ • データはあくまで参考値、実際に現場に足を運ぶ必要性 があります • 情報を統合して、多職種のチームで病床再編を行う必要 性がある • 病院経営のためではなく、地域の医療ニーズにあった病 床再編が重要です